Anatomia del cuore: appunti con studio autonomo del libro

SISTEMA DI CONDUZIONE DEL CUORE

Serve sia a condurre lo stimolo nervoso a tutte le fibre cardiache, sia a regolare la ritmicità dei battiti. È costituito da miocardio

specifico, che si distingue dal miocardio da lavoro. Del sistema di conduzione fanno parte:

-nodo seno atriale

-nodo atrioventricolare

-fascio atrioventricolare

-diramazioni intraventricolari del fascio atrioventricolare.

Il nodo seno atriale è il vero e proprio pacemaker del cuore in quanto provvede alla generazione ritmica e autonoma dell’impulso

nervoso responsabile della contrazione del cuore. È situato nella parte dell’atrio destro in prossimità del solco terminale e proprio allo

sbocco della vena cava superiore. Il nodo è composto da cellule nodali che si dispongono a formare un fuso che si allunga, sempre in

corrispondenza del solco terminale, verso il basso. A volte invece può assumere la forma di ferro di cavallo intorno allo sbocco della

vena cava superiore. Questo fuso è circondato da uno stroma da cui si dipartono fibra dello stesso nodo che si mettono in contatto

con la muscolatura circostante. Al di fuori del nodo seno atriale troviamo un tessuto di transizione formato da cardiociti di

transizione. La maggior parte delle fibre nervose sono di natura parasimpatica con terminali assonici colinergici. Anche se abbiamo

detto che c’è un collegamento tra nodo seno atriale e nodo atrioventricolare, in realtà non è possibile individuare alcun effettivo

fascio di miocardio specifico nella muscolatura atriale.

Il nodo atrioventricolare è situato sul lato destro del setto interatriale in prossimità dello sbocco del foro coronario. Ha forma

emisferica con diametro di 6 mm e spessore di 2 mm. È costituito da cellule nodali molto addossate ed è circondato da cellule di

transizione. È irrorato da una particolare arteria coronaria presente al livello della crux cordis sulla faccia diaframmatica. Dal nodo

origina il fascio atrioventricolare che ha forma di cordoncino appiattito lungo 1 mm e largo 2 mm. È costituito da cellule nodali che

si orientano parallelamente le une alle altre; inoltre le loro dimensioni sono cellule che per la loro dimensione assomigliano alle

cellule di Purkinje. Decorre in basso e porteroinferiormente fino a raggiungere la faccia destra della parte membranosa del setto

interventricolare. Qui il fascio si divide in due branche: destra e sinistra. Il fascio atrioventricolare, quindi, sta a cavallo della parte

muscolare del setto interventricolare, leggermente spostato verso destra. Le due branche hanno un comportamento diverso. La branca

destra è più sottile della sinistra (diametro 1-2 mm). Scende lungo la parete destra del setto interventricolare nella trabecola setto

marginale. Successivamente si porta sotto endocardio ed emette sottili collaterali che vanno al muscolo papillare anteriore all’apice

del ventricolo. Il seguito questi filamenti si anastomizzano per formare una rete che innerva tutto il ventricolo. La branca sinistra è

più grande della destra (larghezza 1 cm). Questa scavalca il setto interventricolare e si porta a sinistra. Qui si divide in tra fasci

minori che divergono e si portano all’apice del ventricolo dove si inseriscono sui due muscoli papillari. Filamenti collaterali formano

una rete sotto endocardica. Entrambe le branche sono formate da cellule di Purkinje e sono rivestite da uno strato di tessuto

connettivo. Per questo gli unici punti di contatto tra le cellule di Purkinje e le cellule di lavoro sono le reti sottoendocardiche.

L’impulso, quindi, viaggia dalla zona sotto endocardica a quella sottoepicardica e dall’apice verso la base.

STRUTTURA

La superficie del cuore è costituita da tre strati che dalla superficie alla profondità sono: epicardio, miocardio ed endocardio.

Epicardio

Riveste la superficie del miocardio e gli conferisce un aspetto liscio e traslucido. Rappresenta il foglietto viscerale del pericardio che,

al livello del peduncolo vascolare, si ripiega e va a costituire il pericardio sieroso, definendo così la cavità pericardica. L’epicardio in

superficie è costituito da mesotelio ricoperto da un piccolo strato di liquido provvisto di lamina propria con fibre elastiche; in

profondità è presente un sottile strato di tessuto connettivo a contatto con il miocardio. Im questo strato scorrono le arterie coronarie.

Miocardio

Costituisce lo strato più spesso del cuore. È costituito da muscolatura striata che prende il nome di tessuto miocardico. Ce ne sono di

due tipi: miocardio da lavoro, che costituisce il 90% del miocardio ed è responsabile della contrazione cardiaca; e miocardio

specifico che è responsabile della genesi autonoma e ritmica dell’impulso nervoso e della sua trasmissione.

Miocardio comune

Presenta alcune differenze rispetto al normale tessuto muscolare striato:

-Le cellule sono mononucleate e il nucleo occupa una posizione centrale.

-Le estremità cellulari si ramificano e si mettono in contatto con i cardiociti circostanti tramite i dischi intercalari.

-Il sarcolemma presenta particolari proteine trasportatrici che controllano gli scambi ionici e dei recettori β-adrenergici.

-Il reticolo endoplasmatico è meno sviluppato.

-I miofilamenti si aggregano a formare fasci più estesi.

I cardiociti si aggregano per formare fibre di grandezza variabile che originano e si inseriscono sullo scheletro fibroso. Tra una fibra

e l’altra si può trovare del tessuto connettivo all’interno del quale passano i vasi coronarici. Ciascun cardiocita è circondato da

numerosi capillari coronarici. Ogni cardiocita è in contatto con i cardiociti contigui tramite giunzioni che prendono il nome di dischi

intercalari. Questi si dispongono sia perpendicolarmente rispetto all’ass3e principale delle fibre, sia in senso longitudinale. Al livello

dei dischi nel primo caso troviamo desmosomi che tengono strettamente legati assieme i cardiociti; nel secondo le gap-junctions che

si occupano della trasmissione dell’impulso nervoso. I cardiociti atriali sono detti anche mioendocrini perché hanno un apparato di

Golgi e un RER più sviluppati. Presentano inoltre particolari granuli che secernono un fattore atriale natriuretico (ANF), che stimola

la diuresi ed è l’antagonista della vasopressina e dell’angiotensina.

Miocardio specifico

È responsabile della conduzione dell’impulso nervoso, quindi i suoi elementi cellulari sono più orientati alla funzione di trasmissione

che a quella contrattile. Ci sono tre tipi do cellule:

1) Cellule modali: si trovano nei nodi seno atriale e atrioventricolare, hanno forma fusiforme e allungata, sono povere di

miofilamenti e ricche di glicogeno mitocondri. Predominano le gap junctions.

2) Cellule di transizione: hanno caratteristiche strutturali e ultrastrutturali intermedie tra cardiociti specifici e quelli di lavoro

3) Cellule di Purkinje: sono presenti nel fascio atrioventricolare e nelle due branche ventricolari; si distinguono dalle altre cellule

miocardiche per le loro dimensioni e per il loro colore pallido dovuto alla presenza di glicogeno e alla loro positività

all’acetilcolinesterasi. Sono in contatto mediante dischi intercalari semplici.

Endocardio

È una membrana biancastra, liscia e splendente che si adatta perfettamente alla superficie interna del cuore e a tutte le sue

irregolarità. Partendo dalla superficie troviamo uno strato di cellule endoteliali che continuano direttamente con l’endotelio dei grossi

vasi in arrivo o in uscita dal cuore. L’endotelio poggia su una lamina propria ricca di fibre elastiche e povera di vasi sanguigni, che

poi continua nello strato sotto endocardico senza un limite ben definito. Questo è costituito da connettivo lasso che contiene vasi

sanguigni, nervi e le ramificazioni terminali del sistema di conduzione con le cellule di Purkinje.

VASI E NERVI

Arterie

Il cuore è irrorato dalle due arterie coronarie, destra e sinistra, che costituiscono il circolo coronarico. Le arterie passano dentro il

solco atrioventricolare e interventricolare. I vasi sono ricoperti da piccole fibre di miocardio che fungono da ponte. Se questi ponti

sono troppo spessi, allora possono danneggiare le arterie a causa della continue contrazioni. Le arterie scorono sulla superficie del

cuore al di sotto dell’epicardio; solo i capillari scendono nel miocardio attraverso gli spazi interstiziali ed arrivano allo strato sotto

endocardico. La circolazione coronarica avviene solo in fase diastolica, visto che in fase di sistole i vasi sono compressi dalla

muscolatura contratta.

Le arterie originano dal seno aortico sopra le semilune destra e sinistra della valvola aortica. In pochi casi vicino all’origine

dell’arteria coronaria destra si diparte un vaso collaterale dell’arteria principale, che può essere confuso con una terza coronaria. La

coronaria sinistra ha un diametro leggermente maggiore della destra. Tuttavia prescindere da questo un’arteria è dominane o meno in

base all’origine dall’arteria discendente posteriore. Se questo deriva dalla coronaria destra, allora questa è dominante; esattamente la

stessa cosa se discende dalla coronaria sinistra. Nel 90% dei casi c’è una dominanza sinistra, in poco meno del 10% dominanza

destra e in un piccolissima percentuale troviamo una circolazione bilanciata. Tra coronarie destra e sinistra ci sono anastomosi, così

come rami della stessa coronaria. I principali punti di comunicazione tra coronarie si trovano nel setto interventricolare e al livello

della parete anteriore degli atri.

Arteria coronaria destra

Origina dal seno aortico destro in corrispondenza della semiluna destra. Decorre a destra e in basso fino a portarsi nel solco

atrioventricolare tra l’auricola destra e la faccia sterno costale del ventricolo destro. In seguito raggiunge il margina acuto e si sposta

sulla faccia diaframmatica dove prosegue fino alla crux cordis. Qui si piega ad U, diventando l’arteria interventricolare posteriore, e

prosegue verso il basso fino alla punta del cuore. Se c’è dominanza sinistra il vaso si interrompe prima di raggiungere la crux cordis.

Dalla coronaria destra si ramificano altre arterie:

-A. infundibolare: decorre verso la faccia sterno costale del ventricolo destro e il cono polmonare; può anastomizzarsi od

originarsi direttamente dal seno aortico destro.

-Rami atriali: circa due o tre, decorrono verso l’atrio destro. La prima risale verso la vena cava superiore e prende il nome di

arteria del nodo senoatriale.

-Rami ventricolari: decorrono sul ventricolo destro. Un ramo si sviluppa di più e decorre lungo il margine acuto fino quasi alla

punta del cuore e prende il nome di arteria del margine acuto.

-Rami atriali e ventricolari: originano durante il decorso posteriore dell’arteria coronaria e si distribuiscono a poche porzioni sulla

faccia diaframmatica dell’atrio e del ventricolo destro.

-A. del nodo