Dalle psicosi precoci ai Disturbi Generalizzati dello sviluppo

I Disturbi generalizzati dello

sviluppo

Dal concetto di psicosi precoce

infantile a quello di disturbo

generalizzato dello sviluppo

Perché tanto interesse scientifico per i

disturbi generalizzati dello sviluppo?

Il grande interesse suscitato nella ricerca da questi gravi e precoci disturbi

n dello sviluppo psichico trae verosimilmente origine da molteplici e

complessi motivi.

Uno di questi motivi pare senz'altro riconducibile ai dolorosi sentimenti di

n esclusione che questi bambini inducono nell’ambiente circostante con il

loro tenace isolamento e l’impossibilità a comunicare e a porsi in

relazione con l'altro.

Lo studio di queste patologie permette di entrare in contatto con l’area

n dell’esperienza primaria che vede il mentale emanciparsi dal fisico e

l'emozionale dal sensibile per dare il via a tutte quelle vicende che

configurano l'organizzazione e l'articolazione della vita mentale di ognuno.

Inoltre consente di verificare se, e fino a che punto, l’evoluzione

n patologica sia in relazione con la fisiologica organizzazione della vita

mentale, dal momento che il soggetto è toccato a livello dell’emergenza

delle funzioni percettive e cognitive, dell'elaborazione della vita

fantasmatica, dell'appropriazione dei supporti della simbolizzazione.

DSM-IV Disturbi generalizzati dello sviluppo

à

Disturbo autistico;

n Sindrome di Rett;

n Disturbi disintegrativi dell’infanzia;

n Sindrome di Asperger;

n Disturbi pervasivi dello sviluppo non altrimenti specificati.

n

ICD-10 Sindromi da alterazione globale dello

à sviluppo psicologico

Autismo infantile;

n Autismo atipico;

n Sindrome di Rett;

n Sindrome disintegrativa dell'infanzia di altro tipo;

n Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti

n stereotipati;

Sindrome di Asperger.

n Definizione storica

Le psicosi precoci venivano inizialmente definite come affezioni

che comparivano dei primi due anni di vita, caratterizzate da un

arresto o da una distorsione grave dei processi di strutturazione

della personalità, con tendenza all'isolamento dalla realtà, tanto

da non potere utilizzare alcuna esperienza ai fini della

conoscenza e dell’apprendimento.

Esse comportavano una difficoltà alla attuazione dei processi di

simbolizzazione, con conseguente assenza o grave patologia del

linguaggio.

Oggi non si parla più di psicosi precoci infantili per differenziare

questi quadri dai quelli di patologie psicotiche dell’adulto e per

evidenziare come in questi disturbi sia centrale l’alterazione

globale dello sviluppo psichico piuttosto che una regressione o

distorsione dello sviluppo della personalità.

La prima classificazione di tali

disturbi psichici (Misès, 1969)

Psicosi precoci (a comparsa nei primi due anni di

1. vita);

Psicosi disintegrative (nelle quali, dopo un primo

2. apparente normale sviluppo, compare una

disintegrazione grave del linguaggio e delle altre

funzioni già acquisite).

Gli studi della Scuola Psicoanalitica

Francese (Diatkine, Stein 1988; Lébovici 1962; Misès 1967)

Questi autori: Diatkine, Stein, Lébovici, Misès

n sono stati i primi che hanno tentato di dare un

inquadramento hai DGS.

Essi consideravano la psicosi precoce come «una

n organizzazione o distorsione psicotica della

personalità».

La novità del concetto stava nel cogliere il

n parallelismo esistente tra l'evoluzione psichica e

la distorsione psicotica che si realizzava,

attraverso la distorsione delle prime relazioni

oggettuali, con un grave disturbo nel rapporto

con la realtà, pur in presenza di funzioni

cognitive e percettive ritenute primariamente

René Diatkine

Secondo Diatkine la sindrome autistica consisteva in

n un’attività psichica particolarmente resistente ai

tentativi di mobilizzazione provenienti dall'ambiente.

L’organizzazione autistica veniva considerata come un

n funzionamento a corto-circuito, che consentiva di

evitare la costituzione dell'oggetto e le contraddizioni

che ciò implica.

Nella stessa direzione, ma con caratteristiche peculiari,

n si collocano i lavori della scuola psicoanalitica

americana (Mahler, Bettelheim) e di quella inglese

di derivazione kleiniana (Tustin, Meltzer, Alvarez).

Scuola psicoanalitica americana:

Mahler

Lo  schema  evolutivo  idealizzato  da  Margaret  Mahler  consta  di  3  fasi:

1. Fase  autistica  à  primi  mesi  di  vita,  il  bambino  appare  chiuse  in  sé  stesso  ed  è  

interessato  alla  propria  sopravvivenza;  

2. Fase  di  simbiosi  à  inizia  quando  il  bambino  risponde  al  sorriso  ed  è  in  grado  di  

seguire  con  lo  sguardo  volto  alla  madre.  vede  la  diade  bambino  –  madre  come  

un’unità  duale  e  non  come  persone  distinte;

3. Fase  di  separazione  –  individuazione  à  questa  fase  è  ulteriormente  suddivisa  in  

altre  4  soEofasi  di:

1. Differenziazione:  il  bambino  è  consapevole  che  la  madre  è  una  persona  

distinta.  Il  bambino  può  aver  bisogno  di  un  oggeEo  di  transizione  

(es.copertina)  che  lo  aiuti  a  superare  il  faEo  che  la  madre  non  è  sempre  a  sua  

disposizione;  

2. Sperimentazione:  avendo  acquisito  nuove  abilità  motorie.  Esplora  il  mondo  

per  proprio  conto,  anche  se  ha  bisogno  di  tornare  dalla  mamma  per  ricoricarsi;  

3. Riavvicinamento:  acuta  consapevolezza  della  propria  separazione  dalla  madre.  

Ciò  porta  a  una  maggiore  vulnerabilità  in  relazione  alle  separazioni  della  

madre.  Durante  il  gioco  controllo  gli  spostamenti  della  madre;        

4. Separazione  –  individuazione:  consolidamento  del  senso  di  individualità  e  dal  

sorgere  della  costanza  oggeEuale.  Corrisponde  all’integrazione  delle  immagini  

scisse  della  madre  in  un  oggeEo  interno  integrato,  presenza  interna  

emotivamente  confortante  che  sostiene  l’io  durante  l’assenza  della  madre.

Psicopatogenesi secondo Mahler

Ma per la Mahler il momento psicopatogenetico delle psicosi

n era costituito dalla difettosa o deficitaria utilizzazione

intrapsichica dell'oggetto simbiotico, che ha come

conseguenza la impossibilità alla introiezione e

rappresentazione, da parte del bambino, dell'oggetto stesso.

Secondo questo modello etiopatogenetico si definivano

n pertanto due quadri di psicosi precoce:

Autistico;

n Simbiotico.

n

Psicosi autistica secondo Mahler

La fase autistica è caratterizzata da una fissazione o

n regressione alla fase autistica dello sviluppo, con

confusione tra il sé del bambino e il non-sé, tra ciò

che è animato od inanimato; il fragile Io infantile

conservava l'originaria barriera difensiva allucinatoria

contro tutto ciò che non è Sé e non si ha la

percezione dell’oggetto.

Psicosi simbiotica secondo Mahler

La fase simbiotica è caratterizzata per un Io immaturo, progredito

n sino alla fase simbiotica o a volte anche sino alla fase successiva

di separazione-individuazione, con fissazione o regressione allo

stadio dell'oggetto parziale che soddisfa i bisogni, in una

situazione di estrema precarietà di fronte ad ogni minima

frustrazione ed esperienza di separazione.

In tale situazione permane la fusione allucinatoria tra il bambino e

n la madre, oggetto di intensa idealizzazione e odio; ogni occasione

di separazione o distacco, induce l'emergere di angoscia panica di

annientamento e di fine del mondo.

La concezione della Mahler appare oggi superata alla luce degli

n studi della Infant Research (è un gruppo di ricercatori che hanno

ad esempio filmato tutte le interazioni madre-bambino e le hanno

riviste rallentando molto i video: tra il bambino e la madre

passano molte informazioni che non erano neanche pensabili. Il

bambino è più competente di ciò che si pensa) che mettono in

evidenza le competenze intersoggettive e relazionali innate del

neonato che sono inoltre attive fin dai primi momenti di vita.

Non esiste in sostanza nessuna “fase di autismo fisiologico”. È una

n fase da cui ogni individuo deve passare, è fisiologico.

Bettelheim

La fortezza vuota

Un altro apporto storico è stato quello di Bettelheim, il quale

n fece un raffronto tra la situazione autistica e quella vissuta dai

prigionieri nei «lager nazisti»: di fronte ad una situazione di

pericolo esterno, alcuni individui reagivano con l'abbandono

alla passività, sentita come estremo baluardo di fronte a un

pericolo mortale. Analogamente il bambino autistico di fronte

a una situazione «estrema» reale o fantasmatizzata, potrebbe

reagire con la negazione del mondo esterno e l'abbandono di

ogni attività diretta a un fine.

Egli fa risalire la causa, di questo disturbo, alla concezione

n della madre frigorifero e il rapporto con essa.

Bettelheim

Bettelheim proponeva quindi di considerare l'autismo

n come uno stato mentale che si sviluppava come

reazione al sentimento di vivere in una situazione

«estrema e interamente priva di speranza»

Il ritiro autistico rappresentava allora una difesa, in

n qualche modo adeguata all'entità del vissuto

angoscioso primario, reale e fantasmatizzato.

Scuola psicanalitica inglese:Tustin

L’autrice partiva dal concetto di autismo «normale» della Mahler, condizione

n che si riteneva un tempo erroneamente fisiologica nelle prime settimane di

vita del neonato, per giungere all'autismo «patologico», rappresentato da

una barriera che il bambino erigeva di fronte alla realtà per difendersi dal

mondo esterno.

La classificazione della Tustin era:

n Autismo primario anormale in cui, la componente organica è prevalente

n ed il ritiro autistico è condizionato dal tipo e dalla gravità del danno

organico. È la prima che parla di una forma di autismo con una base

organica

Autismo secondario incapsulato, caratterizzato dal «bambino conchiglia»

n che si ritira in se stesso con esclusione del mondo esterno e dai rapporti

con le persone.

Autismo secondano regressivo, denominato successivamente

n confusionale, in cui il bambino ha meglio tollerato una iniziale

consapevolezza della separatezza dalla madre, ma la sua reazione alla

catastrofe psicologica fa si che egli si protegga dal mondo esterno

attraverso meccanismi confusionali tra sé e l’altro.

Meltzer "Esplorazioni sull’autismo”

Meltzer intuì che i bambini autistici erano molto intelligenti e dotati di una

"La loro accessibilità ai dati sensoriali che

estrema sensibilità percettiva:

provengono sia dal corpo che dal mondo esterno dà l'impressione di un

apparato esposto, nudo all'aria. Di conseguenza la loro capacità di

distinguere i particolari dell'ambiente e le relative alterazioni è veramente

impressionante" (Meltzer e coll., 1975).

Ciò è in linea con gli studi più recenti sull’autismo che evidenziano un

n deficit delle capacità di costruire nessi intersoggettivi e collegamenti

intermodali nella percezione della realtà da parte dei bambini

autistici(sintesi difficoltà nei collegamenti).

Infatti Meltzer descrisse lo "stato autistico" come una condizione

n indotta da un rapido attuato tramite un

“smontaggio” “espediente

passivo": quello di lasciare che i vari sensi venissero attratti

dall'oggetto che sembrava più stimolante in quel momento. (sintesi:

Secondo Meltzer per diagnosticare tale patologia sono necessari anche

alcuni elementi di realtà come un’esperienza di perdita, il mutamento

di cosa)

Anne Alvarez: compagno vivo”

“Il

"La cosa sorprendente dei bambini autistici è che essi hanno

n uno scarso senso di sé e della propria esistenza, oltre che

degli altri (Alvarez, 1993)”.

di così terribilmente inumano in un bambino

“Qualcosa

n sembra dover avere necessariamente una specifica eziologia

altrettanto terribile e forte”.

Pierre Ferrari

Si è soffermato particolarmente sulle interazioni precoci che si

n realizzano all'interno della diade madre-bambino.

In uno studio epidemiologico del 1991 Ferrari e coll. tentano di

n individuare l'esistenza di un'eventuale depressione materna (è un

fattore di rischio) durante la gravidanza o durante il primo anno

di vita di bambini affetti da psicosi precoce infantile.

Lo studio di Ferrari dimostra che la frequenza delle depressioni

n durante la gravidanza e il primo anno del post-partum è tre volte

maggiore nelle madri di bambini affetti da autismo o da una

psicosi precoce, rispetto alle madri di bambini controllo (1993).

L'Autore conclude sostenendo che la sua ricerca non mira a

n definire la depressione materna come causa d'insorgenza delle

psicosi infantili, ma sottolinea che essa costituisce, allo stesso

modo di altri fattori biologici o psichici, un fattore di rischio o, per

lo meno, un fattore aggravante, di cui bisogna tener conto.

La conoscenza di questo fattore di rischio potrebbe consentire

n la messa in atto di azioni preventive a favore di donne gravide

e di puerpere, cioè periodo di tempo necessario all’apparato

genitale femminile per riprendere la sua normale funzione

dopo il parto. (Ferrari, 1991).

Sul versante organico negli anni '70

Rutter ipotizzò un grave deficit cognitivo di base con "afasia di

n sviluppo", di tipo sensoriale.

Hutt e Hutt ipotizzarono un'alterata omeostasi tra inibizione ed

n eccitazione a livello della sostanza reticolare, con il risultato di

una cronica super-attivazione (iper-arousal).

Ornitz e Ritvo proposero un danno funzionale con impossibilità

n a filtrare e selezionare le informazioni percettive utili.

Negli anni '80 il riscontro sempre più frequente di sintomi

n autistici legati a encefalopatie infantili e numerosi dati

provenienti da studi genetici, immunologici, neurobiochimici,

neurofisiologici e neuropatologici hanno portato a modificare

progressivamente il concetto di autismo come patologia

unitaria.

Oggi infatti l'Autismo (come gli altri DGS) tende ad essere

n considerato come una sindrome comportamentale peculiare a

genesi multifattoriale(biologici e ambientali) e poliedrica, dove

alterazioni anatomo-funzionali del SNC ed elementi relazionali

si possono intrecciare, dando origine a diverse tipi di disturbo

autistico.

I differenti quadri clinici

Il Disturbo Autistico

Alcuni dati generali su

prevalenza ed evoluzione

Prevalenza del disturbo autistico nella

n popolazione generale: 1,3/mille; di tutti gli

PDDs: 3-5/mille (Fombonne 2006; stime “di

lavoro”)

I bambini autistici, a condizione autistica

n stabilizzata, diventano adulti autistici in più del

90% dei casi

L’autismo always a lifelong disabling

è “almost

n condition” (F. Volkmar 2006)

Un po’ di storia: Kanner 1943 – Asperger 1944

La descrizione classica: l’isolamento autistico

La prima definizione di autismo la si deve a Kanner nel 1943 il

descrisse i sintomi del disturbo autistico del contatto

affettivo in cui l’individuo lamenta:

Forte isolamento

n Disturbo severo nel linguaggio e comunicazione

n Tendenza alla ripetitività

n Intolleranza al cambiamento improvviso nell’ambiente o

n nell’abitudini.

Quindi vi è fin dall’inizio un isolamento estremo ed una buona

relazione con gli oggetti ma non con le persone.

La seconda definizione la si deve ad Asperger nel 1944, il

quale descrisse una casistica con caratteristiche molto simili

all’autismo anche se con alcune differenze per quanto riguarda

il funzionamento cognitivo generale che risulta essere più

elevato e per il linguaggio formalmente integro.

L’intuizione di Kanner

Sia Kanner che Asperger, da grandi clinici, intuirono che

n l’isolamento autistico, questa particolarissima evanescenza del

sentimento di essere collegato all’altro, è qualcosa di solo

apparentemente simile ad un rifiuto del contatto umano: è un

non riuscire ad essere sulla stessa lunghezza d’onda degli altri.

Una sorta di difficoltà di “sintonizzazione”.

n La descrizione classica: il desiderio di ripetitività

“Tutto il comportamento del bambino è monotonamente

n ripetitivo quanto le sue espressioni verbali&hellip