Classificazione disturbi di personalità

La classificazione di disturbi di personalità

Cluster A

Disturbo paranoide di personalità (PPD)

Definizione: Diffidenza e sospettosità che spingono a interpretare le motivazioni degli altri sempre come malevole. "Paranoide" è un termine clinico utilizzato anche nel linguaggio comune, magari per descrivere un fidanzato geloso. Una modalità di pensiero leggermente paranoide (o meglio, nella sua versione attenuata, "vigile") non è di per sé patologica e può avere un ruolo nello sviluppo dell'individuo e nell'organizzazione dell'esperienza, facilitando la percezione di potenziali pericoli.

Si parla di disturbo paranoide di personalità quando questa modalità di pensare, sentire e relazionarsi è pervasiva e particolarmente rigida, con caratteristiche di forte sospettosità, mancanza di fiducia nel prossimo, aspettative di danno e atteggiamento costantemente guardingo e reticente, sempre teso a ricercare significati oscuri e minacciosi negli altri. Tutto ciò comporta ipervigilanza, grande circospezione e continuo controllo. Generalmente, le personalità paranoidi sono prive di umorismo e incapaci di esprimere forti emozioni, eccessivamente serie, oppure litigiose, fredde e distaccate. Rigide e moraliste, sono molto rispettose del potere e della gerarchia.

Se sottoposte a situazioni particolarmente stressanti, possono sviluppare sintomi e angosce psicotici, anche se generalmente brevi e transitori, oppure sviluppare un'ideazione delirante (es.: pensare di essere spiati). La propria personalità è generalmente vissuta come non disturbata, per cui difficilmente i paranoidi cercano un aiuto terapeutico e, nei rari casi in cui lo scelgono spontaneamente, il loro atteggiamento è scettico e distaccato.

Aspetti psicodinamici

La mancanza di fiducia negli altri sembra essere il nucleo fondamentale del disturbo paranoide, che Kernberg include tra le organizzazioni di personalità borderline di basso livello. L'intollerabilità di questa condizione, causata da introietti persecutori e primitivi che determinano la presenza di una coscienza morale violenta ed accusatoria, spinge l'individuo a scindere le proprie caratteristiche "cattive". Assieme a questa immagine di Sé, nedal Sé e proiettare sugli altri esiste un'altra grandiosa e violenta. L'integrazione degli aspetti positivi e negativi delle rappresentazioni del Sé e degli oggetti risulta essere un compito impossibile. Quindi, il soggetto finisce per attribuire gli aspetti negativi di Sé a figure esterne, percependo se stesso come vittima del persecutore. Nei fatti, però, spesso è il soggetto paranoide stesso a perseguitare il suo "persecutore".

I meccanismi di difesa chiave sono la scissione, la proiezione e l'identificazione proiettiva. Le rappresentazioni di Sé e degli altri "totalmente buone" non sono integrate con quelle "totalmente cattive", motivo per cui il soggetto paranoide non riesce ad avere un'idea credibile e realistica di sé e degli altri. L'esame di realtà, nonostante siano possibili episodi psicotici, è tuttavia mantenuto. L'atteggiamento paranoide è interpretato come la conseguenza di impulsi aggressivi che vengono proiettati sull'altro per conservare un'immagine di sé positiva.

Il problema centrale è l'incapacità di affrontare i sentimenti depressivi che derivano dalla consapevolezza della coesistenza, in sé come negli altri, di aspetti positivi e negativi. Le cause ipotizzabili di tale incapacità possono risiedere tanto in un'aggressività di base eccessiva, quanto in un ambiente materno empaticamente carente.

Dal punto di vista affettivo, la personalità paranoide prova non soltanto rabbia e desiderio di vendetta, ma soffre anche di paure soverchianti. In questo senso, la condizione paranoide può essere descritta come una combinazione di paura e vergogna. Il narcisista prova vergogna se certi suoi aspetti vengono smascherati, e convoglia così tutte le sue energie nello sforzo di impressionare gli altri. La personalità paranoide, invece, spende le proprie energie per sventare le intenzioni, che ritiene presenti negli altri, di umiliarlo. Questa incessante attenzione alle motivazioni degli altri, piuttosto che al proprio Sé, rappresenta un formidabile ostacolo alla psicoterapia.

Indicazioni per la terapia

I pazienti paranoidi spesso iniziano la terapia dietro la spinta di pressioni esterne ed hanno un'enorme difficoltà ad accordare la propria fiducia al terapeuta. Dato che il paziente paranoide vive in uno stato di angoscia costante non sorprende il fatto che consideri il terapeuta un nemico e lo tratti di conseguenza come un oggetto cattivo persecutorio. Spesso la personalità paranoide attribuisce al clinico severità, disposizione critica e mancanza di umorismo.

A causa dell'uso eccessivo dell'identificazione proiettiva, i pazienti paranoidi tendono ad evocare nel terapeuta risposte difensive che confermano i loro timori: non è insolito che questi pazienti pensino che il terapeuta stia nascondendo qualcosa.

Il compito principale del clinico è quello di stabilire un'alleanza terapeutica con il paziente. Il terapeuta, riconoscendo l'incapacità del paziente a tollerare le proprie parti aggressive e rabbiose e la sua propensione a vedere le minacce provenire dal mondo esterno, deve evitare il più possibile risposte difensive e saper utilizzare anche i propri sentimenti per aiutare il paziente a comprendere il tipo di relazione che sta instaurando anche con lui. È importante che il terapeuta sappia empatizzare con le angosce del paziente e lo aiuti a verbalizzarle. In questo modo, il processo terapeutico può avere un'evoluzione positiva e il terapeuta può affrontare l'obiettivo principale del lavoro: aiutare il paziente paranoide a cambiare le percezioni relative all'origine dei suoi problemi, da una fonte esterna ad una interna, favorendo l'elaborazione dei dolorosi vissuti di colpa depressiva che ne conseguono.

Disturbo schizoide di personalità (SPD)

Definizione: Distacco nelle relazioni sociali e ristretta gamma di espressione delle emozioni.

Profilo: Gli individui schizoidi sono caratterizzati di introversione patologica e ritiro sociale. Generalmente non provano alcun bisogno o desiderio di stabilire legami affettivi, mostrando uno scarsissimo interesse anche per le esperienze sessuali. In questi pazienti esiste una profonda contraddizione tra ciò che manifestano nella realtà e ciò che invece vivono nella fantasia, dove spesso si costruiscono un mondo privato di relazioni, esperienze e sentimenti.

Le loro scelte professionali sono spesso orientate verso lavori solitari e possono ottenere risultati brillanti in quegli ambiti professionali che richiedono scarsi contatti umani. Durante il colloquio possono apparire infastiditi e ansiosi di terminare rapidamente; faticano a sostenere lo sguardo dell'intervistatore, manifestano poche emozioni e tendenzialmente evitano commenti spontanei.

Aspetti psicodinamici

Il problema fondamentale del soggetto schizoide è un difetto nella capacità di relazionarsi agli altri. Bowlby riteneva che tale incapacità derivasse da una grave deprivazione nel contesto dell'attaccamento precoce. Come il disturbo di personalità paranoide, anche quello schizoide pone i problemi dell'attaccamento evitante. Winnicott concorda con l'idea che alla base della personalità schizoide ci sia una relazione precoce caratterizzata da cure materne gravemente inadeguate. Da ciò deriva la scelta del ritiro e del falso-Sé come forma di protezione del vero-Sé. Ne consegue una scissione del Sé in immagini non integrate: interiormente il soggetto è sensibile, emotivamente bisognoso, dipendente; all'esterno appare autosufficiente e lontano. Da ciò deriverebbe quello che per Winnicott è il vissuto centrale dello schizoide: un senso di inautenticità delle propria vita.

L'isolamento del paziente schizoide sembra basato sulla convinzione che il fallimento nel ricevere ciò di cui aveva bisogno dalla madre implica l'impossibilità di ricevere qualunque altra cosa da altre, successive relazioni. Il tipico atteggiamento distaccato e vagamente sprezzante del soggetto schizoide può derivare dal tentativo di difendersi dalle delusioni relazionali.

La Klein crede che la paura degli altri che caratterizza il soggetto schizoide è un'angoscia di tipo persecutorio che deriva dalla proiezione della propria aggressività sugli oggetti. Lo schizoide non è riuscito ad integrare le rappresentazioni tutte buone del Sé e degli oggetti con quelle tutte cattive e si difende dall'angoscia di distruggere l'oggetto amato per mezzo del ritiro. Molti autori hanno messo in evidenza la centralità del sentimento di vergogna nel vissuto dei pazienti schizoidi. Fairbairn descrive i pazienti schizoidi come separati dal mondo da una parte di vetro. L'individuo schizoide desidera entrare in relazione con l'altro, ma teme che questo bisogno possa non venire riconosciuto e soddisfatto, o possa finire per danneggiare gli altri.

I meccanismi di difesa caratteristici dell'individuo schizoide sono la scissione, il ritiro e la fantasia autistica: per mezzo di essi il Sé schizoide si tiene a distanza di sicurezza dal resto dell'umanità.

Indicazioni per la terapia

Il paziente schizoide si accosta alla terapia con il distacco e la paura che caratterizzano ogni altra sua relazione. Non c'è da meravigliarsi se si mostra estremamente taciturno, specie nelle prime fasi della terapia. Il terapeuta deve saper tollerare tali silenzi e riconoscere che comunque si sta sviluppando una relazione tra due persone. Winnicott, in tale senso, riteneva che il caratteristico isolamento del paziente schizoide servisse a preservare l'autenticità del vero-Sé, messa a repentaglio dall'inadeguatezza delle cure materne.

Gabbard sostiene che i pazienti schizoidi possono essere aiutati con la terapia individuale di tipo supportivo-espressivo, con la terapia psicodinamica di gruppo o con una combinazione di entrambe.

Disturbo schizotipico di personalità (SZPD)

Definizione: Disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, eccentricità nel comportamento.

Profilo: Il paziente schizotipico presenta un quadro simile a quello schizoide, ma sviluppa in maniera più marcata i sintomi psicotici. Questo disturbo è anche considerato una variante attenuata della schizofrenia e collocato lungo un continuum chiamato schizotipia. Nell'ICD-10 viene classificato tra i disturbi psicotici. L'individuo appare strano ed eccentrico; ha grossi problemi nell'ideazione e nella comunicazione, presenta segni di distacco dalla rappresentazione consensualmente accettata della realtà ed esperienze percettive insolite e bizzarre. Manifesta molti dei sintomi del disturbo schizoide: ritiro dalla realtà e creazione di un mondo fantastico, povertà di sentimenti e di emozioni, difficoltà di relazione.

Gli schizotipici hanno generalmente pochi canali di espressione e poche sorgenti di accudimento e stabilità emotiva, cosa che contribuisce ad aggravare il comportamento insolito del paziente schizotipico.

Aspetti psicodinamici

Il disturbo schizotipico è assimilato al disturbo schizoide, in quanto si pensa che anche nella sua genesi abbia grosso rilievo il deficit relazionale sorto nell'infanzia a causa di cure materne inadeguate o da un'aggressività costituzionale eccessiva. Da questo deriverebbero il desiderio e la paura di stabilire rapporti interpersonali e la scelta del ritiro in un mondo immaginario, come soluzione di questo conflitto. Il disturbo schizotipico condivide con la schizofrenia caratteristiche di tipo biologico, genetico, fenomenologico e di risposta al trattamento. Alcune forme del disturbo schizotipico sono più vicine alla personalità schizoide, altri ai disturbi schizofrenici.

Indicazioni per la terapia

Il disturbo schizotipico di personalità è probabilmente uno dei più semplici da identificare, ma uno dei più difficili da trattare con la psicoterapia. I disturbi del pensiero e la frequente ideazione paranoide sottostante distorcono fortemente la relazione con il terapeuta e inibiscono la formazione dell'alleanza terapeutica. Molto spesso si rende necessario un approccio integrato psicoterapia-psicofarmacoterapia.

Secondo Gabbard, i pazienti schizotipici possono trarre beneficio dalla psicoterapia di gruppo, ma quelli che presentano un pensiero psicotico ed un comportamento bizzarro rischiano di diventare capri espiatori del gruppo, perché percepiti come troppo diversi. Per questo tipo di paziente è dunque più indicata una psicoterapia individuale, espressiva o di sostegno.

Cluster B

Disturbo antisociale di personalità (ASPD)

Definizione: Inosservanza e violazione dei diritti degli altri.

Profilo: Per porre diagnosi di disturbo antisociale è necessario che il soggetto abbia compiuto 18 anni, anche se, nella quasi totalità dei casi, i sintomi e i comportamenti tipici di questa personalità patologica si evidenziano molto prima. L'infanzia è di solito segnata da piccoli furti, menzogne e...