5. Alterazione emodinamiche tromboembolia e shock

ALTERAZIONI EMODINAMICHE, MALATTIA TROMBOEMBOLICA E SHOCK

Le cellule endoteliali sono cellule attive nell’attuare diversi processi.

Il passaggio di proteine e sali attraverso l’endotelio vascolare è importantissimo per

mantenere l’equilibrio idrico tra liquido extravascolare e plasma.

L’H20 è la componente principale delle nostre cellule ed è essenziale che sia equilibrata

correttamente.

Il corpo è costituito dal 60% di acqua: 2/3 dentro le cellule, 1/3 extracellulare (liquido

interstiziale), solo meno del 5% costituisce il plasma.

Il mantenimento dell’omeostasi idrica è un processo finemente regolato

Le pressioni interessano il mantenimento di questo equilibrio sono:

Colloidosmotica

• - riguarda la concentrazione di pr all’interno dei vasi.

Idrostatica

• - dipende dalla concentrazione di sali all’interno del vaso.

Nelle zone di scambio dove le pareti dei vasi sono sottili, le due pressioni sono bilanciate

in modo tale che vi sia un lieve spostamento di liquido nell’interstizio.

Tuttavia l’aumento della pressione idrostatica o la diminuzione della pressione

colloidosmotica può essere all’origine dell’accumulo di liquido extravascolare (edema).

I vasi linfatici normalmente drenano il liquido extravascolare riportandolo in circolo

attraverso il dotto toracico, tuttavia se la capacità di drenaggio linfatico viene superata si

forma l’edema.

L’edema è un accumulo di liquidi che si forma durante i processi infiammatori quando il

passaggio di acqua ai tessuti è minore del drenaggio linfatico. idropericardio,

Può essere presente in diversi tessuti o nelle cavità corporee (idrotorace,

idroperitoneo). 3

L’anasarca è un edema grave generalizzato con rigonfiamento del sottocutaneo.

Il liquido edematoso può essere:

Esudato

• = liq. Infiammatorio con proteine.

Trasudato=

• ultrafiltrato del sangue che non contiene proteine. Si forma per ridotta

pressione colloidosmotica o aumentata pressione idrostatica.

L’alterazione di permeabilità vasale durante il processo infiammatorio, permette la

fuoriuscita i proteine per cui il riconoscimento di un liquido interstiziale con proteine

(esudato) denota infiammazione.

RENE E CUORE regolano la pressione idrostatica e colloidosmotica: il primo funge da

filtro e l’altro da pompa ed insieme permettono un corretto drenaggio a livello tissutale.

Alterazioni della pressione colloidosmotica, quindi della concentrazione delle proteine

plasmatiche possono essere dovute a danno renale o cardiaco.

La denutrizione può essere causa di processi edematosi in quanto vengono a mancare

nutrienti necessari per i processi metabolici.

Anche una ridotta sintesi di proteine plasmatiche a livello epatico può determinare

alterazioni della pressione colloidosmotica.

Quindi qualsiasi condizione che possa alterare la quantità ed il tipo di proteine plastiche

può essere alla basa della formazione di edemi. 1

L’ipertermia e la congestione rappresentano entrambe un aumento del volume ematico

all’interno di un tessuto ma hanno differenti meccanismi.

IPEREMIA

L’ è un processo attivo risultante da una dilatazione arteriolare che provoca

aumento del aflusso ematico (in una zona ben localizzata arriva più sangue).

Ciò accade ad esempio nei siti infiammatori o nel muscolo scheletrico durante un

esercizio ficico.

I tessuti ipertermia si presentano più arrossati (condizione eritematosa) a causa

dell’accumulo di sangue ossigenato.

CONGESTIONE

La è un processo passivo che deriva al mancato deflusso venoso.

Il tessuto congestionato ha una colorazione rosoo-bluastra (cianosi) dovuta all’accumulo

di sangue non ossigenato.

Se la congestione è cronica, persiste la condizione di ipossia che può causare la morte

delle cellule del tessuto ed una fibrosi tissutale, inoltre le elevate pressioni intramuscolari

possono causare edemi e rottura dei capillari con piccole zone di emorragia.

è definita come la fuoriuscita

L’EMORRAGIA di sangue nello spazio extravascolare.

Si verifica in varie condizioni, ad esempio: tessuti con congestione cronica, traumi,

erosione infiammatoria o neoplastica della parete vasale ed in un’ampia gamma di disturbi

clinici definiti collettivamente diatesi emorragiche.

Può essere esterna o accumularsi all’interno dei tessuti, come nel caso dell’ematoma.

La gravità dipende dal volume di sangue perso. In base a questo criterio si distinguono:

Petecchie (< 2mm)

• Porpora (> 3 mm)

• Echimosi (1-2 cm)

• Grandi accumuli nelle cavità corporee (Emotorace, Emopericardio, Emartrosi)

•

Il caratteristico cambiamento di colore delle ecchimosi si deve ai processi di degradazione

dell’emoglobina da parte dei macrofagi:

emoglobina (rosso-blu) —> bilirubina (blu-verde) —> emosiderina (marrone-dorato)

Questi cambiamenti ci indicano l’avanzamento del processo infiammatorio.

Lividi meno colorati: fase finale di degradazione del processo infiammatorio.

Una perdita di sangue fino al 20% è tollerabile in un adulto sano.

Se maggiore: shock emorragico (ipovolemico), condizione che può portare a morte

dell’individuo.

L’EMOSTASI è il processo di coagulazione del sangue che impedisce l’eccessivo

sanguinamento quando un vaso subisce un danno.

Un’emostasi insufficiente può provocare emorragia, al contrario una coagulazione

trombosi

inappropriata è definita e determina la formazione di coaguli di sangue in vasi

embolia.

intatti e talora la loro migrazione,

Trombosi ed embolia rappresentano la controparte patologica dell’emostasi e portano a

ostruzione dei vasi sanguigni che porta a morte cellulare per ischemia.

parete vascolare, piastrine cascata

All’emostasi collaborano 3 elementi: la le e la

coagulativa. Inoltre collabora la ECM attraverso la produzione di sostanze trombogeniche.

2

Sequenza di eventi dell’emostasi in seguito a lesione vascolare:

vasocostrizione, endotelina

1. Breve mediata da riflessi neurogeni e dalla secrezione di

(vasocostrittore di origine endoteliale). Questo effetto è di breve durata ed il

sanguinolento riprenderebbe se non sopraggiungesse l’attivazione delle piastrine e

deli fattori della coagulazione. sostanze trombogeniche della ECM

2. La lesione endoteliale espone che promuovono

piastrinica.

l’adesione, l’attivazione I prodotti secreti dalle piastrine attivate

richiamano altre piastrine (aggregazione) per formare un tappo emostatico (emostasi

primaria) fattore tissutale,

3. Le cellule endoteliali nella sede della lesione espongono il noto come

tromboplastina.

fattore III o Si tratta di una glicoproteina procoagulante che insieme

fattore 7 secondaria).

al attivano la cascata di coagulazione (emostasi La cascata

trombina.

della coagulazione porta all’attivazione della

4. La trombina promuove la formazione di un coagulo di Fibrina insolubile scindendo il

Fibrina + aggregati piastrinici

fibrinogeno solubile. La formano un tappo permanente

che impedisce l’emorragia.

5. Una volta che il sanguinamento è sotto controllo intervengono meccanismi

controregolatori. Il processo coagulativo deve essere spento quando non è più

necessario. Altrimenti si continuerebbero a formare coaguli che potrebbero portare a

processi ischemici. (Esempio: attivazione di fattori fibrinolitici)

L’ENDOTELIO ha un ruolo centrale nella regolazione dell’emostasi. L’equilibrio tra attività

antitrombotica (in condizioni normali) e protrombotica (endotelio lesionato attivato)

determina la formazione o la dissoluzione del trombo.

Proprietà antitrombotiche:

- effetti inibitori sull’aggregazione piastrina - l’endotelio intatto non permette alle

piastrine di interagire con la ECM subendoteliale, che è altamente trombogenica. Inoltre

le piastrine non attivate non aderiscono all’endotelio e, anche in caso di attivazione

casuale, l’adesione sarebbe impedita dalla prostaglandina I2 e dall’NO, entrambi

vasodilatatori prodotti dall’endotelio.

- proprietà anticoagulanti - mediante fattori espressi sulla superficie endoteliale.

- effetti fibrinolitici tissutale del

-le cellule endoteliali sintetizzano l’attivatore

plasminogeno, una protesi ch scinde il plasminogeno in plasmino che a sua volta

scinde la fibrina per degradare i trombi.

Proprietà protrombotiche: (effetti procoagulanti + antifibrinolitici)

attivazione delle piastrine

- - in seguito a lesioni le piastrine entrano in contatto con la

ECM che promuove l’adesione piastrinica all’endotelio, tramite interazioni con il fattore di

von Willebrand (fattore importante per attivare cascata coagulativa). 3

- effetti procoagulanti - in risposta a citochine (TNF ed IL-1) le cellule endoteliali

tromboplastina,

producono il fattore tessutale, principale attizzatore della coagulazione.

- Effetti antifibrinolitici - le cellule endotelieli attivate secerno inibitori dell’attizzatore del

plasminogeno, che inibiscono fibrinolisi.

PIASTRINE

Le sono frammenti cellulari prodotti dai megacariociti del midollo

osseo. Formano il tappo emostatico (emostasi primaria) e attirano i fattori di

coagulazione. In seguito a danno vascolare e contatto con ECM le piastrine danno le

seguenti reazioni: fattore di von Willebrand (vWf),

1. Adesione, dipendente dalla glicoproteina presente

nell’ECM granuli densi (delta)

2. Secrezione dei granuli citoplasmatici. Le piastrine contengono:

che contengono nucleotidi adeninici e ioni calcio (i primi attivano altre piastrine, il

granuli alpha

calcio è necessario a molti fattori di coagulazione); che contengono

fibrinogeno, molecole di adesione (P-selectina), i fattori di coagulazione V e VIII ecc..

Le piastrine attivate vanno inoltre incontro a modificazione conformazioni che ne

facilitano la successiva aggregazione ed il contatto con i fattori di coagulazione.

3. Aggregazione piastrinica - la trombina attivata dalla cascata coagulativa da un lato

attiva un recettore di superficie delle piastrine attivate che aumenta l’aggregazione

piastrinica; dall’altro converte il fibrinogeno in fibrina che cementa l’aggregato

piastrino.

TROMBOSI

Lo sviluppo di trombi è solitamente correlato ad uno o più componenti della triade di

Virchow: (a) danno endoteliale, (b) stasi o turbolenza del flusso ematico, (c)

ipercoagulabilità del sangue.

Triade di Virchow:

a) Lesioni endoteliali: sono un’importante causa di trombosi, in particolare nel cuore e

nelle arterie dove le elevate velocità di flusso impedisce l’adesione piastrinica. Il trombo si<