Classificazione del coma

Classificazione del coma e diagnosi differenziale

Valutazione neurologica del paziente in coma

La valutazione neurologica del paziente in coma comprende l'analisi di diversi parametri:

• Pupille e riflesso fotomotore
• Riflessi oculocefalici
• Riflessi oculovestibolari
• Movimenti spontanei
• Movimenti di risposta agli stimoli dolorosi
• Respiro
• Segni di irritazione meningea

Questi parametri contribuiscono al punteggio GCS (Glasgow Coma Scale).

Diagnosi differenziale del coma

Nella diagnosi differenziale del coma si utilizzano esami di imaging e/o l'esame del liquor, che permettono di suddividere le patologie che causano coma in tre categorie:

I. Patologie senza segni di lato né irritazione meningea

In queste patologie, le funzioni del tronco encefalico sono generalmente conservate, la cellularità liquorale è normale e la TC non rileva lesioni.

• Intossicazioni: alcool, barbiturici, altri sedativi, oppiacei, ...
• Disturbi metabolici: anossia, chetoacidosi diabetica, uremia, encefalopatia epatica, iperglicemia iperosmolare, ipernatremia, iponatremia, ipoglicemia, crisi addisoniane, gravi carenze alimentari, intossicazione da CO, malattie tiroidee.
• Infezioni sistemiche gravi: polmoniti, peritoniti, febbre tifoide, malaria, setticemia, sindrome di Waterhouse-Friedrichsen.
• Shock (collasso circolatorio) da qualsiasi causa: ipovolemico, cardiogeno, distributivo, settico.
• Stati post-critici e stato di male epilettico, convulsivo o meno.
• Encefalopatia ipertensiva ed eclampsia.
• Alterazioni della temperatura corporea: ipertermia, ipotermia.
• Commozione cerebrale.
• Idrocefalo acuto.
• Malattie neurodegenerative (demenze) in stadio avanzato.
• Malattia di Creutzfeldt-Jacob in stadio avanzato.

II. Patologie con irritazione meningea

Queste patologie presentano irritazione meningea con o senza febbre, con aumentata cellularità nel liquor. In genere, sono assenti segni cerebrali focali o di lato, né sono compromesse le funzioni del tronco. La TC o la RM devono precedere la rachicentesi (per escludere la presenza di lesioni espansive) e possono essere normali o meno a seconda della causa:

• Emorragia subaracnoidea, da rottura di aneurisma, m.a.v., traumatica
• Meningite batterica acuta
• Encefalite virale (alcune forme)
• Meningiti neoplastiche o parassitarie

III. Patologie con segni focali cerebrali o troncoencefalici di lato

Queste patologie possono presentare alterazioni nel liquor e, in ogni caso, la TC e la RM sono generalmente alterate:

• Emorragia intracerebrale emisferica
• Infarto cerebrale massivo seguito da formazione di edema (in genere dopo 12-24 ore)
• Infarto del tronco encefalico per ostruzione dell'arteria basilare