8. Fisiopatologia dell'emostasi

Fisiopatologia dell'emostasi

Trombosi

Trombosi è una delle cause principali di ricovero come complicanza di altri eventi. È un evento abbastanza frequente nella nostra vita e non sempre si manifestano situazioni drammatiche in presenza di una trombosi. È un'attivazione incontrollata intravasale del processo emostatico.

Cos'è la trombosi?

Da luogo a una formazione nel vivente (bisogna specificarlo perché la trombosi è un processo che si ha solo nel vivente, quando c’è circolo sanguigno) di una massa solida strutturata formata da costituenti del sangue circolante. La massa che si forma è detta appunto trombo, che consiste di piastrine aggregate, fibrina, nella quale rimangono intrappolati eritrociti e leucociti (soggetti passivi del processo trombotico). Si chiama anche emostasi nel posto sbagliato.

Facciamo una precisazione sul trombo e il coagulo perché ha poi implicazioni molto diverse per quanto riguarda l'embolia, quindi sapere cos'è un trombo o coagulo non è una semplice distinzione accademica: il trombo è sempre aderente alla parete, quindi si forma per adesione delle piastrine alla parete basale, è friabile, ha una superficie regolare e presenta una struttura non omogenea perché fatta da una serie di strati dove si alternano piastrine, fibrina, globuli rossi. Il coagulo invece non è aderente alla parete, ha una superficie liscia e una consistenza di tipo elastico. Sono quindi due formazioni diverse anche se molte volte vengono confuse l'una con l'altra.

Cos'è l'emostasi?

È un meccanismo difensivo per mantenere l'integrità dei vasi e la fluidità del sangue: se c’è un aumento dell'emostasi abbiamo una trombosi, viceversa andiamo incontro all'emorragia.

Normalmente le piastrine circolano nel sangue e vanno ad aggregarsi a livello dell'endotelio quando è presente una lesione e quindi immediatamente questa viene ricoperta (adesione per continuità per non avere interruzioni del vaso sanguigno). Nel momento di adesione al collagene sottostante con l'aiuto del fattore di von Willebrand, le piastrine si attivano e ciò determina la produzione di trombossani e ADP. Questi ultimi sono dei pro-aggreganti. Si ha il reclutamento di altre piastrine che determina l'attivazione della trombina che agisce sul fibrinogeno e determina la produzione di fibrina. Questa si insinua intorno alle piastrine determinando la formazione del tappo emostatico consolidato, stabile.

Sistemi che bilanciano questi processi

Inoltre c'è un insieme di sistemi che bilanciano questi processi e uno di questi è la trombomodulina che, agendo in senso generale sulla trombina, determina il blocco della trasformazione di fibrinogeno in fibrina. Dopo di che abbiamo dei prodotti delle cellule epiteliali come la prostaciclina (anti-aggregante); NO; il fattore attivatore del plasminogeno che naturalmente cerca di scindere il tappo emostatico stabile che si è formato, quindi sarà quello che mette in moto la fibrinolisi.

[La fibrinolisi è quel sistema che scinde i frammenti di fibrina attraverso l'attivazione del plasminogeno che, agendo su questo, lo trasforma in plasmina e scinde la fibrina. L'importanza di questo sistema è che l'attivatore del plasminogeno scinde la fibrina solo quando è legata alla piastrina, quindi non è un meccanismo aspecifico che avviene nel sangue complessivo ma arriva solo lì dove c'è piastrine correlate con fibrina, quindi nei trombi e nei tappi emostatici.]

Esistono anche altri sistemi che attivano la plasmina come la chinasi e streptochinasi, però non sono specifiche per il tappo emostatico o trombi perché vanno ad agire sul plasminogeno plasmatico e quindi depletano il plasminogeno plasmatico dando effetti collaterali ampi. Tutto questo sistema è controllato da inibitori come l'anti-plasmina che blocca l'effetto della plasmina. L'inibitore del plasminogeno, l'eparina che si lega all'anti-trombina e l'aspirina che agisce sul trombossano quindi insieme questi inibitori mantengono il sistema corretto e fanno sì che non si abbia un eccesso di formazione di trombi o di tappi emostatici nel nostro sistema. Un equilibrio tra processo emostatico e fibrinolitico ci aiuta estremamente.

L'effetto dell'eparina e aspirina

L'effetto dell'eparina e aspirina è molto diverso:

• Aspirina: agisce sul trombossano;
• Eparina: agisce sulla coagulazione.

Ciò sarà discriminante per trattare i vari tipi di trombosi.

Com’è fatto un trombo e come si forma?

Si può dividere in 3 parti:

• Testa, punto di attacco alla parete del vaso;
• Corpo;
• Coda.

La grandezza del trombo varia enormemente e dipende in genere dai circoli collaterali di quel determinato distretto e dal flusso.

Perché si forma la trombosi?

Perché si forma la trombosi, è necessario che ci siano degli eventi a differenza dell'emostasi. È un processo che va oltre l'emostasi e il meccanismo generale è riassunto nella triade di Virchow dove dobbiamo avere:

• Alterazione dell’endotelio;
• Alterazione del flusso in cui si formano stasi o vortici;
• Alterazione dei componenti del sangue.

Per avere trombosi almeno due di questi fattori devono essere presenti per la formazione.

Cause di danno endoteliali

Ce ne sono tante, tutti i giorni siamo sottoposti a danni continui:

• Cause infettive: le endotossine hanno effetto diretto sull’endotelio stesso ma anche il processo che ne deriva dall’attacco dei batteri quindi leucociti, macrofagi, complemento che servono per eliminare l’agente sono fattori dannosi per l’endotelio stesso;
• Cause meccaniche: i cateterismi, aghi, ipertensione e il congelamento;
• Cause chimiche: farmaci (molti di questi sono in grado di dare danni a livello dell’endotelio), i sali biliari, l’ipercolesterolemia, se ci sono LDL queste danno una disfunzione endoteliale e quindi possono produrre arteriosclerosi, l’iperomocistinemia anche come causa del processo aterosclerotico, il fumo sempre associato alla trombosi e l’anossia;
• Cause immunologiche: dovute per esempio ad anticorpi contro l’endotelio ed anche qui rientrano fumatori perché si formano IgE contro alcune sostanze del fumo che danno alterazioni particolari all’endotelio (formazione di immunocomplessi e reazioni infiammatorie che danno radicali ed enzimi proteolitici).

Chiaramente il danno endoteliale porta all’esposizione del collagene sub-endoteliale e questo determina l’adesione piastrinica, l’esposizione del fattore tissulare che innesca il processo della coagulazione e quindi comincia la formazione del trombo. Normalmente questo però non basterebbe e associato a questo devono esserci altri fattori.

Il flusso laminare del sangue è molto importante: è come se il sangue circolasse in cilindri concentrici con la parte centrale dove sono raccolti elementi più grossi e quelli più piccoli verso l’esterno, le piastrine si trovano all’esterno però non interagiscono con la parete per repulsione elettrostatica tra endotelio e piastrina stessa, questo finché il flusso del sangue è un flusso laminare.

Come si può alterare il flusso?

Secondo il teorema di Bernoulli: le alterazioni che si verificano nei grossi vasi sono moltissime. I dice che la pressione per la velocità del sangue i ...