Biomeccanica della spalla

ESTENSIONE DEL DANNO

numero di tendini interessati in piccola, media, ampia e massiva (se il diametro della

lacerazione è maggiore di 5 cm, più frequentemente di origine traumatica).

• Secondo una suddivisione (Patte) possiamo distinguere:

TOPOGRAFICA

• Si possono classificare lesioni di cuffia in base alla loro in parziali (in

ENTITÀ DI RETRAZIONE

cui non si osserva una discontinuità del tendine a tutto spessore) o complete. Le lesioni parziali

si distinguono ulteriormente in lesioni articolari (se interessano la zona di tendine rivolta verso

l’articolazione gleno-omerale), bursali (zona sottoacromiale) e intrasubstanziali (intratendinee)

mentre si parla di lesioni miste se interessano due di queste componenti.

Una particolare tipologia di lesione parziale è la “PASTA lesion” (partial

articular supraspinatus tendon avulsion), ovvero una parziale rottura del

tendine (solitamente il sopraspinoso) sul lato articolare, spesso dovuta ad una

trazione o ad un trauma “da strappamento” (avulsione).

• le lesioni tendinee

MORFOLOGICAMENTE

totali si suddividono in lesioni di tipo

“crescent”, in cui il tendine, poco retratto,

rimane vicino alla sua sede di inserzione e

lesioni longitudinali, che comprendono

lesioni “ad U”, più profonde delle precedenti

e in cui il margine della lesione è retratto

medialmente alla glena, lesioni “L-shaped”

e “reverse L-shaped”. 6

ANAMNESI

La diagnosi clinica si basa sulla indagine dei dati anamnestici, soprattutto:

-relativi all’età del paziente (per valutare se l’eziologia è più traumatica o degenerativa);

-alla attività fisica e professionale (eventuali sport di lancio o recenti eventi traumatici);

-quando l’evoluzione è lenta e progressiva, l’epifisi omerale si appoggia all’arco coraco-acromiale il

quale, stabilizzando l’omero superiormente, vicaria la funzione della parte superiore della cuffia dei

rotatori e permette al deltoide di elevare e abdurre la spalla. Questa situazione può essere

paucisintomatica per il paziente per molti anni.

-alle caratteristiche del dolore (sintomo più frequente); è necessario indagare l’esatta localizzazione

del dolore (in corrispondenza del deltoide, articolazione acromion-claveare, solco bicipitale) e

l’irradiazione, solitamente lungo la parte anteriore del braccio fino al gomito, quindi si deve escludere

una lesione di cuffia quando i pazienti riferiscono un dolore interscapolare o che scende sotto il gomito.

Nonostante il paziente possa avvertire dolore anche di giorno, questo è più frequentemente

notturno, soprattutto in caso di tendinopatia calcifica o rottura della cuffia.

Il dolore notturno associato a una tendinopatia del capo lungo del bicipite ha una patogenesi precisa,

considerando che il CLB funge da depressore della testa omerale: durante il giorno la sua azione può

diminuire il conflitto tra la testa omerale e la cuffia stessa durante i movimenti, alleviando la

sintomatologia dolorosa, mentre durante la notte il tendine del capo lungo del bicipite, non essendo

più contratto, può allentare la sua pressione sulla testa omerale, aumentando di conseguenza il

conflitto tra la testa e la cuffia infiammata. DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Si devono escludere patologie ad eziologia diversa, considerando vari fattori:

-se il dolore peggiora con i movimenti del collo o se l’estensione del dolore è metamerica bisogna

pensare ad una patologia cervicale;

-in caso di presenza di parestesie o deficit periferici ci si orienta verso una patologia dei nervi periferici;

-è necessario valutare eventuali discinesie scapolo-toraciche o segni di malattie sistemiche che

possono causare dolore.

È importante valutare se la limitazione del movimento sia di natura antalgica (come nelle tendiniti) o

sia dovuta ad altre condizioni come fratture, lussazioni, esiti d’interventi o capsulite adesiva

(soprattutto in pazienti con disturbi metabolici).

È, inoltre, necessario indagare l’eventuale perdita di forza dell’arto, che può essere causata da una

rottura della cuffia dei rotatori, da una lesione del nervo sovrascapolare, da una neuropatia del plesso

brachiale o da esiti di lesioni cerebro-vascolari.

Un caso peculiare è quello di una lesione massiva e irreparabile, in cui il

quadro più caratteristico è una particolare condizione clinica definita

“pseudoparalisi”, con cui si intende l’atteggiamento assunto dalla spalla

con deficit di abduzione ed elevazione che può mimare la paralisi del nervo

ascellare. La spalla pseudoparalitica è una condizione in cui le coppie di

forza non sono più funzionanti, la testa dell’omero non riesce più a risalire

durante il movimento e così si ricorre ai muscoli del cingolo scapolaro-

toracico e in modo particolare al deltoide e al grande pettorale. 7

VALUTAZIONE CLINICA

È necessario eseguire l’ispezione a dorso nudo, per valutare la presenza di eventuali tumefazioni,

ecchimosi, ipotrofia muscolare o alterazione del profilo muscolare.

Successivamente si deve procedere alla valutazione della mobilità articolare attiva e passiva

(elevazione sul piano scapolare, rotazione esterna ad arto addotto e ad arto abdotto), dell’ampiezza

e della forza nel movimento in tutti i piani dello spazio.

TEST DI FORZA SPECIFICI PER LA CUFFIA DEI ROTATORI

• TEST DI JOBE

È un test utilizzato per la valutazione del sovraspinato,

la cui funzione è quella di abdurre da 0° a 90° ed

extraruotare leggermente l’arto. L’esaminatore

contrasta la forza di elevazione dell’arto mantenuto

abdotto a 90° e anteposto di 30° rispetto al tronco. Il test

può essere eseguito con i pollici rivolti verso l’alto

(spalla extraruotata) oppure rivolti verso il basso (spalla

intraruotata). Nel caso in cui il braccio e la mano del

paziente si trovino in una posizione come se dovesse

rovesciare una lattina (cioè con il pollice verso il basso)

si parla di test della “lattina vuota”; in posizione contraria

la posizione viene definita “lattina piena”.

Il test risulta positivo in caso di deficit di forza di un arto rispetto

all’altro o in caso di comparsa di dolore nell’arto nel tentativo di

mantenerlo alzato contro la resistenza opposta dall’esaminatore.

• TEST DI PATTE

Valuta la funzione del tendine e del muscolo sottospinoso. Si

chiede al paziente di extraruotare la spalla contro la resistenza

dell’esaminatore, posto alle sue spalle, mantenendo la spalla

abdotta di 90° e il gomito flesso.

• NAPOLEON SIGN

Serve per valutare il tendine e il muscolo sottoscapolare (impiegato nei

movimenti di rotazione interna): il paziente deve premere il palmo della mano

contro l’addome mantenendo anteriorizzato il gomito (si chiede al paziente di

tirare avanti il gomito), in modo da valutare l’intrarotazione. La flessione del

polso indica la lesione del sottoscapolare.

• LIFT-OFF TEST

Serve per valutare il tendine e il muscolo

sottoscapolare: il paziente è in piedi e viene invitato a

porre il dorso della mano a livello della regione

lombare. L’impossibilità di eseguire questo movimento

identifica una lesione del sottoscapolare, dunque la

positività del test. 8

• BEAR HUG TEST

Al paziente, posto in posizione eretta, viene chiesto di portare la

mano omolaterale alla spalla lesionata sulla spalla controlaterale con

le dita tese e il gomito posizionato anteriormente al corpo, a livello

delle spalle. Al paziente viene chiesto di mantenere questa posizione

(che prevede una rotazione interna controllata) mentre l’esaminatore

applica una forza sull’avambraccio del paziente per provare a

rimuovere la mano dalla spalla (in altre parole tenta di eseguire la

rotazione esterna). Se il paziente non è in grado di tenere la mano

sulla spalla, o la resistenza opposta è inferiore per più del 20%

rispetto al lato opposto, il test è considerato positivo per lesione del

sottoscapolare. Se la forza è equivalente a quella del lato opposto e

il dolore è assente, il test viene definito negativo.

Se la lesione è massiva vanno eseguiti anche i test di tenuta (in rotazione esterna e interna), e,

infine, si valuta il capo lungo del bicipite (con i test O’Brein e Palm Up).

TEST DI TENUTA (VALUTANO LA CAPACITÀ DEL PAZIENTE DI MANTENERE LA POSIZIONE

NELLO SPAZIO)

• DROP SIGN (valutazione del tendine e del muscolo del

sottospinoso)

L’arto viene posizionato a 90° di abduzione in extrarotazione e con

gomito flesso a 90°. L'esaminatore, posto dietro, abbandona la mano

del paziente: una evidente perdita dell'extrarotazione (>5°) è

indicativo di una lesione della parte posteriore della cuffia.

• LAG SIGN IN EXTRAROTAZIONE (ERLS, valutazione del

sottospinato)

Si esegue con il gomito flesso passivamente a 90° e in

rotazione esterna e posizionando la spalla a 20° di elevazione

sul piano scapolare: l’esaminatore tiene il polso e il gomito del

paziente. Si chiede poi al paziente di mantenere attivamente

la posizione rilasciandogli il polso: se non riesce e ha una

caduta della mano superiore a 5° il segno è positivo per una

lesione del sovraspinato e sottospinato. È necessario valutare

anche l’arto controlaterale come controllo.

• LAG SIGN IN INTRAROTAZIONE (IRLS, valutazione

del sottoscapolare)

Si esegue portando la mano della spalla da valutare

posteriormente in corrispondenza della regione

lombare (come nel Lift Off test); l'operatore posto

dietro sostiene inizialmente il polso e il gomito del

paziente allontanandoli dalla schiena. Il test risulta

positivo per lesione del sottoscapolare se, una volta

rilasciato il polso da parte dell’operatore, il paziente

non è in grado di mantenere la posizione, dunque si

verifica la caduta della mano sulla schiena. 9

DIAGNOSI STRUMENTALE

1) L’ecografia è un esame di primo livello, operatore dipendente, il cui utilizzo è stato ultimamente

limitato a favore della RMN. Tuttavia, viene ancora sfruttato soprattutto in caso di dubbi diagnostici:

in particolare l’ecografia 3D riesce ad evidenziare lesioni complete o parziali della cuffia dei rotatori

con un’accuratezza del 68%.

2) La radiografia deve essere eseguita nelle proiezioni anteroposteriore (sia in rotazione interna che

esterna), ascellare (per studiare i rapporti dell’omero con la glena) e outlet view, che consente di

valutare la distanza tra la testa omerale e il margine acromiale, dove una distanza è inferiore a 7

mm indica che il tend