Circolazione extracorporea

CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA

È un sistema in grado di escludere il cuore e i polmoni dalla circolazione sistemica per un determinato periodo di tempo. Il cuore è un

organo che si muove e sostiene le attività di tutto l'organismo. Per fermarlo bisogna inventare qualcosa che lo sostituisse. Ironia della

sorte stiamo tornando indietro: si stanno sviluppando nuove tecnologie che si permettono di lavorare anche con il cuore in

movimento.

Nell'immagine abbiamo il cuore che deve essere sostituito, un contenitore e una pompa che sostituisce il cuore. La circolazione

cardiaca è fasica: sistole e diastole. Per la pompa a rulli ma anche altre pompe si perde questa fasicità. L'importante è che il flusso

sia mantenuto (circa 5 l al minuto). Questi 5 litri vengono dati a 60-70ml per 72 pulsazioni al minuto; nel caso della pompa a rulli

questa gira continuamente e quindi non c'è questa possibilità di dare questa fasicità. Gli organi danneggiati da questa mancanza di

fasicità sono più o meno tutti, ma soprattutto reni e fegato. Data la breve durata di questo tipo di circolazione non si hanno danni

rilevanti.

La pompa centrifuga è migliore perchè i globuli rossi e gli altri elementi figurati hanno meno traumi. L'altra pompa mi fa pensare

che una parte degli elementi rimangano attaccati al tubo.

Una pompa di solito serve alla circolazione, le altre sono di supporto o per la infusione della soluzione cardioplegica.

Vediamo uno strumento che racchiude tutte le componenti che abbiamo detto in un piccolo spazio.

Dalla pompa il sangue viene mandato in questo contenitore e viene privato della CO2 e ossigenato. Questa struttura si chiama

ossigenatore e sostituisce i polmoni. Collegati a questa struttura abbiamo dei filtri che bloccano i microaggregati. Questo perchè il

sangue a contatto con materiali estranei tende a coagulare; ecco perchè diamo eparina.

Il sangue viene preso dall'atrio destro, perchè poi lo ossigeniamo. Normalmente ci basta inserire la cannula nell'atrio destro per

prendere il sangue. A volte però l'atrio destro deve essere aperto, come l'operazione per il setto interatriale. Come facciamo a mettere

la cannula? Le mettiamo due nelle vene cave. Il sangue alla fine viene dato in aorta, cioè a valle del cuore. In questo modo il sistema

periferico è ossigenato. Vengono esclusi i due atri, il ventricolo destro, l'arteria polmonare, il polmone, le vene polmonari, l'atrio

sinistro e il ventricolo sinistro.

Siccome diamo il sangue nell'aorta, rimane ancora il flusso nelle coronarie, quindi il cuore continua a battere. Per fermarlo diamo

potassio che dà paralisi in diastole. È meglio fare paralisi in diastole perchè se c'è paralisi in sistole i filamenti di actina e miosina si

bloccano e non si muovono più. Si parla di Stone Heart. Mettiamo un ferro che esclude l'arrivo di sangue alle coronarie. Il cuore si

ferma in anossia. Tra i seni di valsalva e l'angiostato mettiamo un ago per infondere la soluzione cardioplegica, che lo arresta in

diastole e che contiene potassio e altre sostanze protettive: cortisone, magnesio.

Ci sono due grossi filoni di cardioplegia:

• cristalloide: soluzione di acqua distillata contenete elettroliti in modo analogo al plasma

• ematica: si preferisce disciogliere il potassio in modo di dare una certa somministrazione di ossigeno a queste cellule.

C'è un'altra modalità di protezione che viene associata a quella chimica che è la cardioplegia mediante il freddo. Qui vediamo

immagini in cui c'è un raffreddatore. È una serpentina che raffredda il sangue. Si somministra la sostanza cardioplegica a 4°. Le fibre

miocardiche e tutte le fibre delle cellule cardiache hanno minor bisogno di ossigeno perchè hanno rallentato il metabolismo. Per

interventi brevi si usa la cardioplegia normotermica.

Grazie alla circolazione extracorporea possiamo fare interventi sul cuore. Sappiamo che l'incisione per arrivare al cuore è ampia. Ci

si arriva con la sternotomia mediana. Oggi ci sono nuove tecniche che implicano un danno minore. C'è questa tendenza a ridurre

l'ampiezza delle ferite.

Quello che succede è che c'è l'incisione di vasi più o meno piccoli, di cui alcuni possono essere chiusi con elettrobisturi, altri invece

rimangono sezionati. Non essendoci più l'attività bloccante perdono sangue per tutto l'intervento.

C'è a questo punto un 'altro circuito simile al precedente, ma di suzione. Il terminale venoso è libero e viene manovrato da un

assistente. L'aspiratore ha due vie: una per prendere e l'altra per iniettare il liquido cardioplegico. Questo terminale permette di

aspirare sangue e di metterlo in questo reservoir, viene recuperato e rimesso in circolo. Dato che viene recuperato dall'esterno ci

possono essere dei pezzi di grasso, oppure microbolle. Queste devono essere intrappolate dai filtri.

Le cannule venose sono abbastanza larghe, grosse. Hanno una punta arrotondata per evitare traumatismi sulle pareti venose.

Vediamo qui una serie di cannule venose che hanno un beccuccio curvo o tagliente.

PRIMING.

Prima di collegare nel paziente c'è il sangue che deve andare nel circuito extracorporeo. Ma nel circuito prima del sangue c'è aria.

Dobbiamo riempire il circuito con liquidi isotonici. Questo si chiama priming dove si intende sia il riempimento, sia quello con cui

riempiamo. Sono soluzioni isotoniche che contengono sostanze osmotiche.

EFFETTI DELA CEC.

La facciamo per ridurre e sostituire il lavoro cardiaco. Progressivamente si riduce al quantità che abbiamo nella CEC e riprende la

funzione cardiaca fino a tornare alla normalità.

Effetti positivi Effetti negativi

Riduzione lavoro cardiaco Alterazione del sangue circolante

Adeguata perfusione ed ossigenazione periferica Alterazione dell'equilibrio acido-base

Recupero di sangue Alterazione dell'equilibrio salino