Meningi e midollo spinale

GLI STRATI PROTETTIVI DEL SNC

1. Scalpo

2. Strato cutaneo

3. Strato sottocutaneo (di tessuto connettivo)

4. Tessuto connettivo più lasso, forma la cosiddetta galea aponeurotica: strato fibroso

sottocutaneo molto denso che si trova tra cute e periostio. Al di sotto di essa

troviamo tessuto connettivo lasso che permette scivolamento della galea tra

connettivo lasso e epidermide.

5. Periostio

6. Skull

7. MENINGI

LE MENINGI

3 strati di tessuto connettivo che circondano e proteggono cervello e midollo

spinale: IN ORDINE DAL’ESTERNO VERSO INTERNO

1. Dura madre

2. Aracnoide

3. Pia madre

FUNZIONI DELLE MENINGI

Permettono isolamento e protezione del midollo spinale dall’ambiente esterno.

Questo poiché cranio, come anche la colonna vertebrale, presenta fori per l’ingresso e la

fuoriuscita di nervi, vasi..; queste aperture de tessuto osseo potrebbero essere punti di

ingresso per eventuali patogeni che potrebbero provocare infiammazione e danno a livello

del sistema nervoso. Quindi la presenza di questo rivestimento di connettivo

favorisce l’isolamento e la protezione del tessuto nervoso dall’ambiente esterno.

DURA MADRE

Strato più spesso formato da due foglietti.

Più esterno detto Periostale (perché a contatto con il periostio

Strato interno detto Meningeo, perché a contatto con la meninge sottostante.

Questi foglietti non seguono le scissure o circonvoluzioni del cervello.

Lo strato meningeo scende in profondità solo in alcuni tratti e segue la scissura

sagittale: qui i due foglietti della dura madre si separano: quello periostale avvolgerà

il periostio dell’osso sovrastante , mentre quello meningeo scende a livello della

scissura sagittale formando degli spazi venosi detti SENI DELLA DURA MADRE, in

cui si raccoglie il sangue venoso.

Con l’invecchiamento, si inspessisce maggiormente, perde elasticità e aderenza.

La dura madre risulta particolarmente adesa al periostio nei seguenti punti:

- Lungo le suture

- Sulla base cranica

- A livello del Forame di Pacchioni

Ma sono anche presenti punti di scollamento, in cui l’adesione è più lassa e meno forte

rendendo così possibile la separazione tra dura madre e periostio (es sulla volta): Questi

hanno un’importanza in caso di ematomi epidurali: in caso di versamento tra periostio

e dura madre (che può portare ad aumento della P intracranica) il chirurgo può scegliere

di bucare l’osso e andare a scollare la dura madre a livello del periostio, proprio per

la presenza di zone in cui questa è più facilmente scollabile, in modo da riassorbire

l’ematoma.

Nello strato meningeo della dura madre sono presenti terminazioni di alcuni nervi

cranici, proprio perché la dura madre è innervata. Il cervello non ha recettori per il

dolore, infatti le operazioni al cervello sono facilitate dal fatto che non ci sono recettori per

il dolore del tessuto nervoso, ma essi sono presenti a livello delle meningi.

L’anestesia riguarda il livello meningeo perché la dura madre è innervata.

Istologicamente la dura madre è un tessuto connettivo denso con scarso numero di cellule

di fibre elastiche.

Vascolarizzazione: arterie e vene meningee e tra lo starato periostale e meningeo si

formano i vasi della dura madre.

Innervazione: data soprattutto dal trigemino (infatti in caso di cefalea, in caso di

infiammazione, il dolore è dato soprattutto dai nervi che innervano la meninge. Riceve

anche alcuni rami dei nervi spinali e alcune terminazioni ortosimpatiche che

innervano soprattutto i vasi delle meningi e che servono per regolare l’afflusso di

sangue.

La dura madre forma delle pieghe:

LA GRANDE FALCE CEREBRALE

È uno strato di dura madre che separa i due emisferi cerebrali.

Lamina sagittale mediana, a forma di falce più larga posteriormente.

Presenta:

Un margine convesso superiore che accoglie e avvolge il seno sagittale superiore.

Anteriormente si inserisce sull’apofisi cristagalli (è ancorato) e sulla lamina

perpendicolare dell’etmoide.

Un margine concavo inferiore che va ad appoggiarsi sul corpo calloso (si appoggia

solo e non è ancorato) a livello della separazione dei due emisferi cerebrali.

A livello della porzione occipitale, la falce si unisce con un altro strato di dura madre

che va ad avvolgere il cervelletto, chiamato tentorio del cervelletto; avvolge anche un

grosso seno venoso a livello occipitale che decorre in modo retto e che per questo

motivo si chiama seno retto.

Struttura che è utile a far rimanere gli emisferi immobili in caso di trauma.

Massa tumorale in un emisfero aumenta P intracranica e ciò comporta che il tessuto

nervoso di quell’emisfero si erni e si sposti nell’altro emisfero.

TENTORIO DEL CERVELLETTO

È una lamina di dura madre localizzata tra cervelletto e lobo occipitale, che va a

separare il cervelletto dall’encefalo. Il tentorio poi si porta verso la porzione temporale e

si piega lateralmente. Va quindi a separare la fossa cranica posteriore dalla restante

parte della volta cranica. Infatti, vi è una distinzione in tutto ciò che si trova al di sotto, che

viene definito:

- Sotto-tentoriale

- Sovra-tentoriale, cosa sta al disopra.

Il margine più anteriore presenta apertura a ferro di cavallo che arriva fino allo sfenoide

dove si lega ai processi crinoidei della sella turcica. Vi passa il mesencefalo e anche

diversi nervi e vasi come il nervo oculomotore e l’arteria cerebrale posteriore.

FALCE CEREBELLARE

Sottile piega della dura madre che decorre sagittalmente e che va a separare i due

emisferi cerebellari. Il cervelletto è costituito da un verme centrale e due emisferi

cerebellari. La falce si appoggia inferiormente sul verme e superiormente si attacca al

tentorio del cervelletto, fino alla cresta occipitale interna, arrivando quindi a livello

dell’osso occipitale.

DIAFRAMMA DELLA SELLA

La dura madre, anteriormente a livello mediale, forma un’altra piega che si porta a

livello mediale. È una piccola piega orizzontale, con decorso circolare e forma il

diaframma della sella. Questo va a circondare la sella turcica, in cui si trova l’ipofisi.

Questo strato dura madre costituisce la volta della fossa ipofisaria. Presenta un foro

centrale proprio perché vi passa l’infundibolo o peduncolo ipofisario, tratto di

collegamento tra ipotalamo e ipofisi.

ARACNOIDE

Al di sotto della dura madre, strato di meninge detto aracnoide non ben incollato, poiché

presenta tralci di tessuto connettivo con una conformazione a tela di ragno, a livello

dei quali sono presenti numerosi vasi arteriosi e venosi, costituenti la circolazione

cerebrale. Anche l’aracnoide non scende in profondità a livello delle scissure cerebrali ma

questi tralci si dirigono verso la terza meninge, la più interna e sottile detta pia

madre. Lo spazio che so forma tra i tralci, spazio subaracnoideo, è riempito di

liquor.

Anch’essa va incontro a processo degenerativo nel tempo. Più sottile della dura madre,

trasparente nel giovane e più biancastra con l’aumento dell’età. Nell’aracnoide scorrono

vasi venosi e arteriosi.

Le trabecole di connettivo connettono l’aracnoide con la pia madre, che poi si trova

a contatto con il parenchima nervoso.

Nello spazio subaracnoideo scorre il liquor. Il liquor dopo essere prodotto e passato

nel sistema dei ventricoli, dal IV ventricolo può raggiungere l’aracnoide e

distribuirsi a livello degli spazi subaracnoidei.

Villi o granulazioni aracnoidali

L’aracnoide è caratterizzata dal formare estroflessioni a livello del solco sagittale, in

corrispondenza del seno sagittale superiore tra i due emisferi, dove forma delle

specializzazioni di questa membrana, ovvero estroflessioni che si portano fino al

seno sagittale superiore.

Queste specializzazioni sono dette granulazioni aracnoidali e sono il sito in cui il liquor

viene riassorbito. Sono caratterizzati da un peduncolo su cui si presenta un

cappuccio e i punti specifici di riassorbimento del liquor sono le trabecole del

connettivo. Vi deve sempre essere un equilibrio tra liquor prodotto e liquor riassorbito:

durante il giorno il riassorbimento del liquor verso la circolazione venosa avviene

tramite le granulazioni dell’aracnoide. Infatti, il liquor, viene prodotto in una certa

quantità durante il giorno e la stessa quantità viene poi riassorbita e rientra in circolazione

venosa tramite le granulazioni. Il liquor viene rigettato in circolazione attraverso il seno

sagittale superiore. Nell’invecchiamento queste granulazioni possono presentare dei Sali

calcio.

Cisterne subaracnoidali :

Come detto, mentre pia madre segue il contorno del tessuto nervoso, dura madre e

aracnoide no, ma seguono quello delle ossa e del periostio. In alcuni punti questo

spazio risulta allargato e forma delle cisterne in cui si raccoglie il liquor. Cisterna=

spazio in cui si ha l’aracnoide e la dura madre che circondano il periostio, mentre la pia

madre rimane adesa al tessuto nervoso. Una delle cisterne più grandi è la cisterna

lombare.

Il midollo spinale non è lungo quanto tutta la colonna vertebrale ma si ferma a livello della

½ vt lombare. Al di sotto si trova la cauda equina, un fascicolo di nervi. Oltre questa, il

canale vertebrale è ricoperto da aracnoide. Questa cisterna lombare è utilizzata in clinica

per la puntura lombare: non conviene prelevare il liquor a livello encefalico, ma il metodo

più facile è il prelievo a partire dalla terza vt lombare in già attraverso una procedura detta

rachicentesi. Si entra con un ago e si preleva campione di liquor facendolo gocciolare

nella provetta (non si aspira mai dalla siringa, per non esercitare una pressione negativa a

livello del tessuto nervoso che comporterebbe un cambiamento della pressione della

circolazione del liquor, con il rischio che il cervelletto venga aspirato attraverso il forame

magno, andando a comprimere il tronco encefalico; per questo durante l’operazione il

medico chiede costantemente al paziente se sente mal di testa.

Guardando il mesencefalo, vi sono molte altre cisterne formate da spazi subaracnoidali in

cui viene raccolto il liquor.

La cisterna magna, al di sotto del cervelletto.

Altre cisterne circondano il circolo di willis: la cisterna ambiens, le cisterne laterali ai

peduncoli cerebrali e la cisterna quadrigemina.

PIA MADRE

Segue interamente il profilo delle circonvoluzioni della corteccia cerebrale ed è

quindi a contatto col tessuto nervoso sottostante. È lo strato più sottile in cui le cellule

sono fortemente interconnesse da giunzioni gap e occludenti.

La pia madre penetra a livello delle circonvoluzioni della corteccia e al suo livello,

possiamo trovare uno spazio subdurale subpiale in cui sono presenti delle arteriole

(che scendono in profondità nel tessuto nervoso).

La pia madre nella superficie superiore è in contatto con l’aracnoide grazie alle

trabecole dell’aracnoide.

SPAZI TRA LE MENINGI

Le meningi sono in continuità l’una con l’altra, ma tra esse vi sono spazi più o meno estesi

che possono avere un interesse clinico soprattutto nel campo dell’anestesia

1. Spazio epidurale. Tra periostio e dura madre

- A livello encefalico, lo spazio epidurale in condizioni normali è chiuso, perché

la dura madre è incollata al periostio, ma può essere scollato in alcuni punti con

aderenza minore tra periostio e dura madre. (spazio extradurale)

- A livello midollo spinale: anch’esso avvolto da meningi, è occupato da tessuto

adiposo, detto spazio peridurale. Possono quindi essere fatte delle iniezioni

epidurali. Durante il parto, si possono fare le iniezioni epidurali, andando a

iniettare l’anestetico a livello epidurale, poiché un’iniezione cerebrale sarebbe

difficile.

2. Spazio subdurale: contiene vene che vanno a disporsi a ponte tra i seni della

dura madre

3. Spazio subaracnoideo: presenta numerosi vasi che penetrano poi nel cervello

e vanno a costituite la circolazione cerebrale. A questo livello tra i tralci di

connettivo troviamo il liquor.

A livello della dura madre troviamo i seni durali, cioè seni venosi della dura madre che

vanno a drenare il sangue venoso

VASCOLARIZZAZIONE DELLE MENINGI

È data da diverse arterie:

- Oftalmica

- Meningea media

- Arteria occipitale

- Arterie vertebrali

INNERVAZIONE DELLE MENINGI

Le meningi sono innervate e le sensazioni di cefalea sono proprio date da queste

innervazioni delle meningi. Il nervo cranico che innerva gran parte delle meningi è il

trigemino, con le sue tre branche (oftalmica, mascellare, mandibolare).

(dura madre soprattutto da trigemino, ma anche rami spinali e terminazioni

ortosimpatiche)

È data anche da:

- Rami etmoidali

- Nervo tentorio

- Nervo glossofaringeo e vago

- Rami del sistema nervoso autonomo e rami sensitivi

MENINGI DEL MIDOLLO SPINALE

Anch’esso è circondato da meningi. Se si scolla la dura madre, lo strato che si trova al di

sotto è l’aracnoide che riveste i nervi spinali. L’aracnoide riveste il primo tratto di nervi

spinali, prima che poi questi escano fuori dalla colonna vertebrale e formano una

serie di tralci, detti legamenti denticolati.

Anche la dura madre spinale presenta due strati:

- Periostale, detto anche endorachide

- Meningeo

Tra i due c’è lo spazio epidurale più spesso e ricoperto da tessuto adiposo.

I VENTRICOLI

I ventricoli cerebrali derivano dalla dilatazione del canale neuronale (tubo neuronale) a

livello del telencefalo, diencefalo e del ponte/midollo allungato durante lo sviluppo.

L’espansione delle vescicole provoca la dilatazione di alcuni spazi per cui si formano i

ventricoli. Dalle due vescicole telencefaliche si sviluppano i ventricoli laterali: hanno

una forma a C con: un’espansione posteriore, un corpo centrale, un corno frontale

(anteriore) uno temporale e (postero-inferiore) e uno occipitale (inferiore). I due corni

anteriori e frontali sono molto vicini e sono separati da un sottile strato si setto pellucido.

Posteriormente i due ventricoli si distanziano tra loro.

I ventricoli laterali sono in comunicazione con il III ventricolo tramite due fori detti fori

interventricolari di Monro. Il III ventricolo si continua inferiormente con un canale detto

acquedotto di Silvio il quale attraversa il mesencefalo e a livello del ponte si espande

per dare origine al IV ventricolo. Il IV ventricolo, visto in direzione antero-posteriore ha

una forma più o meno romboidale, anteriormente e in alto si trova il ponte, in basso il

midollo allungato (pavimento del IV ventricolo), posteriormente invece il cervelletto.

A livello del IV ventricolo dei fori mettono in comunicazione il sistema dei ventricoli

con gli spazi subaracnoidei, facendo in modo che il liquor circoli all’esterno; tale

liquido viene prodotto, da delle strutture specializzate all’interno dei ventricoli, detti

plessi corioidei (la cui superficie interna è costituita da cellule dette cellule ependimali),

passa poi negli spazi subaracnoidei e da qui raggiunge le granulazioni aracnoidali per

essere riassorbito nel seno sagittale superiore.

Il bilancio tra produzione e riassorbimento di liquor (liquido cefalorachidiano) deve

essere più o meno apri a 0.

Nel midollo spinale, inferiormente al IV ventricolo, vi è un canale detto canale

ependimale, molto piccolo e sottile.

Funzione, protezione del sistema nervoso, sostegno e nutrimento.

VENTRICOLI LATERALI

Forma a C con concavità rivolta verso il basso. Presenta una parte centrale e delle

espansioni dette corna:

- Corno anteriore (o frontale), poiché si trova nel lobo frontale

- Corno postero-inferiore o temporale

- Corno posteriore o occipitale;

Rapporto principale con nucleo caudato (uno dei nuclei dei gangli della base), che

segue l’andamento di tutto il ventricolo laterale, con una forma a virgola: Il nucleo

caudato

- Nel corno anteriore corrisponde alla parete laterale

- A livello del corno infero-laterale e postero inferiore, diventa la parete

superiore

Un altro rapporto importante è quello con l’ippocampo, che si trova nel lobo temporale

e costituisce la parete inferiore del corno temporale.

Parete centrale

Detta anche cella media. Forma più o meno triangolare.

Volta: superficie inferiore del tronco de corpo calloso

Pavimento: è dato da

- nucleo caudato supero-lateralmente (nella parte laterale posteriore )e dal

- talamo inferioro- medialmente.

La parete mediale è data dal setto pellucido e dal corpo del fornice.

Corno anteriore/frontale

La volta corrisponde alla superficie interiore del tronco del corpo calloso

La parte anteriore dei ventricoli laterali è chiusa dal corpo calloso che nella sua parte

anteriore prende il nome di ginocchio/rostro.

Il pavimento è dato dalla testa del nucleo caudato e dal rostro del corpo calloso.

La parete mediale è costituita dal setto pellucido e colonne del fornice.

Corno posteriore/ occipitale

Presenta sezione quadrangolare.

Volta e parete laterale rivestite da fibre che vanno dal talamo alla corteccia visiva e che

costituiscono la cosiddetta radiazione ottica; questa zona viene chiamata tapetum,

costituito da un sottile strato di fibre che si continua con il corpo calloso in alto.

Mediamente si osserva lo splenio del corpo calloso (parte più posteriore) che

determina sulla parete mediale un rilievo detto bulbo, insieme ad un altro rilievo con il

nome di calcar avis, che corrisponde alla corteccia della scissura calcarina.

Corno inferiore/ temporale

È quello più ampio; curva dietro al talamo fino all’estremità posteriore, attorno al

pulvinar.

Volta è sempre costituita dal tapetum, dalla coda del caudato e dalla stria terminale. Il

pavimento invece è costituito medialmente dal’ippocampo.

TERZO VENTRICOLO

Frontalmente appare come piccola fessura; si trova nel diencefalo, in particolare tra i due

talami e le due metà dell’ipotalamo. Fessura spessa pochi mm, alta e lunga 2,5 cm;

nella sua parte bassa arriva fino al chiasma ottico, al tuber cinerum subito indietro e ai

corpi mamillari. Nei punti in cui incontra queste strutture presenta dei recessi, in

particolare quello a livello del tuber cinerum, dove inizia il peduncolo ipofisario, viene

detto infundibolare.

La parete anteriore è una lamina grigia chiamata lamina terminale; tra chiasma ottico

e rostro del corpo calloso si forma si forma un altro recesso, chiamato recesso

ottico.

Posteriormente troviamo, in corrispondenza dell’epifisi un altro recesso detto recesso

epifisario. Sulla volta si trova la lamina ependimale.

Volta: talamo, plessi corioidei

Pavimento: tuber cinerum e corpi mammillari

Parete anteriore:

- Inferiormente chiasma ottico

- Superiormente rostro del corpo calloso

Parte posteriore: delimitata dall’epifisi

Anteriormente: Recesso ottico

Poasteriormente: Recesso epifisiario

Pavimento: recesso infundibolare

QUARTO VENTRICOLO

Il IV ventricolo, comunica con il terzo tramite l’acquedotto di Silvio. Ha una forma a

rombo, è alto circa 4 cm e largo 1,5cm. La parete anteriore è chiamata fossa

romboidale o pavimento del IV ventricolo e corrisponde alla faccia posteriore del

ponte della metà craniale del midollo allungato. Verrà ripresa in quanto nella sua

superficie vi sono i nuclei dei nervi cranici.

Agli angoli laterali vi sono due spazi chiamati recessi laterali; la parte inferiore, l’obice,

si continua con il canale centrale del bulbo: questa struttura viene detta calamo

scrittorio, per la sua somiglianza con contenitore dell’inchiostro.

Posteriormente si trova il cervelletto, non direttamente in contatto, poiché:

Nella parete posteriore del IV ventricolo si trovano due veli di ependima (costituti da:

tessuto di rivestimento dei ventricoli, tessuto nervoso e pia madre), che si insinuano tra

cervelletto e ventricolo; tali veli vengono chiamati veli midollari anteriore e posteriore

All’angolo inferiore si trova il foro di Magendie e a quelli laterali i due fori laterali di

Luschka: mettono in comunicazione gli spazi ventricolari con lo spazio

subaracnoideo permettendo il fluire del liquido cefalorachidiano (liquor).

Anteriore: bulbo

Posteriore: cervelletto, ma separati da 2 veli midollari

LIQUOR E PLESSI CORIODIDEI

Al giorno vengono prodotti circa 500 cc di liquor, in condizioni fisiologiche. Tuttavia, il liquor

totale in circolo ammonta intorno ai 150 cc, per questo produzione e assorbimento costanti

sono fondamentali.

Un aumento della quantità circolante aumento pressione intracranica condizione

à à

detta idrocefalo, provocando la dilatazione dei ventricoli.

Con l’invecchiamento la produzione di liquor aumenta a causa della progressiva e

fisiologica atrofia del tessuto nervoso, con conseguente espansione ventricolare, oppure a

causa di elementi che ne ostruiscono il passaggio durante il deflusso.

Plessi coroidei

Il liquor viene prodotto nei plessi coroidei: regioni specializzate all’interno dei

ventricoli; sono composti da una base di tessuto connettivo e da un rivestimento di

cellule di natura epiteliale dette cellule ependimali. Queste ultime derivano dalla pia

madre, costituite da pieghe e villi, funzionali al compito di filtrare il plasma, dal cui

ultrafiltrato deriverà poi il liquor. Perciò sono presenti molti vasi sanguigni a livello

dei plessi corioidei.

Queste cellule sono unite tra loro da giunzioni strette e con l’invecchiamento

possono presentare delle calcificazioni.

Lo strato ependimale, prendendo contatto con la pia madre, forma delle strutture: tele

corioidee, una superiore e una inferiore, le quali formano i plessi corioidei. La superiore

è localizzata sotto il corpo calloso, sopra il talamo, e da essa originano i plessi

corioidei presenti nei ventricoli laterali e nel III ventricolo: la tela inferiore si trova tra

il cervelletto e il bulbo e dà origine ai plessi corioidei del IV ventricolo.

(Spiegazione anastasi dei Plessi corioidei: Sono formazioni vascolari responsabili della produzione

del liquido cerebrospinale (o cefalorachidiano) o liquor che si trovano all'interno dei ventricoli

cerebrali e che si formano per invaginazione della tela corioidea superiore (o tela corioi-dea del

terzo ventricolo) e della tela corioidea inferiore