8. Fisiopatologia dell'emostasi

NO;

 Il fattore attivatore del plasminogeno che naturalmente cerca di scindere il tappo

 emostatico stabile che si è formato, quindi sarà quello che mette in moto la fibrinolisi.

[La fibrinolisi è quel sistema che scinde i frammenti di fibrina attraverso l’attivazione del

plasminogeno che agendo su questo lo trasforma in plasmina e scinde la fibrina.

L’importanza di questo sistema è che l’attivatore del plasminogeno scinde la fibrina solo

quando è legata alla piastrina, quindi non è un meccanismo aspecifico che avviene nel

sangue complessivo ma arriva solo li dove c’è piastrine correlate con fibrina, quindi nei

trombi e nei tappi emostatici.]

Esistono anche altri sistemi che attivano la plasmina come la chinasi e streptochinasi,

 però non sono specifiche per il tappo emostatico o trombi perché vanno ad agire sul

plasminogeno plasmatico e quindi depletano il plasminogeno plasmatico dando effetti

collaterali ampi. l’anti-plasmina

Tutto questo sistema è controllato da inibitori come che blocca l’effetto

L’inibitore del plasminogeno, l’eparina

della plasmina. che si lega all’anti.trombina e

l’aspirina che agisce sul trombossano quindi insieme questi inibitori mantiene il sistema

corretto e fa si che non si abbia un eccesso di formazione di trombi o di tappi emostatici

nel nostro sistema.

Un equilibrio tra processo emostatico e fibrinolitico ci aiuta estremamente.

L’effetto dell’eparina e aspirina è molto diverso:

Aspirina: agisce sul trombossano;

 Eparina: agisce sulla coagulazione



Ciò sarà discriminante per trattare i vari tipi di trombosi.

Com’è fatto un trombo e come si forma?

Si può dividere in 3 parti :

1. Testa, punto di attacco alla parete del vaso;

2. Corpo

3. Coda.

La grandezza del trombo varia enormemente e dipende in genere dai circoli collaterali di quel

determinato distretto e dal flusso.

Perché si forma la trombosi, è necessario che ci siano degli eventi a differenza dell’emostasi. E’

triade di

un processo che va oltre l’emostasi e il meccanismo generale è riassunto nella

Virchow dove dobbiamo avere:

1. Alterazione dell’endotelio;

2. Alterazione del flusso in cui si formano stasi o vortici;

3. Alterazione dei componenti del sangue.

Per avere trombosi almeno due di questi fattori devono essere presenti per la formazione.

Cause danno-endoteliali :

Ce ne sono tante, tutti i giorni siamo sottoposti a danni continui:

Cause infettive: cause infettive le endotossine hanno effetto diretto sull’endotelio stesso

 ma anche il processo che ne deriva dall’attacco dei batteri quindi leucociti, macrofagi,

complemento che servono per eliminare l’agente sono fattori dannosi per l’endotelio

stesso;

Cause meccaniche: i cateterismi, aghi, ipertensione e il congelamento;

 Cause chimiche: farmaci (molti di questi sono in grado di dare danni a livello

 dell’endotelio), i sali biliari, l’ipercolesterolemia, se ci sono LDL queste danno una

disfunzione endoteliale e quindi possono produrre arteriosclerosi , l’iperomocistinemia

anche come causa del processo aterosclerotico, il fumo sempre associato alla trombosi

e l’anossia;

Cause immunologhe dovute per esempio ad anticorpi contro l’endotelio ed anche qui

 rientrano fumatori perché si formano IgE contro alcune sostanze del fumo che danno

alterazioni particolari all’endotelio (formazione di immunocomplessi e reazioni

infiammatorie che danno radicali ed enzimi proteolitici).

Chiaramente il danno endoteliale porta all’esposizione del collagene sub-endoteliale e questo

determina l’adesione piastrinica, l’esposizione del fattore tissulare che innesca il processo della

coagulazione e quindi comincia la formazione del trombo.Normalmente questo però non

basterebbe e associato a questo devono esserci altri fattori.

Il flusso laminare del sangue è molto importante: è come se il sangue circolasse in cilindri

concentrici con la parte centrale dove sono raccolti elementi più grossi e quelli più piccoli verso

l’esterno, le piastrine si trovano all’esterno però non interagiscono con la parete per repulsione

elettrostatica tra endotelio e piastrina stessa, questo finché il flusso del sangue è un flusso

laminare.

Come si può alterare il flusso ?: teorema di Bernoulli:

Le alterazioni che si verificano nei grossi vasi sono moltissime.Secondo il

dice che la pressione per la velocità del sangue in un certo distretto è sempre uguale alla

pressione per la velocità in un altro distretto, quindi vuol dire che la pressione e la velocità è

uguale ad una costante.Ciò vuol dire che dove aumenta la velocità diminuisce la pressione e

viceversa, quindi ci saranno zone dove la velocità sarà molto elevata man mano che invece si

allarga il distretto aumenterà la pressione e quindi la velocità sarà più bassa.Il rapporto tra

velocità e pressione da sempre origine ad una costante. Questo fa capir bene cosa succede e

come mai noi abbiamo delle alterazioni del flusso. Quando abbiamo ciò? Ogni qual volta noi

cambiamo il diametro di un vaso e questo può cambiare in tante situazioni:

Spasmo: ossia una vasocostrizione protratta di un vaso mediata da NO, estremamente

 importante e cambiando il diametro del vaso cambia automaticamente il flusso.

Compressione esterna, un tumore esterno;

 Ateroma che diminuisce il lume del vaso;

 Corrugamento;

 Processo infiammatorio del vaso;

 Valvole sclerotiche che non si aprono e chiudono in modo adeguato;

 Presenza di aneurismi.



Questo cosa determina? Dei cambiamenti di flusso.

Laddove la velocità diventa maggiore, il sangue sbatte e le piastrine sono sbattute verso

l’esterno e tornano indietro. Questo meccanismo porta alla creazione di vortici, in quanto il

flusso del sangue non è più laminare ma vengono spostate verso l’esterno oppure si creano

delle stasi, soprattutto a livello degli aneurismi.Questo meccanismo di cambiamento di vasi per

casi patologici porta alla formazione di vortici o stasi e questo lo fanno anche le alterazioni

delle valvole a livello delle vene delle gambe , non abbiamo più contenimento valvolare e il

sangue cadrà verso il basso quindi avrò una stasi.La trombosi delle gambe è detta

flebotrombosi dovuta prevalentemente alla stasi, mentre nel circolo arterioso sono dovute

soprattutto a vortici.

Le alterazioni del flusso laminare portano al contatto delle piastrine con l’endotelio e a seconda

di come è alterato questo flusso possiamo avere una mancanza o diminuzione dei fattori. Tutto

questo porta all’attivazione delle cellule endoteliali con la formazione del trombo.

Le turbolenze sono tipiche delle trombosi arteriose cardiache perché è li che si formano queste

turbolenze e poi portano una disfunzione endoteliale, quindi il fattore principale è dato

dall’alterazione endoteliale e dalla turbolenza e quindi dai vortici che si stabiliscono in questo

distretto perché è difficile avere nel distretto arterioso un flusso lento eccetto per l’aneurisma

stesso, mentre le stasi è la causa principale delle trombosi venose.

Però ci sono delle eccezioni:

Possiamo avere stasi nell’infarto, perché il tessuto cardiaco che va incontro a morte non

 si contrae più e viene sostituito da tessuto fibroso quindi quella sona di stasi per il cuore

che viene stirato ma non ha contrazione muscolare.

Nella fibrillazione striale ci sono contrazioni non ritmiche: ci sono zone che si

 contraggono e zone che non si contraggono , quindi portano poi alla formazione dei

trombi, motivo per cui vengono trattate con anticoagulanti.

Poi ci sono tutti i sistemi dell’ipercoagulabilità prendendo in considerazione non quelle

 genetiche ma acquisite, che sono dovute per esempio a lunga degenza a letto.

Sappiamo benissimo che una persona che sta a letto , non c’è contrazione vascolare e

nelle gambe c’è una stasi ben evidente, infatti le maggior complicazioni si hanno dopo

interventi chirurgici. Non è un caso che oggi , dopo intervento, le persone vengono fatte

alzare immediatamente per evitare la formazione di trombosi. Un tempo la trombosi era

la causa più frequente di morte perché si formavano dei trombi, anche molto grandi

negli arti inferiori che davano embolie massive che portavano alla morte , quindi

sicuramente la degenza prolungata e danno tissulare liberando fattore tissulare come

avviene:

- Negli interventi chirurgici

- Nei grandi traumi

- Ustioni

- Infarti

- Morte di grande quantità di cellule nel cancro

- Nelle sindromi mieloproliferative

Tutto questo determina un’attivazione della coagulazione . Soggetti a rischio sono quelli

che presentano protesi valvola, perché sopra queste non c’è l’endotelio che protegge

dalla trombosi.

Nell’iperlipidemia si provoca danno endoteliale:

Gli anticoncezionali sono pro-trombotici.

 Ci sono anche gli anticorpi.

 Le situazioni secondarie sono dovute soprattutto a danno tissutale e ad una mancanza

 di stimolazione dell’attività muscolare in qualche modo.

Dove sono le sedi in cui si formano?:

Ovunque, nelle cavità cardiache, arterie, vene e capillari , quindi in tutti i distretti.

Com’è il trombo?:

Si dividono in trombi rossi e bianchi.

1. Il trombo bianco è un trombo piastrinico sostanzialmente tipico delle arterie, perché

manca la componete rossa, il flusso è molto veloce e quindi quelle che si stratificano

sono abbondantemente fibrina e piastrine.

2. Il trombo rosso è tipico delle vene perché c’è stasi e questa porta all’accumulo di

globuli rossi, bianchi, ecc.

A seconda se il trombo occlude o meno un certo vaso si parla di trombo parietale o trombo

occludente.

Il trombo va distinto dal coagulo post mortale, che è diverso dal coagulo che si forma in

vivo in seguito al trombo venoso perché è gelatinoso e non aderisce alla parete e per forza di

gravità c’è una separazione tra parte rossa e il plasma, le cellule sedimentano, quindi c’è una

parte in basso rossa e per sedimentazione delle masse e una parte gialla sovrastante: E’ quindi

facile veder se quel coagulo si è formato prima o dopo la morte, aspetti importanti dal punto di

vista medico-legale.

Nella formazione del trombo:

1. Nella prima fase si formano degli strati, un primo strato formato da piastrine bianco

sulla superficie e sopra ci sono filamenti di fibrina dove restano intrappolati globuli rossi<