Chirurgia plastica - Ustioni

USTIONI E CHIRURGIA PLASTICA 3 AN USTIONI

Con il termine ustione si indicano una lesione cutanea di diverso grado di profondità e di

estensione causata dal contatto con un agente termico di tipo fisico come radiazioni

ionizzanti o chimico come l'acido per un determinato periodo di tempo.

Le ustioni possono essere:

-superficiali: sono epidermiche (esempio ustione di tipo solare) di primo grado, e dermiche

di secondo grado (si ha la presenza di flittene che indica che è stato colpito il derma

superficiale che crea essudato che fa sollevare l'epidermide)

-profonde: sono dermiche profonde di secondo grado quando supera la metà del derma, e

a tutto spessore ovvero di 3 grado quando tutto il derma viene danneggiato, in tal caso si

può arrivare al grasso ma raramente all'osso.

Le ustioni di 3 grado sono le più profonde.

La differenza tra il danno dato dal derma superficiale e il profondo sono gli annessi cutanei.

Le lesioni superficiali ricrescono dal fondo grazie agli annessi cutanei rimasti intatti,mentre

quelle profonde ricrescono dai bordi e quindi ricrescono per seconda intenzione. Per questo

le superficiali non danno cicatrice.

Primo grado= cute arrossata e dolente

Le dermiche superficiali= L’epidermide necrotica si solleva a formare una bolla ripiena di

essudato plasmatico. All’apertura della flittene, il fondo dell’ustione si presenta

intensamente rosso e secernente. Il derma ancora vitale contiene annessi cutanei dai quali

prenderà origine la guarigione della superficie in 9-14 giorni, senza cicatrice residua

Le dermiche profonde di secondo grado: Presentano una superficie di colore bianco

marezzato, in genere priva di flittene; queste lesioni nei giorni successivi possono

trasformarsi in ustioni a tutto spessore o guarire spontaneamente dopo circa 21 giorni

esitando in cicatrici di importanza variabile. devono essere medicate e aiutate nella

guarigione

in genere priva di flittene queste lesioni nei giorni successivi possono trasformarsi in ustioni

in tutto spessore.

Ricorda:

Nelle ustioni di secondo grado superficiali il flittene può essere tolto o meno. Solitamente

può essere tolto e fatto a piatto, poiché il liquido può diventare terreno di coltura per i

batteri. La medicazione usate in tal caso sono quelle avanzate.

Il Cheloide e cicatrice ipertrofica= sono alterazione della cicatrice che si estendono più del

dovuto.I cheloidi non si presentano nei palmi delle mani e dei piedi.

restitutio ad integrum

Una ferita di II grado può evolvere verso la guarigione con o verso

una guarigione per seconda intenzione con cicatrice

Ustioni a tutto spessore : Si presentano con una superficie di colore biancastro o scuro. Il

colore può dipendere dall’agente lesivo o dal tempo intercorso tra l’ustione e l’osservazione

clinica; infatti l’escara inizialmente tende ad essere chiara, per poi scurirsi in fase di

disidratazione 1

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Le ferite non devono presentare mai la crosta poiché in tal modo guariscono più

rapidamente.

Lo svantaggio di medicare una ferita è lessudato della ferita che fuoriesce sulla

medicazione

Cosa può causare un ustione?

Liquidi bollenti (scandals), vapore acqueo (scandals), raggi solari, lampade uv, radiazioni

ionizzanti, fiamma(burns), freddo, elettricità, agenti chimici, folgorazione.

Le ustioni da acqua sono meno gravi rispetto quelle date dal fuoco.

Le ustioni da corrente elettrica e da acidi e basi vengono dette causiche.

Le ustioni da acidi sono gravi in quanto la sostanza continua ad agire anche se si priva s

toglierla.

Le folgorazioni danno danno un cutaneo quasi inesistente, ma profondo causando problemi

ai vari organi

Scalds and Burns : Nel mondo anglosassone questi 2 termini indicano rispettivamente le

ustioni causate da liquidi bollenti (acqua, vapore etc.) e quelle causate da fuoco.Tale

differenziazione, che non trova analoghi nella lingua italiana, ha un’importante valenza

clinica perché generalmente le prime tendono a causare ustioni meno profonde e gravi

delle seconde a parità di tempo di esposizione

Per classificare l’estensione dell’ ustione si effettua o la regola del 9 o la sttima

delle piccole superfici.

Regola del nove per paziente ustionato, per capire quanta superficie è stata colpita data da

9 per cento o da multipli di nove.

Testa e collo=9 per cento

Arto superioro=9 per cento

Tronco avanti=18 per cento

Tronco indietro=18 per cento

Arto inferiore= 18 per cento

Tutto sommato fa 100 per cento

Il paziente va identificato con una percentuale perché chi supera una certa percentuale

solitamente 20 per cento deve andare al centro ustioni, mentre il resto no. Quindi serve

primo per il triage, secondo perché sopra il 20 per cento di ustione va fatta infusione di

liquidi a grandi quantità

Mentre per la stima di piccole superfici, si considera il palmo della mano del paziente

corrispondente ad uno 0.5 della sua superficie corporea totale.

L’estensione della lesione si calcola tramite una valutazione percentuale rispetto alla

superficie totale del corpo, fatta uguale a 100. Tale determinazione della superficie corporea

coinvolta, può essere agevolata dall’adozione di schemi appositi (Lund & Browder)

La severità dell’ustione dipende dalla durata del contatto, dall agente, dall età bambini

e anziani più sensibili, comorbilita, estensione della lesione,, aree anatomiche interessate e

durata del contatto con l’ agente lesivo. 2

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Gli anziani sono più suscettibili. Aree anatomiche sensibili:

volto collo mani piedi

articolazioni e genitali

S.A.F.E:

primo soccorso sempre negli incidenti ma nelle fughe di gas o fiamme vive o crollo di

palazzo no perché potremmo diventare bersagli di pericolo, in tal caso si chiama prima il

vigile del fuoco.

Le ustioni da ricovero in centro ustioni:

Ustioni elettriche, folgorazioni, ustioni chimiche significative, ustioni in pazienti con

comorbilita, ustioni da inalazione da fumo (i fumi bollenti causano edemi della glottite con

impedimento di respirazione), sospetto di situazioni di abuso nei bambini.

CRITERI PER IL RICOVERO:

Ustioni di II grado che interessano più del 10% della superficie corporea in pazienti

 con età minore di 5aa

Ustioni di II grado che interessano più del 20% della superficie corporea in tutti i

 gruppi d'età

Ustioni di III grado che interessano più del 5% della superficie corporea in tutti i gruppi

 di età

Ustioni coinvolgenti il volto, le mani, i piedi, gli organi genitali, il perineo o le

 articolazioni

TRATTAMENTO NEL PERIODO DELL’ EMERGENZA:

Il primo intento nel trattamento del paziente ustionato è quello di mantenere le funzioni

virali degli organi prevenendo lo shock ipovolemico tipico della malattia da ustione (gestita

solo in reparti specializzati)

Più la lesione è grande più liquidi perdiamo, si ha inoltre vasodilatazione per il non

trattenimento delle proteine come albumina responsabili della pressione oncotica. 3

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L'istamina causa dilatazione che fa uscire dal torrente circolatorio proteine per cui il

paziente va in shock

Nelle prime 48-72 ore dal trauma (periodo di emergenza), la terapia infusoria e rianimativa

.

deve essere in grado di correggere e di prevenire gli squilibri idroelettrolitici-plasmatici

Formula di Parkland

Prime 24 ore Ringer Lattato 4ml x p.c. x % s.c. ustionata

Il calcolo dei liquidi da somministrare deve iniziare dal momento dell’ustione e non da

quello del ricovero

La quasi totalità delle formule rianimative in uso propone una durata dell’infusione per le

prime 48 ore con il seguente ritmo di somministrazione:

Prime 24 ore: ½ dei liquidi nelle prime 8 ore

½ dei liquidi nelle 16 ore successive

Seconde 24 ore: ½ dei liquidi somministrati nelle prime 24 ore

frazionati in due periodi di 12 ore

Difronte allo shok ipovolemico si somministrano liquidi per cui la prima cosa da fare è

mettere un accesso venoso centrale e non periferrico, per i liquidi da somministrare ce la

formula di parkland : prime 24 ore si danno ringer lattato 4ml per peso corporeo per

superficie corporea ustionata di secondo e terzo grado), metà liquidi nelle prime 8 ore e le

restanti nelle 16 ore successive.

Nelle seconde 24 ore si fa 1 mezzo dei liquidi somministrati nelle prime 24 ore e frazionati

in due periodi di 12 ore

Ricorda: la Medicazione primaria va a diretto contatto l abrasione, la secondaria può esser

usata per coprire la primaria.

Per le medicazioni:

1. Detersione: i detergenti usati sono molti, solitamente a baasa di soluzioni isotoniche

come la soluzione fisiologica 0.9 % o ringer lattato che non influiscono con i normali

processi riparativi, non provocano allergie e sensibilizzazioni. Nel caso vi siano

depositi più diffiili da rimuovere è possibile adoperare dtergenti con capacità maggiori

di rimozione del biofilm. il biofilm si crea a livello superficiale, quindi il detergente

asporta parte maggiore del materiale presente sulla lesione, pùo essere versato

direttamente sulla ferita o utilizzato su garza e lasciato in sito per alcuni minuti 10 15

di solito e non va risciacquato con soluzione fisiologica. Esempio di detergente: pronto

san, b. braun

Biofilm= La presenza di un CORPO ESTRANEO (protesi articolari, vascolari, mammarie o

mezzi di sintesi per fratture), di AREE di NECROSI e/o di TESSUTI POCO VASCOLARIZZATI

favorisce l’attecchimento di germi tramite la loro capacità di fissarsi ad un materiale inerte

biofilm

ed organizzarsi attraverso il che è un complesso sistema polimerico in cui i

microrganismi si replicano al riparo dal sistema immunitario dell’ospite e dagli antibiotici.

2. Debritement= rimozione dell escara: può essere chirurgico, enzimatico, autolitico,

meccanico, e biochiurgico tramite larve. Il tessuto morto e i detriti presenti sulla

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lesione posson portaree ad un rallentamento del processo di guarigione o addirittura

a processi infettivi. La rimozione di questi tessuti può risultare spesso doloroso

pertanto è consigliata la consulenza di un medico per la somministrazione di

antidolorifici prima della medicazione. Successivamente in base alle condizioni del

paziente si sceglie la modalità di debritement più opportuna.

Escarotomia= tagli per interrompere funzione necrotico a livello degli arti inferiori e

superiori o torace per espandere respirazione o sindrome compartimentale

Escarectomia= rimozione del escara

3. MEDICAZIONE:

primarie: il materiale di medicazione viene posto a diretto contato con i tessuti lesi.

Secondarie: il materiale di medicazione serve per riempire ulteriormente una cavità o

svolge funzione di fissaggio della medicazione primaria.

Inoltre possono essere tradizionali quindi quelle primarie con funzione di protezione,

omeostasi, assorbimento dell’ essudato etc, o avanzate quindi con materiale di copertura

biocompatibili, che va a causare una rispposta specifica sulla ferita.

La medicazione si sceglie:

promuovere ambiente umido e garantire isolamento termico, consentire la permeabilità all’

ossigeno, proteggere dalle infezioni, di basso costo, maneggevoli, controllare l’essudato

senza essiccare il letto della ferita, preservare lintegriità della cute perilesionale.

Biomateriali: l’ acido ialuronico costituisce circa il 50 per cento della sostanza

fondamentale del derma quindi condiziona iil processo fisiologico della riparazione tissutale.

Quindi la sua presenza consente di creare le condizioni ottimali per la formazione di nuovo

tessuto e stimola l’attività fagocitaria dei macrofagi. Solitamente i prodotti a base di acido

ialuronico sono medicazioni primarie che richiedono una copertura secondaria.

La lesione cutanea va rivalutata ad ogni cambio di medicazione

Ustione di primo grado: Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato Idratare con

creme idratanti, oli o creme a base di acido ialuronico. Cadenza 1-2 volte al giorno

Ustione di secondo grado superficiale: Detersione con soluzione fisiologica o ringer

lattato Idratare con creme idratanti, oli o creme a base di acido ialuronico. Cadenza 1-2

volte al giorno

Ustione di secondo grado profondo: Detersione con soluzione fisiologica o ringer

lattato. Medicazione alginati o idrofibre.. A guarigione avvenuta, idratare con creme

idratanti, oli o creme a base di acido ialuronico. Cadenza 1-2 volte a settimana

Ustione di terzo grado:Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato. Medicazione:

creme enzimatiche (da rinnovare ogni 8 ore) e garze idrogeli e medicazioni a base di

placche o schiuma di poliuretanoIdratare con creme idratanti, oli o creme a base di acido

ialuronico. Cadenza 1-2 volte al giorno

Lesioni con possibili contaminazioni dermiche profonde: Detersione con soluzione

fisiologica o ringer lattato Medicazione: medicazioni avanzate a base di argento ricoperte

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Attenzione: Si sconsiglia antibiotico topico (provoca resistenza). Antibiotico

con garze.

sistemico solo in caso di sintomi: febbre!!!. Cadenza ogni 24 ore RICORDA:

Sopra ferita di

ustione si mette

acqua fredda per

abbassare il

danno termico e

garza grassa. No

ghiaccio perché

causa ustione.

Importante

rimuovere

oggetti e vestiti

sugli ustionati

prima di mettere

acqua fredda.

Il paziente ustionato grave va mandato entri 30 minuti al centro ustioni altrimenti lo si

ricovera in

Un altro ospedale e poi dopo essere ricoverato va mandato nell altro ospedale

Se il paziente ha ingerito fumi caldi si intuba subito.

IL NURSING DI ACCETTAZIONE

Si stima che ogni anno in Italia si ustionano più di 400.000 persone. Solo lo scorso anno, nel

nostro Paese, le ustioni sono state 550 mila su un totale di 4,5 milioni di incidenti domestici

(dati Ispesl) . Di queste circa 20 mila hanno necessitato di un ricovero ospedaliero

S.A.F.E

TRIAGE: Il problema maggiore della gestione delle vittime di un grave incendio è data dalla

necessità in tempi brevissimi di:

- decidere il tipo di assistenza da fornire 6

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- stabilizzarle

- indirizzarle alle strutture più adeguate

Questo è compito del Triage: Il termine deriva dal francese ed indica una situazione in

cui si deve fare una ‘scelta’, una ‘selezione. In medicina si applica a tutte quelle occasioni in

cui è necessario portare aiuto ad un numero elevato di persone senza avere a disposizione

il personale od i mezzi adeguati per soccorrerle tutte contemporaneamente. Consente di

valutare le vittime in modo omogeneo e classificarle in categorie di priorità. È così possibile

portare il massimo beneficio al maggior numero di persone, usando il minimo delle risorse.

Il paziente coinvolto in un incendio spesso è affetto da differenti patologie: l’ustione,

l’insufficienza respiratoria dovuta all’inalazione di fumi caldi, traumatismi dovuti a crolli,

all’incidente stesso o ai tentativi di sfuggire al fuoco. In questi casi il triage consentirà di

decidere quali di queste patologie dovranno essere trattate per prime e quali saranno le

strutture e gli specialisti cui il paziente dovrà essere indirizzato per le cure successive.

Le vittime di gravi incendi sono da considerarsi in prima istanza come pazienti

traumatizzati. Per essi si seguono le linee guida dell’ABA (American Burn Association), in

accordo con le linee guida dell’American College of Surgeon Committee on Trauma con

riferimento ai protocolli dell’Advanced Trauma Life Support . Si dovrà assicurare il Primary

Survey seguendo la regola dell’ABCDE. Si valuteranno tutte quelle condizioni che mettono a

rischio la vita del paziente trattando le stesse man mano che si presentano all’osservazione

dei soccorritori (‘Treat as you go’ process).

Il paziente dovrà essere valutato, trattato e trasferito nell’idoneo livello di cura secondo i

principi della gravità dell’ustione. Tali criteri, secondo una classificazione dell’American Burn

Association, sono essenzialmente legati a:

- estensione

- profondità

- localizzazione dell’ustione

PER L’ ESTENSIONE SI U