Piani di Assistenza infermieristica per Esame abilitante

Promozione della salute e gestione dei fattori di rischio

Disponibilità a migliorare la gestione dello stress

Definizione

Lo stress è una risposta psicofisica dell’organismo ad una situazione percepita come pericolosa. Normalmente si tratta di una risposta fisiologica, ma se diventa prolungata nel tempo può provocare una stimolazione eccessiva del sistema nervoso simpatico e della corteccia surrenalica (con aumentato rilascio di adrenalina e cortisolo). Lo stress è adattivo se funzionale ad una situazione vissuta, innescando una reazione di attacco-fuga, ma può diventare deleterio se prolungato nel tempo, provocando un disadattamento dell’organismo.

Accertamento

Il paziente stressato avrà diverse alterazioni su:

• Piano cognitivo: difficoltà a concentrarsi, idee fisse e ripetitive
• Piano emotivo: maggiori tensioni psicofisiche, attacchi di ansia/panico, depressione, diminuita autostima
• Piano comportamentale: disturbi del sonno, maggior abuso di sostanze, assenteismo lavorativo e sociale, stanchezza cronica

Talvolta può presentare patologie stress-correlate, come malattie cardiovascolari, aterosclerosi, cefalee e disordini gastrointestinali.

Diagnosi infermieristiche

Disponibilità a migliorare la gestione dello stress: l’infermiere deve spronare l’assistito a cambiare mentalità e stile di vita. Questo può avvenire coinvolgendolo in un programma di gestione dello stress.

Obiettivo

Migliorare la capacità dell’assistito di affrontare le situazioni stressanti, in modo da ristabilire una condizione di benessere psicofisico. L’assistito conoscerà le problematiche stress-correlate e saprà porvi rimedio tramite tecniche di gestione adeguate.

Interventi

• Valutare la motivazione e il reale impegno del paziente nell’affrontare la situazione di stress
• Valutare quali sono le fonti dello stress e le reazioni del paziente in loro presenza
• Determinare quali sono le tecniche che il paziente svolge in autonomia per fronteggiare lo stress, da cui poter partire per costruire il programma
• Spiegare al paziente le risposte fisiologiche comuni allo stress e come queste possano compromettere il benessere psico-fisico
• Fissare obiettivi realistici in modo che il paziente possa fronteggiare lo stress gradualmente e con le proprie risorse
• Far tenere all’assistito un diario dove annotare le situazioni stressanti vissute e le reazioni provocate
• Illustrare tecniche di gestione dello stress
  • Evitare fonti stressanti inutili (persone, relazioni, argomenti, pensieri)
  • Essere più positivi verso sé stessi (“A piccoli passi riuscirò a gestire la cosa”)
  • Esaminare la situazione in modo realistico, accettando il fatto che alcune cose non possono essere cambiate
  • Dedicarsi ad attività piacevoli come esercizio fisico, attività ricreative, hobby, attività di rilassamento (yoga, meditazione, preghiera)
  • Gestire meglio il tempo a disposizione tramite organizzazione
  • Rispettare ritmo sonno-veglia e una dieta equilibrata
  • Incoraggiare partecipazione a gruppi di sostegno e aiuto (in modo che la persona non si chiuda in sé stessa)
• Fornire rinforzi positivi nei progressi, incoraggiando a proseguire
• Tenere in considerazione la possibilità di ricadute

Disponibilità a migliorare la nutrizione

Definizione

Una dieta sana è fondamentale per mantenersi in salute e prevenire malattie anche gravi. Molto spesso alimentarsi in modo sano risulta essere faticoso a causa della mancanza di tempo e del ritmo frenetico dei nostri giorni. Possono venire in aiuto linee guida nazionali e internazionali che aiutano nell’individuazione degli alimenti sani tramite tre principi:

• Bilanciare le calorie (controllo delle porzioni)
• Mangiare cibo appartenente a tutti i gruppi alimentari, secondo la piramide alimentare
• Ridurre cibi grassi, zuccherati, troppo salati, uso di alcol

Una corretta educazione alimentare comprende anche il saper leggere le etichette degli alimenti durante la scelta e il saper conservare adeguatamente gli alimenti, prevenendo così infezioni e contaminazioni. La malnutrizione è una condizione patologica dove l’organismo non riceve adeguate sostanze nutritive necessarie al fabbisogno. Queste risultano essere insufficienti e scarse sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo.

• Malnutrizione per difetto: basso IBM
• Malnutrizione per eccesso: alto IBM

Accertamento

Le condizioni più frequentemente riscontrabili nel paziente malnutrito sono obesità, anoressia e bulimia, ognuna delle quali avrà segni e sintomi ben specifici:

• Affaticamento e apatia
• Prominenze ossee accentuate o presenza di tessuto adiposo in eccesso, muscolatura flaccida e ipotonica
• Cute secca e squamosa, pallida e unta nel volto, colorito scuro perioculare
• Capelli secchi, sottili, radi
• Funzionalità cardiache alterate: alta FC, alta PA, alterazioni del ritmo
• Funzionalità gastrointestinale alterata: stipsi, diarrea, splenomegalia

L’accertamento deve coinvolgere una fase di anamnesi dove si indagherà sulla storia del paziente e sul suo rapporto con il cibo. La nutrizione può essere alterata anche a causa della necessità di alimentare il paziente per una via alternativa dal x OS.

• Nutrizione enterale: tramite SNG, SND, PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea). È la via più fisiologica, ma necessita di attenzione per l’osmolarità delle soluzioni nutrizionali utilizzate (se troppo elevata provocherebbe un richiamo di liquido con conseguenti fenomeni diarroici).
• Nutrizione parenterale: usata quando la NE è controindicata, eseguita tramite CVP per soluzioni nutrizionali a bassa osmolarità e CVC per quelle ad alta osmolarità. Presuppone una medicazione e monitoraggio delle vie di somministrazione.

Diagnosi infermieristiche

[00163] Disponibilità a migliorare la nutrizione: l’assistito è propenso a migliorare la nutrizione, ad alimentarsi in modo sano e ad essere educato in merito alla scelta degli alimenti in base alle proprie necessità.

Obiettivo

L’assistito riconosce i benefici di adottare un modello nutrizionale sano ed attua tutti i comportamenti volti a rispettarlo.

Interventi

• Valutare le motivazioni dell’assistito sul migliorare il suo stato nutrizionale, comprendendo anche tutti i possibili ostacoli (stile di vita frenetico, disponibilità economica, conoscenza limitata nella scelta e preparazione dei cibi, dipendenza dal cibo, aspetti culturali)
• Educare sull’adeguato apporto di calorie giornaliere e sulla necessità di mangiare cibi appartenenti a tutti i gruppi alimentari
  • Frutta e verdura x 4-5 porzioni/die: apporto di vitamine, sali minerali, fibre, antiossidanti
  • Cibi integrali
  • Prodotti lattiero-caseari con basso contenuto di grassi
  • Pesce x 2 porzioni/sett: vitamine, sali minerali, omega 3
  • Carni magre e pollame (poca carne rossa)
• Educare sulla minor assunzione di grassi saturi, ma sostituirli con grassi vegetali.
• Limitare assunzione di zuccheri (preferire l’acqua alle bibite gassate), sale e alcol (max 2 UA/die) in maniera eccessiva.
• Mangiare con moderazione, no abbuffate, no grandi porzioni.
• Fare un’adeguata colazione la mattina, prediligendo cereali e frutta.
• Garantire sicurezza alimentare educando sulla giusta cottura dei cibi, sulla corretta conservazione, sul lavaggio delle mani, sullo sciacquare frutta e verdura prima dell’assunzione, sull’evitare contaminazioni incrociate, controllo data di scadenza

Assistenza pre e post operatoria per un intervento chirurgico

Definizione

Ad oggi la maggior parte degli interventi chirurgici viene eseguita in elezione e mirano al rientro precoce a domicilio dopo il recupero dagli effetti dell’anestesia. Alcuni interventi chirurgici devono però essere eseguiti in emergenza (nell’immediato) o in urgenza (entro poche ore) a seconda della situazione clinica del paziente. L’assistenza infermieristica deve però seguire le tre fasi dell’intervento:

• Fase preoperatoria: consiste soprattutto nell’educazione dell’assistito e della sua famiglia, per dare informazioni sulla tipologia di intervento e sulle procedure. Si passa poi alla preparazione del paziente e al controllo della cartella clinica per assicurarsi che il paziente abbia eseguito tutti i controlli necessari all’intervento. In CC l’anestesista introduce nella documentazione l’indice di rischio anestesiologico individuato con la classificazione A.S.A.
• Fase intra-operatoria: accettazione e accoglienza del paziente nel blocco operatorio, al corretto posizionamento sul tavolo operatorio, all’apposizione di tutti i presidi necessari, al monitoraggio continuo dei parametri vitali, alla preparazione di tutti i dispositivi necessari all’intervento, collabora all’induzione dell’anestesia e in caso di situazioni di emergenza e complicanze intraoperatorie. Questa fase termina con il trasferimento del paziente in sala risveglio e infine al reparto di degenza se le sue condizioni sono stabili.
• Fase post-operatoria: rivalutazione del paziente in reparto in modo da identificare tutti i bisogni assistenziali e valutarne le condizioni. In questa fase occorre focalizzarsi sulla gestione del dolore, la prevenzione da complicanze e la preparazione per le dimissioni.

Diagnosi infermieristiche fase preoperatoria

[00126] Conoscenza insufficiente: il paziente non ha esperienze riguardo l’intervento chirurgico e quindi sarà agitato e ansioso. Può fare domande in maniera sconnessa e a getto, oppure chiudersi in sé stesso e stare in silenzio.

Obiettivo

Il paziente e la sua famiglia avranno compreso la procedura chirurgica e il percorso postoperatorio proposto.

Interventi

• Valutare la conoscenza del paziente e dei suoi familiari riguardo l’intervento chirurgico, l’anestesia e la fase post operatoria (anche in base a precedenti esperienze chirurgiche avute), riportando in maniera semplice e chiara e rinforzando ciò che è stato spiegato dal personale medico.
• Valutare il livello di ansia dell’assistito.
• Spiegare le azioni da compiere prima dell’intervento:
  • Eventuali restrizioni alimentari dalla sera fino alla mattina dell’intervento
  • Preparazione della cute tramite doccia preoperatoria, tricotomia
  • Preparazione intestinale
  • Incannulamento vie venose periferiche
  • Posizionamento sul tavolo operatorio
• Fornire informazioni ai familiari per quanto riguarda il tempo e il luogo di attesa, spiegare la necessità di tenere il paziente in sala risveglio per garantire adeguato monitoraggio
• Spiegare al paziente gli eventuali presidi che saranno stati posti in base alla tipologia di intervento (cv, drenaggi, fasciature, medicazioni)
• Spiegare interventi che verranno compiuti nel postoperatorio:
  • Necessità di indossare calze antirombo se resterà a letto per >12h
  • Esercizi di motilità per gli arti e deambulazione precoce
  • Esercizi di tosse efficace e respirazione (per prevenire atelettasia polmonare e stasi delle secrezioni)
  • Gestione del dolore nel postoperatorio

[00146] Ansia

L’ansia preoperatoria è una risposta dell’organismo che se protratta può essere dannosa, influendo sullo stato di salute del paziente (aumento PA, aumento FC) e nella compliance al postoperatorio. Il paziente ha paura dell’ignoto e delle ripercussioni dell’intervento sulla sua condizione fisica, psichica e sociale.

Obiettivo

L’assistito descrive una diminuzione dei livelli di ansia e adotta strategie di coping e autocontrollo.

Interventi

• Valutare il livello di ansia dell’assistito e determinarne le motivazioni.
• Rassicurare l’assistito, rispondendo ad eventuali dubbi in maniera chiara e professionale, aiutandolo ad esprimere le sue emozioni e a valutare la situazione in modo realistico.
• Rivedere insieme i moduli di consenso e spiegare perché vengono fatti firmare, informando sulle procedure che il paziente dovrà seguire in sala.

Diagnosi infermieristiche fase postoperatoria

[00132] Dolore acuto: può essere provocato dall’incisione chirurgica, dal trauma ai tessuti, dalla posizione forzata durante l’operazione e dalla presenza di drenaggi.

Obiettivo

Il paziente riferisce riduzione del dolore anche attraverso strategie farmacologiche e non. I parametri vitali torneranno a valori normali.

Interventi

• Valutare sede, tipologia, durata e irradiazione del dolore, utilizzando una scala adeguata.
• Valutare presenza di addome disteso da accumulo di gas e liquidi, che si verifica normalmente dopo l’intervento. Spiegare che la peristalsi riprende dopo 3-4 giorni.
• Tenere sotto controllo i parametri vitali.
• Attuare misure analgesiche non farmacologiche come cercare una posizione confortevole per il paziente, garantire ambiente tranquillo e confortevole, terapia di distrazione e rilassamento.
• Somministrare analgesici secondo prescrizione medica e valutarne l’efficacia, soprattutto prima di procedure dolorose (cambio medicazione, deambulazione).

[00032] Modello di respirazione inefficace

È dato dalla sedazione e anestesia, dal dolore percepito, da distensione addominale che non permette adeguata espansione del polmone, da una malattia polmonare persistente. Il paziente apparirà dispnoico (tachipnea o bradipnea), con alterata escursione del torace, respiro superficiale e sforzo inspiratorio ridotto con l’utilizzo dei muscoli accessori.

Obiettivo

Il paziente mantiene un modello di respirazione efficace e fisiologica.

Interventi

• Valutare la funzionalità respiratoria: SpO2, FR, ritmo, profondità del respiro, auscultare le basi polmonari (diminuiti suoni a causa di minor ventilazione), osservare sforzo respiratorio (splinting: ridotta inspirazione volontaria per ridurre il dolore) e l’uso dei muscoli accessori
• Misurare la TC ogni 2h perché se elevata può indicare atelettasia e rischio infezione.
• Valutare stato di coscienza, un paziente sedato ha normalmente diminuita FR
• Valutare presenza di pregressa malattia polmonare e di fattori di rischio (fumo)
• Valutare e gestire la presenza del dolore tramite un piano terapeutico adeguato
• Posizionare il paziente con testata del letto sollevata a 30°, incoraggiandolo a cambiare spesso posizione, anche tramite l’utilizzo di cuscini e ausili.
• Incoraggiare a fare esercizi di respirazione profonda e a tossire efficacemente.
• Se prescritto procedere ad effettuare ossigeno terapia

[00028] Rischio di volume di liquidi insufficiente

Dovuta a perdite ematiche durante e dopo l’intervento, diminuito apporto di liquidi, presenza di ferite e drenaggi, vomito, aspirazione nasogastrica.

Obiettivo

Il paziente è normovolemico, con una PA e una diuresi stabile e normale. Sarà adeguatamente idratato e con bilancio idrico nella norma.

Interventi

• Monitorare e segnalare eventuale sanguinamento postoperatorio, controllando anche contenuto qualitativo e quantitativo del drenaggio e delle medicazioni.
• Valutare stato di idratazione tramite monitoraggio dei pv e di cute/mucose, bilancio idrico
• Valutare presenza di vomito e materiale drenato da SNG
• Eseguire sotto prescrizione medica analisi del sangue per tenere sotto controllo emoglobina (Hb), ematocrito (Htc) e coagulazione.
• Somministrare sotto prescrizione liquidi ev per mantenere bilancio idrico adeguato
• Incoraggiare quando possibile assunzione liquidi per via orale (paziente cosciente, peristalsi ristabilita, rimozione SNG) e adeguata igiene del cavo orale.

[00004] Rischio di infezioni

Subentra a causa delle incisioni della cute e di problematiche come atelettasia polmonare, presenza di tubi e drenaggi, immunosoppressione.

Obiettivo

L’infermiere è capace di individuare precocemente i rischi di infezioni e procede alla guarigione della ferita per prima intenzione. Il paziente non mostra segni e sintomi di infezione (la ferita appare pulita e asciutta, senza rossore-gonfiore-dolore-secrezioni; la TC è normale dopo le 72h postoperatorie; presenza di suoni respiratori senza tosse e secrezioni).

Interventi

• Valutare presenza fattori di rischio come fumo, diabete, obesità, farmaci immunosoppressori (corticosteroidi)
• Valutare TC ogni 2h nel postoperatorio, se continua ad essere elevata dopo 72h è indice di infezione.
• Monitorare conta leucocitaria
• Valutare la ferita per rilevare segni e sintomi di infezione
• Valutare presenza di accessi venosi periferici e centrali per rilevare segni e sintomi di infezione
• Valutare colore, chiarezza e odore delle urine
• Prelevare campioni di drenato, secrezioni, sangue e urine in contenitori sterili, per analizzare la presenza di patogeni.
• Eseguire sempre il lavaggio delle mani prima e dopo il contatto con il paziente, avendo cura di eseguire tutte le procedure in maniera più pulita possibile e con tecnica asettica quando necessario.
• Educare l’assistito e i suoi familiari riguardo segni e sintomi di infezione.
• Somministrare secondo prescrizione medica antibiotici e antidolorifici

Rischio di trombosi venosa profonda

Obiettivo

Il paziente non presenterà tromboflebosi o trombosi venosa profonda, ma avrà adeguata perfusione tissutale periferica.

Interventi

• Valutare gonfiore degli arti inferiori, soprattutto se unilaterale, cambiamenti di colore nella cute, temperatura e presenza di edema. Valutare presenza di dolore alla compressione e dorsiflessione del piede (Segno di Homan)
• Evitare immobilità prolungata se non necessaria, ma incoraggiare l’esecuzione di esercizi per gli arti prima della deambulazione.