Classificazione TNM del cancro mammario

DEL CANCRO MAMMARIO

La classificazione attualmente in uso è quella della quinta edizione pN1 = 1-3 linfonodi positivi uscita nel 1997 completata dall'"Atlante" stampato come quarta edizione nello stesso anno, mentre pN2 = 4-9 linfonodi positivi o più e pN3 = 10 o più linfonodi positivi. Un'altra classificazione alternativa delle micrometastasi linfonodali, suggerita dal WG, consiste nel codificare questi linfonodi come pN1U dove il simbolo U sta ad indicare la tecnica inusuale (unusual) impiegata per l'esame. Ancora una riflessione sull'eventuale utilizzazione dei marker tumorali e sierici per la stadiazione: i dati attuali.

mente utilizzabili sono insufficienti ed anche se sono inAspetto innovativo rispetto alla precedente edizione è corso complesse indagini a livello di "neural network"quello dell'introduzione del concetto di "microinvasione" presumibilmente non saranno presi in considerazione,indicato come T1 mic sia come focolaio singolo che co- mentre invece vi dovrebbe essere una utilizzazione delme focolai multipli (tutti però inferiori a 0.1 cm). linfonodo sentinella. In attesa di questo "futuribile" vaLa classificazione in uso rimarrà invariata fino al 2002, raccomandato l'uso del TNM della 5ª edizione.quando uscirà la 6ª edizione.È ipotizzabile che vi saranno delle modificazioni che po- Note introduttivetranno essere basate sulla valutazione del linfonodo senti-nella, delle micrometastasi linfonodali e delle ITC (isola- Ciascuna sede viene descritta secondo i seguenti titoli:

flusso ematico e/o linfatico. – norme per la classificazione con le procedure per sta-Si potrà avere una stratificazione pN0 se il linfonodos bilire le categorie T, N e M. Possono essere usati deisentinella è negativo o pN0 se la negatività linfonodaled metodi aggiuntivi se aumentano l’accuratezza dellaverrà evidenziata con la dissezione ascellare; in entrambi valutazione prima del trattamento;i casi, lo stato linfonodale verrà valutato con ematossili- – sottosedi anatomiche,na-eosina. – definizione dei linfonodi regionali;Per quantro riguarda le micrometastasi, esse non devono – classificazione clinica TNM;essere confuse con le ITC anche se entrambe possono es- – classificazione patologica pTNM;sere evidenziate con metodi morfologici (immunoistochi- – grading istopatologico G;mici) e non (citometria a flusso, ad es.). – classificazione R;I linfonodi istologicamente negativi senza che siano state

– raggruppamento in stadi;

cercate le ITC verrano indicati come pN0, cui si aggiun- – sommario.geranno tra parentesi i simboli (i-) o (i+) in caso di assen- La classificazione è usata solo per i carcinomi. Vi deveza o di presenza di ITC se ricercate con metodi morfolo- essere la conferma istologica del tumore. La sottosedegici, o i simboli (mol-) o (mol+) se ricercate con metodi anatomica di origine deve essere segnalata, ma non ènon morfologici ma molecolari. considerata nella classificazione.

È da pensare che nella prossima edizione del manuale e Nel caso di tumori multipli simultanei in una mammella,del supplemento i linfonodi con ITC verrano classificati viene classificato quello con il T più elevato. Tumoricome sottogruppi di pN1. multipli bilaterali simultanei vanno classificati indipen-Il Breast Carcinoma Working Group raccomanda di ag- dentemente per permettere la divisione dei casi secondogiungere il grading nel sistema di stadiazione e

Sono pro- l'istotipo. Spet- tate le seguenti variazioni correlate alla differenzia- Le procedure per stabilire la definizione delle categorie T, zione cellulare: N e M sono le seguenti:

Stadio I = T1 N0 grado 1-2c – Categorie T: esame clinico e diagnostica per immagi- stadio IIA = T1 N0 grado 3c

Stadio IIA = T2 N0 grado 1-2 – Categorie N: esame clinico e diagnostica per immagini; stadio II B = T2 N0 grado 3 – Categorie M: esame clinico e diagnostica per immagi- Altra possibile modifica riguarderà la codificazione delle ni. categorie N che potranno essere così identificate:

I tumori della mammella 151 Sedi anatomiche TAB. 22 - Tumore primitivo, TTX Tumore primitivo non definibile

1. Capezzolo (C50.0) T0 Tumore primitivo non evidenziabile

2. Parte centrale (C50.1) Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraduttale, o carcinoma lo- 3. Quadrante supero-interno (C50.2)

1. infero-interno (C50.3) sia evidenziabile il tumore
2. Quadrante supero-esterno (C50.4) Nota: la malattia di Paget associata a tumore viene classificata secondo la dimensione del tumore
3. Quadrante infero-esterno (C50.5)
4. Prolungamento ascellare (C50.6)

T1 Tumore dalla dimensione massima fino a 2 cm

T1mic Microinvasione della dimensione massima di 0.1 cm*

Linfonodi regionali:

• T1a Tumore dalla dimensione compresa fra 0.1 e 0.5 cm
• Tlb Tumore dalla dimensione compresa fra 0.5 e 1 cm
• Tlc Tumore dalla dimensione compresa fra 1 e 2 cm

I linfonodi regionali sono:

1. ascellari (omolaterali): linfonodi interpettorali (di Rotter) e linfonodi lungo la vena ascellare e le sue tributarie, che possono essere divisi nei seguenti livelli:
2. T2 Tumore superiore a 2 cm ma non più di 5 cm nella dimensione massima
3. T3 Tumore superiore a 5 cm nella dimensione massima
4. T4 Tumore di qualsiasi dimensione con estensione diretta alla parete toracica

alla cuteal margine laterale del muscolo piccolo pettorale; Nota: la parete toracica include le coste, i muscoli intercostali ed il mu-b) II livello (ascella media): linfonodi situati tra i mar- scolo dentato anteriore, ma non i muscoli pettoraligini mediale e laterale del muscolo piccolo pettorale elinfonodi interpettorali (di Rotter); T4a Estensione alla parete toracicac) III livello (apice dell’ascella): linfonodi mediali ri- T4b Edema (inclusa la pelle a buccia d’arancia), od ulcera-spetto al margine mediale del muscolo piccolo petto- zione della cute della mammella o noduli satelliti della cu-rale compresi quelli indicati come sottoclavicolari, in- te situati nella medesima mammellafraclavicolari o apicali; T4c Presenza contemporanea delle caratteristiche di 4a e4bNota: i linfonodi intramammari sono considerati linfonodi ascellari. T4d Carcinoma infiammatorio**2. mammari interni (omolaterali): linfonodi situati negli * Microinvasione è l’estensione di

cellule neoplastiche oltre la mem-spazi intercostali lungo il bordo dello sterno sulla fa- brana basale nei tessuti adiacenti senza focolai maggiori di 0.1 cm nel-scia endotoracica. la dimensione massima. Quando vi sono multipli focolai microinvasi-Ogni altra metastasi linfonodale è codificata come meta- vi, la classificazione è basata sulle dimensioni di quello maggiore (nonstasi a distanza (Ml), inclusi i linfonodi sopraclavicolari, viene usata la somma dei diversi focolai). La presenza di focolai multi-cervicali, o mammari interni controlaterali. pli deve essere annotata, come accade per i carcinomi multipli di mag-giori dimensioni; il carcinoma infiammatorio della mammella è ca-ratterizzato da un diffuso indurimento infiammatorio della cute conbordo erisipelatoide, di solito senza una massa sottostante palpabile. SeClassificazione clinica TNM (V edizione 1997) la biopsia della cute è negativa e non vi è un cancro primitivo localiz-zato misurabile,

quando la diagnosi clinica è di carcinoma infiammato-La classificazione è riportata per i tumori primitivi nella rio (T4d), nello staging patologico la categoria T va indicata cometabella 22, per i linfonodi regionali nella tabella 23 e per pTX. Avvallamento della cute, retrazione del capezzolo o altre modifi-le metastasi a distanza nella tabella 24. cazioni cutanee, fatta eccezione per quelle di T4b e T4d, possono es-servi nei T1, T2 o T3 senza modificarne la classificazione.

Classificazione patologica pTNM del carcinoma primitivo senza che vi sia tumore ma-pT - Tumore primitivo croscopico sui margini di resezione. La classificazionepT è possibile se vi è solo tumore microscopico su unPer la classificazione patologica è necessario l’esame I tumori della mammella152 TAB. 25 - Linfonodi regionali, pNTAB. 23 - Linfonodi regionali, N pNX I linfonodi regionali non possono essere definiti (non so-NX Linfonodi regionali non valutabili (ad esempio se

N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi
N1 Metastasi in linfonodi ascellari omolaterali mobili
pN0 Non metastasi nei linfonodi regionali
N2 Metastasi in linfonodi ascellari omolaterali fissi tra di loro
pN1 Metastasi in linfonodi ascellari omolateralio ad altre strutture
pNla Solo micrometastasi (non superiori a 0.2 cm)
N3 Metastasi nei linfonodi mammari interni omolaterali
pNlb Metastasi in linfonodi (qualcuna superiore a 0.2cm)
pNlbi Metastasi in 1-3 linfonodi delle dimen-TAB. 24 - Metastasi a distanza, M sioni massime comprese fra 0.2 e 2.0 cm
pNlbii Metastasi in 4 o più linfonodi delle di-MX Metastasi a distanza non accertabili mensioni massime comprese fra 0.2 e
M0 Metastasi a distanza assenti 2.0 cm
Ml Metastasi a distanza presenti
pNlbiii Estensione oltre la capsula di una meta-stasi linfonodale inferiore a 2.0 cm nella
Le categorie Ml e pMl possono essere così

• ulteriormente definito
• dimensione massima
• Metastasi in un linfonodo della dimensione massima compresa fra 2.0 cm o più
• Metastasi in linfonodi ascellari omolaterali fissi tra di loro o ad altre strutture
• Metastasi in linfonodi mammari interni omolaterali

Le categorie pT corrispondono alle categorie T. G1 ben differenziato; G2 moderatamente differenziato; G3 scarsamente differenziato; G4 indifferenziato.

Nota: Quando si classifica il pT la dimensione del tumore è determinata sulla componente invasiva. Se vi è un'ampia componente in situ (ad esempio 4 cm) e una piccola componente invasiva (ad esempio 0.5 cm) il tumore è codificato come pT1a.

Classificazione RpN - Linfonodi regionali: La presenza o l'assenza di residui tumorali dopo il trattamento.

L'asportamento vengono indicate con la lettera R. Le