Schemi di Oftalmologia

VERGENZA

La vergenza è la capacità di una lente (concava o convessa) di vergere i raggi luminosi in una

direzione o nell’altra:

- lente biconvessa → rifrazione concentrica > converge i raggi al centro [lente fatta

così: ()] → usata quando i raggi sono più indietro della fovea > lente li porta in avanti;

- lente biconcava > diverge i raggi [lente fatta così: )(] → usata quando i raggi sono

focalizzati davanti alla fovea > lente allarga i raggi e porta indietro.

DIOTTRIE

La diottria è un’unità di misura del potere di rifrazione del nostro sistema occhio. NON è la

stessa cosa della qualità visiva, che invece viene misurata in decimi (o ventesimi o sesti,

dipende dal sistema).

La diottria riguarda quindi → cornea, cristallino, occhiale o lente a contatto, ed esprime la

capacità che ha un mezzo trasparente di modificare la traiettoria dei raggi luminosi:

- verso il centro → lente biconvesse

- verso l’esterno → lente biconcava

In base a quanto questi raggi siano deviati, aumenterà il potere diottrico delle lenti.

Solitamente la diottria è la misura del potere di una lente, ed è il reciproco della distanza

focale, ovvero 1/f espresso in metri.

Distanza focale → distanza che passa dal centro della lente o del mezzo diottrico fino a dove

i raggi vengono messi in convergenza, cioè fino al fuoco. 2

- lenti biconvesse: il fuoco è posteriore alla lente;

- lenti concave: il fuoco è anteriore alla lente;

In base alla posizione del fuoco, le diottrie sono espresse in modo positivo (biconvesse) o in

modo negativo (concave).

L’occhio è costituito da una serie di lenti, e in particolare quelle che hanno un potere diottrico

sono:

- cornea

- cristallino

- umore acqueo: tra cornea e cristallino

- umor vitreo: gelatinoso

Le ultime due hanno potere diottrico trascurabile (0.1 e 0.2), quindi non vengono considerati.

La cornea ha un potere diottrico di 40/45 diottrie, mentre il cristallino ha un potere variabile

in base al suo tono, da 19 a 30 diottrie.

Il potere diottrico cambia anche in base alla distanza focale, ovvero in base alla posizione del

fuoco; infatti, non tutti gli occhi sono grandi e lunghi uguali. Un bulbo può essere tra i 23 e

25 mm, ma può esserci anche l’ipermetrope con 16mm o il miope con 30 mm.

Inoltre, c’è la pupilla, ovvero lo spazio nero/vuoto regolato dall’iride, che si trova all’interno

della parte anteriore dell’occhio. Si tratta di un diaframma che regola il passaggio della luce

all’interno del bulbo oculare; a seconda di quanto è il diametro pupillare, cambierà anche

l’effetto dei mezzi diottrici antistanti o retrostanti nella messa a fuoco.

ACCOMODAZIONE

L’accomodazione è la capacità di mettere a fuoco da lontano e poi di spostare il fuoco su un

oggetto vicino, vedendo sempre in modo nitido. Questa è quella che si inizia a perdere

quando si arriva intorno ai 40/45 anni, fino a una perdita totale ai 60 anni.

Questa è garantita dal cristallino.

Occhio emmetrope:

- oggetti a distanza < 5-6 metri: oggetti proiettano raggi divergenti, la cui messa a fuoco

è per forza dietro la fovea e la retina; infatti, se la luce viene dall’infinito, questa viene

rifratta dalla cornea e dal cristallino esattamente sulla fovea.

- oggetto si avvicina: il fuoco andrà per forza posteriormente, quindi per riportarlo in

avanti, entra in gioco l’accomodazione: il cristallino cambia tono e forma >

aumenta il potere diottrico e riporta in avanti il fuoco → sulla fovea: visione nitida.

Quindi, il cristallino:

- visione lontana: lungo e sottile → rilassato, con un potere diottrico di 19.

- visione vicina: globoso, meno ellissoide e stirato posteriormente → aumenta il potere

diottrico fino a un massimo di 30.

Il cristallino NON contiene componenti muscolari, ma è una lente di tessuto connettivo,

formato da collagene e fibrina intrecciati in maniera parallela e perpendicolare, ma comunque

diradata per restare trasparente. Non deve esserci niente all’interno → no vasi, no nervi, no

muscoli, altrimenti sarebbero di ostacolo alla luce.

NB: se il cristallino diventa opaco (anziani) → cataratta: non si vede più a fuoco perché il

mezzo diottrico non è più trasparente, bisogna operare.

Se non contiene muscoli, come fa a cambiare la forma? 3

Grazie alla presenza delle fibre, chiamate fibre della zonula, collegate al muscolo ciliare,

che è presente all’interno della parete del bulbo. Ci sarà un impulso nervoso che arriverà al

muscolo ciliare > modifica tono delle fibre della zonula > modificazione della curvatura del

cristallino:

- riduzione tensione delle fibre zonulari → cristallino più curvo > visione da vicino e

aumento del potere diottrico;

- aumento tensione delle fibre zonulari → cristallino allungato > visione da lontano e

diminuzione del potere diottrico.

Tutto questo viene regolato dal muscolo ciliare, a sua volta regolato dal sistema

parasimpatico, che giunge all’occhio tramite il 3° nervo cranico (oculomotore); le fibre

parasimpatiche partono dal piccolo nucleo di Edinger-Westphal, vicino al grande nucleo

dell’oculomotore (mesencefalo). Le fibre parasimpatiche decorrono attorno all’oculomotore e

vanno a fare sinapsi a livello del ganglio ciliare.

CAPACITÀ VISIVA

La capacità visiva viene misurata dai 6 anni in poi, tramite la lettura delle lettere, che sono

posizionate sugli ottotipi, ovvero delle tabelle su cui sono proiettate lettere e simboli in

diverse posizioni standard. Esistono diversi ottotopi, con lettere (numeri o disegni, oppure

con le E di Albini) a grandezze e distanze definite, per misurare in maniera precisa la capacità

di risoluzione. La capacità visiva non comprende solo la capacità di risoluzione, ma anche le

capacità di:

- campo visivo

- identificazione

- percezione dei colori

- percezione di contrasto

- … molte altre

Nella visita oculistica si tende a considerare solo quella di risoluzione.

RECAP ANATOMIA OCCHIO (emmetrope)

Parte anteriore → cornea

Tra cornea e cristallino → umore acqueo

Davanti al cristallino → iride, che dà il colore all’occhio e ha la muscolatura per contrarsi o

rilassarsi in base alla quantità di luce che lo colpisce e in base al tono umorale.

La zona davanti al cristallino → camera anteriore

Ciò che sta tra cristallino e corpo ciliare con fibre zonulari → camera posteriore

Camera principale dell’occhio, riempita di umor vitreo, che dà tono e dimensioni all’occhio

→ camera vitrea

Attorno all’umore vitreo, quindi sulle pareti interne → retina

Sul fondo → nervo ottico

Parte predisposta alle immagini fini e di alta qualità → fovea, un po’ spostata rispetto al

nervo ottico, ed è infero-nasale rispetto ad esso.

AMETROPIE

Si possono dividere in due categorie: 4

1. classiche / statiche → sono ametropie fisse, cambiano con la crescita ma NON

cambiano durante la giornata o settimana;

a. miopia

b. ipermetropia

c. astigmatismo

2. dinamiche → si modificano nel tempo:

a. presbiopia

b. paralisi accomodativa

c. spasmo accomodativo

Le ultime due colpiscono la muscolatura zonulare e ciliare, e quindi il tono del

cristallino.

AMETROPIE STATICHE

IPERMETROPIA

In questa patologia, il bulbo oculare è più corto → punto focale si trova dietro alla fovea. La

luce quindi va più indietro rispetto al punto in cui dovrebbe andare a fuoco correttamente per

vedere nitido. La lunghezza assiale sarà < ai 20 mm, quindi 21 - 20 - 19 e così via; il fuoco

sarà appunto posteriore, considerando cornea e cristallino con poteri diottrici normali.

La lunghezza assiale del nostro occhio può dipendere (oltre che dalle caratteristiche del

bulbo) anche dalla presenza di difetti anatomici o difetti dovuti al distacco della retina ad

esempio; > la retina si stacca, il liquido si infila dietro e la spinge in avanti; in questo caso

non è la luce che cade dietro, ma la retina che è più avanti.

Tipologie di ipermetropia

- l’ipermetropia assiale è la più comune, ed è dovuta a una lunghezza

antero-posteriore MINORE → difetto genetico-familiare.

- l’ipermetropia di tipo refrattivo, che può essere:

- d’indice: cornea e cristallino con forme particolari > riduzione potere diottrico

→ immagine dietro fovea. Ad es: pz con cataratta > cristallino non trasparente

ma bianco.

- di curvatura

- di rapporto

- afachia: assenza del cristallino, che può essere congenita o chirurgica → senza

cristallino, c’è un mezzo diottrico dal potere di 19 diottrie in meno, e in più il pz

diventa ipermetrico di 20 diottrie e più

- lussazione del cristallino: consiste nello spostamento del cristallino dalla sua

posizione (si vede una semiluna nella pupilla), e può essere dovuto a patologie delle

fibre della zonula, ad es: pato del connettivo → sindrome di Marfan, sindrome di

Stickler; oppure pato congenite come omocisteinemia.

A causa di questo spostamento, la luce non passerà al centro MA nella zona periferica

della lente oppure dove il cristallino non c’è → potere diottrico dove non c’è =

ipermetrope di 20, potere dove passa in periferia = ipermetrope di 14, a seconda della

posizione in cui si misura.

Trattamento: si mettono gli occhiali, con lenti positive da ipermetrope, quindi biconvesse →

immagine ingrandita, e occhi ingranditi. 5

Infatti, l’ipermetrope vede male sia da lontano che da vicino, perché in entrambi i casi

l’immagine cade posteriormente alla fovea. Può sfruttare l’accomodazione in entrambe le

visioni: il cristallino nella forma globosa, avrà un potere diottrico maggiore. Però questo

comporta uno sforzo accomodativo, che è tollerato in maniera diversa in base al pz, che

quindi si stancano in modo diverso. Ad es, nei bambini in età scolare, questo sforzo si

manifesta con sintomi astenopeici (stanchezza visiva) e/o mal di testa.

L’ipermetropia è anche la causa principale di strabismo convergente in età pediatrica;

questo perché l’accomodazione è legata ad un riflesso → quando accomodiamo, parte un

riflesso di accomodazione, di convergenza e di miosi. Infatti quando accomodiamo, stiamo

guardando qualcosa di vicino, quindi convergiamo, e portiamo gli occhi all’interno. MA gli

ipermetropi accomodano anche da lontano, entro certi valori di sopportazione personali.

Alcuni accomodano e basta, altri acco