Appunti Psicologia clinica - Il Rorschach di Coppia e altri test

Appunti psicologia clinica

Dipartimento di psicologia (UniTo)

Parte di corso tenuta da Gabriella Gandino

Criteri per la diagnosi tipica DSM

Sintomatologia

Sintomatologia → visione di superficie
Temporale → se si presenta il sintomo continuativamente
Di decorso → se cambia nel tempo e di solito si aggrava e si aggiunge ad altre sintomatiche

Questa è una diagnosi totalmente descrittiva che si basa sull'apparenza.

Psicologia e cura

Quando parliamo di psicologia, parliamo quasi sempre di cura → associata spesso a malattia, finalizzata a riportare a uno stato pre-morboso. Il modello che ci dà la medicina della patologia è che il sintomo viene preso in carico, approfondito più o meno tramite un iter diagnostico, cercato un metodo adatto per guarire, spesso farmacologico, per ritornare a uno stato di normalità.

Processo lineare: sintomo → necessità di cura → cura → ritorno allo stato pre-morboso. È fortemente standardizzato, applicato su larga scala perché è molto probabile che si curi effettivamente la malattia così, almeno in molti suoi aspetti.

Ma la psicologia clinica non è perfettamente concorde con questa visione. Non siamo infatti nell'ottica lineare per cui a sintomo si assume un farmaco o un rimedio che riduca fortemente lo stato patologico. L'ottica è più circolare nella sistemica (dallo studio di Palo Alto).

Esempio di ottica circolare

Un esempio: una moglie in una coppia si lamenta molto col terapeuta del fatto che il marito più lei parla più si alza il giornale sugli occhi, mentre lui si lamenta che lei gli parla mentre legge il giornale. Se dobbiamo vederla linearmente, vediamo nei comportamenti dei due delle cause: a determina b. Se uniamo le due modalità otteniamo che il comportamento di ciascuno è causato e a sua volta causa il comportamento dell'altro.

Questo è un principio molto semplice, ma la retroattività delle azioni ha molte implicazioni. In più, si è visto che nell'ottica quotidiana non ragioniamo facilmente in termini circolari, perché è complesso: ragioniamo monadicamente, ad esempio quando diciamo che Anna è diventata anoressica perché ha un brutto rapporto col suo corpo; o diadicamente, quando diciamo che Anna è diventata anoressica perché ha un cattivo rapporto con sua madre (già ci sono due persone); via via però si può ragionare anche triadicamente e polimeramente: il fine è complessificare e non semplificare.

In un'ottica circolare però si arriva a pensare che non si può riuscire a riportare una persona a uno stato pre-patologico, e che questo sia perfettamente normale. La richiesta del "fammi tornare come prima, quando stavo bene" si presenta non più come lecita, perché la persona che era armonicamente bilanciata non è più quella che si trova a richiedere la terapia: quello è davvero il passato; la malattia infligge una sterzata importantissima al vissuto della persona.

Proposta terapeutica

Allora si restituisce la richiesta con una proposta che suona come un: non si può tornare indietro, ma si può pensare di rendere più armonico il percorso che avrai d'ora in poi, ma come persona e non come malata; una relazione più armonica e adattiva con la realtà; in questo si comprende anche l'obiettivo, ma non il fine unico, di eliminare il sintomo.

L'accanimento contro il sintomo è a sua volta manifestazione di un'ottica molto lineare: cercare di far andare a scuola tranquillo un bambino categorizzato come affetto da "fobia scolare" ne è un esempio. Ma bisogna sempre chiedersi: che funzione ha questo sintomo all'interno delle relazioni significative che possiede il soggetto (nei bambini sono sempre familiari)?

Questo sintomo denuncia, secondo questo quadro teorico, il disagio che il bambino e tutta la sua famiglia vivono. Questo non è legato alla profonda essenza della persona ma è qualcosa che si crea solo e unicamente nelle relazioni sociali instaurate: la malattia mentale non viene fatta appartenere alla persona: quest'espropriazione produce un ribaltamento dell'ottica tradizionale. Uno non è mai malato per caso, perché vi è nato, se non in particolarissimi e ben definiti casi.

Terapia individuale e familiare

Nella terapia individuale è come se montassi uno zoom sul piano cognitivo ed emotivo di una persona unica che guardo in particolari e sfaccettature, ma che mi fa per forza perdere dei dettagli generali della visione d'insieme che potrei avere della sua vita, se solo allargassi la mia visuale anche a quella che della sua vita hanno i suoi parenti e i membri della sua vita sociale ecc.; prendendo in considerazione il pdv del singolo, chiedendogli cosa lui fa, come lui sta, come lui pensa in situazione, oppure come si sentirebbe se fosse in qualcun altro, lascio per forza andare qualche altra situazione utile, ma mi focalizzo davvero, e ciò aiuta chi ha davvero bisogno di un percorso personale; il meglio è stabilire un'alleanza empatica: questo è ciò che veramente cura in terapia.

Nella terapia familiare o di coppia ho una visione più generale ma posso perdere dettagli individuali, ho il grandangolo ma non posso innescare una vera e propria alleanza terapeutica con ogni membro; dovrò da subito essere un po' meno accogliente e un po' più direttiva (più domande), in tempi ristretti per dare un tempo eguale, ma breve, a ciascuno, in cui possa esprimersi. La terapia relazionale è sempre finalizzata al benessere relazionale e non prettamente personale: necessario è dunque capire perché si presentano lì come coppia e non come singoli: cosa portano al piatto della terapia? Quali sono gli obiettivi?

Ruolo del dialogo in terapia

Questione del se far parlare o meno molto il paziente: non è detto che lasciar totale libertà di esprimersi al soggetto porti grandi benefici: è scientificamente provato che meno si è direttivi più le terapie sono lunghe, perché una direzione d'orchestra si fa spesso molto necessaria. Il paziente da solo è improbabile riesca a venire al nocciolo del problema: è anche per questo che chiede supporto. Dunque vi è la necessità di essere cauti, ma comunque di esserci: non devo essere giudicante, mai, ma comunque portarmi nel contesto in cui siamo, cercando di far cambiare il punto di vista del soggetto (dove serve) ricordandomi pur sempre che questa è la persona che più conosce la propria vita.

Ancoraggio ai dati oggettivi della vita del paziente, ai fatti: le opinioni sui fatti, la narrazione del soggetto è ciò che può cambiare, così come le emozioni che lo connotano possono cambiare direzione e, se questa è sbagliata, è giusto farla cambiare. Riconnotazione: importante far rivedere alla luce di un po' di tempo trascorso, tanti altri avvenimenti eccetera, un fatto oggettivo anche connotato come di caratteristiche positive.

La testistica psicologica

Test psicologici

Test psicologici, test di personalità possono essere oggettivi prevalentemente costruiti con domande che vanno a ottenere risposte consapevoli. Il più famoso è l' MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), test a cui le persone devono rispondere con V o F a un inventario di personalità.

Esistono relativi test di validità per l'MMPI (per capire se le risposte sono date a caso, se son state date per compiacere i ricercatori o perché riflettono effettivamente caratteri del testato) ma non in tutti i test. Presupposto è che i tratti di personalità o stati d'animo quali l'ansia o possano essere operazionalizzabili e dunque misurabili, e che queste misure possano essere determinanti di chi soffre d'ansia e chi no, operare un cut-off.

Per fare ciò prendo un campione di persone e ne estraggo gruppo sperimentale e uno di controllo, ovvero un gruppo clinico e un gruppo normativo che funga da riferimento: è necessario ricercare la standardizzazione di un fenomeno dal quale possiamo sapere quanto discostarci per non incappare nella patologia. Alcuni test definiscono giustamente delle zone critiche tra normalità e patologia per rendere più sfumato il confine tra le due.

Necessarie validità, attendibilità e standardizzazione, che ricordiamo sono le risposte a queste domande:

• Il test misura effettivamente ciò che vogliamo misurare?
• Il test se ripetuto dà di nuovo le stesse misure?
• Il test è effettuato alle stesse condizioni per tutti i partecipanti, così da poter misurare in tutti lo stesso costrutto?

Test di personalità proiettivi

Test di personalità proiettivi → più usati al mondo e in Italia, primo tra tutti il Test di Rorschach, che è un test proiettivo strutturale cioè che indaga la struttura di personalità del soggetto. È proiettivo perché, attraverso la presentazione di materiale poco strutturato come delle macchie, il soggetto è portato a costruire delle risposte che per essere costruite necessitano della proiezione di costrutti interni appartenenti al sé. La matrice teorica che più facilmente ci si avvicina è infatti quella psicodinamica: posso attingere al mio mondo interno portando fuori qualcosa che mi descrive.

Il problema della grande fama di questo test è che questa ha generato delle aspettative naïf nel pubblico, che, non vedendo le macchie per la prima volta, non subisce la stessa forza del test come se fosse del tutto ignaro di questo. Come tenere sotto controllo delle variabili di conoscenza pregressa del soggetto se non ne sono a conoscenza?

Test di personalità proiettivi tematici

Test di personalità proiettivi tematici → TAT (Thematic Apperception Test). In questi l'individuo è accompagnato nel racconto di una storia da un'immagine più strutturata, per lo stesso motivo del Rorschach riguardo alla proiettività, ma in contesto più delineato. Come il soggetto racconta la storia è determinante per farci un'idea della sua struttura interna. Per i bambini, CAT (Children Apperception Test) o Blackie Pictures Test sono strumenti tradizionalmente molto usati e validati.

Nel caso in cui i test risultino invalidati, per motivi che possono essere dalla simulazione del paziente, da un’eccessiva resistenza o altro, come si agisce? Non si rifà la diagnosi, bensì si tiene il motivo dell’invalidità come indice a sua volta diagnostico, e ci si appoggia ai test validi: se sono stati invalidati i test proiettivi userò quelli oggettivi e viceversa, oppure mi prendo l'onere di fare una diagnosi clinica basandomi esclusivamente dalla relazione diadica col paziente.

Ricordiamo, per specificare, che quest'ultima è necessaria in ogni caso, perché l'uso del test è uno strumento usato all’interno della relazione intrapresa con il terapeuta e non può essere considerato altrimenti. Quindi può essere condizionato dalla soggettività sia del paziente che del terapeuta.

Paradosso delle tecniche proiettive

Proprio perché è uno strumento di relazione, i risultati di un Rorschach possono cambiare a seconda del somministratore del test, motivo per cui alcuni lo declassificano a semplice strumento di cui il clinico può avvalersi per lavorare, ma non per ottenere dati diagnostici attendibili.

Il TAT

Test proiettivo somministrabile a soggetti a partire dall'adolescenza. Composto da 30 tavole tutte in bianco e nero (a differenza del Rorschach) rappresentanti personaggi che fanno cose, delle quali bisogna inferire il significato, che può essere molteplice (immagini ambigue).

Inizialmente (dal 1935) si utilizzavano tutte e 30 le tavole, ma oggi si è sfoltito il mucchio e si utilizzano le meno ambigue, divise e differenziate per maschi: 1, 2, 3bm, 4, 5, 6bm, 7bm, 8bm, 10, 11, 12bg, 13b, 13mf, 19, 16 e per femmine: 1, 2, 3bm, 4, 5, 6ghf, 7gf, 8bm, 9gf, 10, 11, 12bg, 13b, 13mf, 19, 16.

Sigla bm: boys male cioè già assegnate dall'inizio solo ai maschi, gf: girls female.

Le immagini contengono un contenuto manifesto e un contenuto latente (costrutti di derivazione prettamente psicoanalitica): ad esempio la tavola con il bambino che sullo scrittoio ha la faccia triste e pensierosa dello studentello, che viene a indagare l'angoscia di castrazione, ovvero la paura del futuro, della crescita eccetera. Ogni immagine rappresenta situazioni umane classiche ma che si riferiscono a conflitti universali (ognuno di noi durante l'età della crescita ha e ha avuto a che fare con le mancanze e le frustrazioni che questa ha generato).