Appunti Principi di dietetica e dietoterapia

Riassunto principi di dietetica e dietoterapia (Bertoli)

La prevenzione e la cura in nutrizione

Aspetti deontologici degli interventi nutrizionali

Quando un professionista si occupa della salute di una persona deve rispettare precisi principi deontologici.

Negli ultimi anni la diffusione di diete e teorie nutrizionali presentate come “miracolose” ha creato molta confusione tra professionisti e pazienti, generando aspettative irrealistiche. Molti di questi approcci non hanno superato i livelli più bassi di evidenza scientifica e si basano solo sulla plausibilità biologica, su studi animali o su casistiche limitate. Nonostante ciò, vengono spesso proposti nella pratica clinica.

I principi etici fondamentali individuati da Beauchamp e Childress sono quattro.

1. Non maleficenza: primum non nocere

Deriva dal principio di Ippocrate (“per prima cosa non arrecare danno”).

Il professionista deve:

• Conoscere i propri limiti;
• Evitare interventi per cui non possiede competenze adeguate;
• Astenersi da pratiche che possano arrecare danni fisici o psicologici.

In nutrizione questo significa evitare, ad esempio, diete estremamente ipocaloriche quando possono risultare pericolose.

Se una terapia più efficace comporta anche maggiori rischi rispetto ad alternative meno invasive, il professionista deve motivarne la scelta e informare adeguatamente il paziente.

2. Beneficialità

Ogni intervento deve essere finalizzato al beneficio del paziente sulla base delle migliori prove scientifiche disponibili.

Per questo motivo il professionista deve mantenersi costantemente aggiornato (ECM - Educazione Continua in Medicina), così da proporre trattamenti fondati sull’Evidence Based Medicine (EBM) e non su opinioni personali.

Questo principio è richiamato anche nella Dichiarazione di Helsinki.

3. Autonomia

Il paziente non è un soggetto passivo, ma deve poter scegliere liberamente il proprio percorso terapeutico dopo aver ricevuto informazioni chiare su benefici e rischi (consenso informato).

Eccezioni

1. Paziente incapace di decidere

• Patologie neuropsichiatriche;
• Anoressia nervosa grave con rifiuto delle cure.

In questi casi può essere necessario ricorrere a trattamenti obbligatori (es. nutrizione enterale o parenterale).

2. Richiesta di trattamenti dannosi

Il professionista può rifiutarsi di eseguire interventi non scientificamente validi o potenzialmente pericolosi, anche se richiesti dal paziente.

4. Giustizia

Riguarda sia il rapporto con il paziente sia l’intero sistema sanitario.

Significa garantire a tutti l’accesso a cure efficaci, basate sulle evidenze e distribuite in modo equo.

In nutrizione implica evitare:

• Esami inutili (overdiagnosis);
• Trattamenti eccessivi (overtreatment);
• Spreco di risorse sanitarie.

Ad esempio, utilizzare una VLCD (Very Low Calorie Diet) richiede controlli frequenti e costosi; se i benefici sono limitati, il trattamento può risultare poco sostenibile.

Agire secondo scienza e coscienza

Il professionista deve prendere decisioni basandosi su:

• Conoscenze scientifiche aggiornate;
• Esperienza clinica;
• Coscienza professionale, empatia e intelligenza emotiva.

Evidence Based Medicine (EBM)

L’EBM nasce alla fine degli anni ‘80 grazie a studiosi come Archibald Cochrane, con l’obiettivo di sostituire una medicina fondata sull’autorità dello specialista con una basata sulle prove scientifiche.

Secondo David Sackett, l’EBM è:

“L’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze disponibili nel prendere decisioni sulla cura del singolo paziente.”

Successivamente la definizione è stata ampliata:

Integrazione tra migliori evidenze scientifiche, esperienza clinica e valori del paziente.

L’esperienza personale è importante, ma da sola non è sufficiente.

Fasi della Evidence Based Practice

1. Formulazione del quesito clinico.
2. Ricerca delle evidenze scientifiche.
3. Valutazione critica delle evidenze.
4. Applicazione al caso clinico.
5. Valutazione dei risultati.

L’EBM non consiste semplicemente nel leggere un articolo, ma nell’utilizzare dati derivati da studi di alta qualità per stimare benefici e rischi dei trattamenti.

Gerarchia delle evidenze

Le prove scientifiche sono organizzate secondo una piramide.

Livello più basso

Comprende:

• Casi clinici;
• Serie di casi;
• Revisioni narrative;
• Opinioni di esperti;
• Editoriali.

Sono utili per generare ipotesi, ma non permettono conclusioni solide.

Studi osservazionali

Comprendono studi:

• Caso-controllo;
• Di coorte.

Consentono di individuare associazioni tra esposizione e malattia, ma non dimostrano un rapporto causa-effetto.

Trial clinici randomizzati (RCT)

Sono gli studi sperimentali di riferimento dell’EBM.

I partecipanti vengono assegnati casualmente a:

• Gruppo sperimentale;
• Gruppo controllo.

Consentono di valutare l’efficacia reale di un trattamento.

Massimo livello di evidenza

Comprende:

• Revisioni sistematiche;
• Metanalisi;
• Linee guida.

Le revisioni sistematiche raccolgono e valutano criticamente tutti gli studi disponibili.

Le metanalisi combinano statisticamente i risultati dei diversi studi, fornendo evidenze ancora più robuste.

Le linee guida formulano raccomandazioni cliniche basate sulla qualità delle evidenze disponibili.

In nutrizione

Ottenere evidenze forti è più difficile rispetto alla farmacologia, poiché l’alimentazione è estremamente complessa.

Basare interventi nutrizionali esclusivamente su studi di bassa qualità, quando esistono prove scientifiche più solide, è scorretto sia dal punto di vista scientifico sia deontologico e può avere conseguenze legali.

Sì. Secondo me questo capitolo può essere alleggerito ancora del 20-30% senza perdere concetti importanti. L’obiettivo è eliminare spiegazioni ripetute mantenendo ciò che il docente potrebbe chiedere all’esame.

Obiezioni ai criteri della EBM applicata alla nutrizione

È possibile una nutrizione basata sulle evidenze?

L’Evidence Based Medicine (EBM) nasce per valutare trattamenti medici e farmacologici. La sua applicazione alla nutrizione è ancora dibattuta perché:

1. La scienza della nutrizione è relativamente recente;
2. Presenta importanti limiti metodologici.

Secondo Blumberg et al., riprendendo Heaney (2008), esistono sei principali obiezioni.

1. I nutrienti non sono farmaci

I farmaci curano una malattia, mentre i nutrienti servono soprattutto a prevenire carenze e disfunzioni.

Per questo motivo:

• Le raccomandazioni nutrizionali hanno finalità preventive;
• Non esiste un vero placebo, poiché tutti assumono comunque una certa quantità di nutrienti;
• La classica “ipotesi nulla” dei trial è difficilmente applicabile.

Questa obiezione non riguarda la supplementazione di nutrienti specifici, come l’acido folico nella prevenzione della spina bifida.

2. Limiti etici dei trial

I trial richiedono il principio di equipoise, cioè l’incertezza su quale trattamento sia migliore.

In nutrizione, però, non è etico privare volontariamente un gruppo di un nutriente essenziale, ad esempio eliminare completamente il sodio dalla dieta.

3. I nutrienti hanno effetti multipli

A differenza dei farmaci, che agiscono su un bersaglio specifico, i nutrienti hanno effetti su numerosi organi e funzioni.

Inoltre:

• Producono effetti generalmente più piccoli, quindi servono campioni più numerosi;
• È difficile stabilire quale sia la dose ottimale per prevenire tutte le possibili patologie.

Le raccomandazioni si basano spesso su una malattia indice, ma la prevenzione di altre malattie può richiedere quantità maggiori dello stesso nutriente (es. acido folico per la spina bifida rispetto all’anemia macrocitica).

4. Risposta non lineare

Gli effetti dei nutrienti seguono una curva sigmoide: la supplementazione è utile soprattutto nei soggetti carenti.

Se un trial coinvolge persone con apporti già adeguati, è facile ottenere risultati negativi, che non dimostrano necessariamente l’inefficacia del nutriente.

5. Assenza di un vero placebo

Non è possibile creare un gruppo con assunzione nulla di un nutriente essenziale.

Per questo motivo gli studi vengono svolti su popolazioni con apporti già adeguati, limitando la possibilità di osservare differenze.

6. Tempi molto lunghi

Gli effetti dei farmaci sono generalmente rapidi, mentre quelli dei nutrienti sulla prevenzione delle malattie croniche possono richiedere molti anni o decenni.

Questo rende difficile realizzare trial randomizzati in grado di dimostrarne l’efficacia.

La prevenzione

La prevenzione comprende gli interventi finalizzati a mantenere lo stato di salute o a limitare l’evoluzione della malattia.

Nei soggetti sani è possibile introdurre fattori di salute, che favoriscono il mantenimento del benessere. Durante la vita agiscono anche fattori di rischio, che possono determinare:

• Sviluppo della malattia, che richiede un intervento terapeutico con tre possibili esiti: guarigione, cronicizzazione (disabilità) o morte.
• Condizione di rischio, che può persistere evolvendo verso la malattia oppure essere eliminata, con ritorno allo stato di salute.

Fattori di rischio e fattori di salute

• Fattori di rischio: variabili biologiche, comportamentali o ambientali che aumentano la probabilità di sviluppare una malattia.
• Fattori di salute: condizioni associate a un minor rischio di malattia (attività fisica, alimentazione equilibrata, ambiente salubre).

Cause di malattia e fattori causali

Le cause di malattia (fattori eziologici) sono uniche, specifiche e sufficienti a determinare la patologia. Possono essere:

• Biologiche (genetiche o ambientali);
• Chimiche (naturali o artificiali);
• Fisiche.

In nutrizione, però, la maggior parte delle patologie è multifattoriale.

I fattori causali non sono né unici né sufficienti, ma favoriscono lo sviluppo della malattia. I principali sono fumo, abuso di alcol e alimentazione scorretta.

Si distinguono:

• Malattie monocausali: dovute a una singola causa.
• Malattie pluricausali: le più frequenti oggi (obesità, diabete, malattie cardiovascolari).

Livelli di prevenzione

Incidenza: nuovi casi in un determinato periodo.

Prevalenza: numero totale di casi presenti in un dato momento.

Prevenzione primaria

Ha lo scopo di mantenere la salute intervenendo sulla popolazione sana, eliminando cause e fattori di rischio.

Nelle malattie infettive comprende:

• Isolamento dei malati;
• Sorveglianza sanitaria;
• Disinfezione;
• Vaccinazioni e immunoprofilassi.

Nelle malattie cronico-degenerative comprende:

• Rimozione dei fattori di rischio ambientali e lavorativi (es. divieto di fumo);
• Promozione di stili di vita sani attraverso l’educazione sanitaria.

Prevenzione secondaria (diagnosi precoce)

Consiste nell’identificare malattie o condizioni di rischio prima della comparsa dei sintomi, così da intervenire precocemente, quindi una prevenzione della progressione della malattia.

Lo strumento principale è lo screening, un esame effettuato sulla popolazione per individuare:

• Malattie in fase preclinica;
• Lesioni precancerose;
• Soggetti a rischio.

Esempi:

• Pap test;
• Mammografia;
• Test tubercolinico.

Uno screening è efficace solo se:

• La malattia presenta una fase preclinica sufficientemente lunga;
• La diagnosi precoce migliora realmente la prognosi;
• Esiste una terapia efficace.

Caratteristiche di un test di screening

Non è un test diagnostico definitivo, ma deve essere:

• Semplice;
• Economico;
• Sicuro;
• Accurato;
• Accettabile dalla popolazione.

Deve distinguere i soggetti sani da quelli sospetti, che saranno poi sottoposti ad accertamenti diagnostici.

Requisiti di un programma di screening

Un programma di screening deve prevedere:

1. Efficacia dimostrata;
2. Rilevanza sanitaria della malattia;
3. Popolazione bersaglio definita;
4. Elevata adesione della popolazione;
5. Test accurato e sicuro;
6. Periodicità definita;
7. Protocolli diagnostici e terapeutici disponibili;
8. Follow-up dei soggetti positivi;
9. Risorse adeguate;
10. Controllo della qualità (alta sensibilità e specificità, pochi falsi positivi e falsi negativi).

In nutrizione rientrano nella prevenzione secondaria:

• Screening del rischio di malnutrizione;
• Programmi scolastici per individuare precocemente i disturbi del comportamento alimentare.

Prevenzione terziaria

È rivolta ai pazienti con malattia già presente e irreversibile.

L’obiettivo è:

• Prevenire le complicanze;
• Rallentare la progressione della malattia;
• Migliorare qualità e aspettativa di vita.

È tipica delle malattie croniche (obesità, diabete, patologie cardiovascolari) ma anche di alcune malattie infettive croniche.

I principali fattori di rischio modificabili sono:

• Ipertensione;
• Sovrappeso e obesità;
• Dislipidemia;
• Iperglicemia;
• Fumo;
• Alcol;
• Sedentarietà.

Prevenzione primaria in nutrizione

L’obiettivo è prevenire la malnutrizione (per eccesso, difetto o carenza di micronutrienti) e le sue conseguenze cliniche.

Epigenetica

La genomica ha evidenziato il ruolo dell’epigenetica, cioè dei meccanismi che regolano l’espressione dei geni senza modificare la sequenza del DNA.

I principali meccanismi sono:

• Metilazione del DNA;
• Modificazioni degli istoni;
• RNA non codificanti.

I pattern epigenetici possono essere modificati da fattori ambientali come:

• Alimentazione;
• Fumo;
• Alcol;
• Sostanze tossiche;
• Stress.

A differenza del DNA, sono dinamici e cambiano durante la vita, rappresentando il collegamento tra ambiente e sviluppo della malattia.

Ipotesi di Barker

Negli anni ‘90 Barker propose l’ipotesi dell’origine fetale delle malattie dell’adulto.

Analizzando dati raccolti alla nascita e confrontandoli con la mortalità cardiovascolare in età adulta, osservò che il basso peso alla nascita era associato a un maggior rischio di malattie cardiovascolari.

Successivi studi hanno confermato che sia un peso troppo basso sia troppo elevato alla nascita aumentano il rischio di:

• Malattie cardiovascolari;
• Ipertensione;
• Diabete di tipo 2.

L’ambiente prenatale induce adattamenti epigenetici utili alla sopravvivenza fetale, ma che possono predisporre a malattie croniche nell’età adulta, soprattutto se l’ambiente postnatale è diverso da quello prenatale.

Quando iniziare la prevenzione nutrizionale?

La prevenzione primaria dovrebbe iniziare:

• Nella donna in età fertile;
• Durante la gravidanza;
• Nell’allattamento.

È importante che la madre inizi la gravidanza con un peso adeguato, per ridurre il rischio di alterazioni dello sviluppo fetale.

Xenobiotici e interferenti endocrini

Gli xenobiotici sono sostanze estranee all’organismo, naturali o sintetiche.

Tra questi vi sono gli interferenti endocrini (EDCs), che alterano il sistema ormonale legandosi ai recettori o modificando sintesi, trasporto e metabolismo degli ormoni.

Tra i principali:

• Benzene;
• Diossine;
• Ftalati;
• Perfluorati;
• Bisfenolo A (BPA).

Caratteristiche:

• Si accumulano nel tessuto adiposo;
• Agiscono anche a concentrazioni molto basse.

Bisfenolo A (BPA)

Il BPA è un interferente endocrino con attività simile agli estrogeni.

Può attraversare la placenta ed è presente nel sangue cordonale e nel latte materno.

L’esposizione prenatale è stata associata a una possibile alterazione dei meccanismi fame-sazietà, aumentando il rischio di obesità e diabete nel bambino.

Era utilizzato soprattutto nei rivestimenti interni delle lattine. La quantità che migra negli alimenti dipende da temperatura, tempo di conservazione e caratteristiche dell’alimento.

Per questo motivo è consigliabile ridurne l’esposizione durante la gravidanza.

Peso dei genitori e salute del bambino

Lo stato nutrizionale dei genitori influenza la salute del figlio.

In particolare:

• Sottopeso materno → aumento del rischio di basso peso alla nascita e piccolo per età gestazionale;
• Sovrappeso o obesità materna → aumento del rischio di macrosomia, alto peso alla nascita e fu