Principi di dietetica e dietoterapia

Principi di dietetica e dietoterapia

Aspetti deontologici degli interventi nutrizionali

La diffusione di teorie e pratiche nutrizionali proposte come miracolose ha creato grande confusione tra professionisti, pazienti e popolazione, generando aspettative irrealistiche che spesso rasentano l’illusione di poter curare patologie complesse con interventi singoli e semplificati.

Esempi di queste pratiche nutrizionali, non di per sé errate, ma impiegate senza criterio né supporto scientifico, sono il digiuno intermittente, diete anticancro, diete chetogeniche, diete a bassissimo contenuto calorico (VLCD) e diete a ridotto apporto di carboidrati. La dieta è una terapia e per questo dev’essere trattata seriamente.

Al momento molti regimi dietetici proposti non hanno superato i livelli più bassi di evidenza scientifica, fermandosi ad una mera enunciazione di teorie basate sul concetto della plausibilità biologica oppure hanno a supporto studi su animali o casistiche molto limitate. Tuttavia, molti professionisti che afferiscono all’area nutrizionale le propongono ai loro pazienti, organizzano convegni ed eventi formativi in cui si forniscono istruzioni su come impiegarle.

La plausibilità biologica è l’evidenza che un nutriente determina un dato effetto in un modello cellulare; questo fa ipotizzare che il meccanismo sia sfruttabile con un approccio dietetico per ottenere un effetto sistemico, ma ciò non è necessariamente vero. Sono necessari studi clinici che verifichino o smentiscano tale possibilità e in ambito nutrizionale non sempre vengono eseguiti.

Etica e deontologia

I quattro principi etici generali enunciati da Beauchamp e Childress adottati e valutati in tutti i codici deontologici e nella ricerca clinica sono:

• Non maleficenza: Fa riferimento al principio ippocratico del “primum non nocere”, ovvero di astenersi dal recare danno alla persona che si rivolge con fiducia e speranza al terapeuta. In ambito nutrizionale consiste nell’astenersi da pratiche che potrebbero recare un danno al paziente sia a livello fisico che psicologico. Ad esempio, è nocivo prescrivere una dieta fortemente ipocalorica ad un paziente normopeso e, quindi, non deve essere fatto nemmeno se il paziente lo richiede.
• Beneficialità: Il terapeuta deve svolgere un intervento finalizzato al raggiungimento di un beneficio almeno teorico per il paziente a seguito di un’attenta e documentata analisi dei dati scientifici che devono formare il suo bagaglio di conoscenze, continuamente aggiornato utilizzando le risorse disponibili. Questo permette di offrire ai pazienti trattamenti basati su solide prove quantitative, derivate da una ricerca epidemiologico-clinica di buona qualità, ma soprattutto aggiornate. Da questo nasce l’esigenza dell’educazione continua in medicina (ECM), e in nutrizione, con l’obbligo per i professionisti della sanità di aggiornarsi continuamente attraverso corsi, seminari e congressi. Questo principio costituisce il nucleo dell’articolo 37 della dichiarazione di Helsinki (sulla ricerca medica).
• Autonomia: Il paziente non dev’essere visto come un soggetto che passivamente aderisce ad una terapia prescrittagli, ma come un soggetto attivo che, informato sulle opzioni terapeutiche e sulle loro implicazioni, partecipa al suo processo di cura. La prescrizione passiva compromette il principio etico del rispetto dell’autonomia, della libertà e della dignità umana. Nessuno può sottrarre alla persona la capacità di decidere se e come perseguire un percorso di cura, definirne gli obiettivi e i metodi, dopo aver acquisito la chiara cognizione dei benefici e dei rischi. Ci sono due eccezioni:
  • Il paziente non è in grado di prendere decisioni consapevoli, ad esempio perché affetto da patologie che limitano la sua capacità di giudizio, ad esempio nelle malattie neuropsichiatriche come la demenza o i disturbi del comportamento alimentare in cui può essere necessario prescrivere trattamenti nutrizionali forzati.
  • Il paziente richiede terapie non convenzionali apertamente vietate o ad elevata probabilità di provocare danni fisici. Qualora si verifichino le condizioni suddette è piena facoltà del terapeuta astenersi dal praticare l’intervento terapeutico richiesto in virtù della sua dimostrata dannosità per il paziente nonostante questi abbia deliberatamente chiesto di sottoporsi ugualmente ad esso.
• Giustizia: È un concetto che si applica maggiormente ad un livello di sistema piuttosto che di singolo individuo e ha a che fare con la necessità di fornire a tutti i cittadini le stesse possibilità di cura basate sull’evidenza scientifica. È importante che le modalità con cui vengono erogate le prestazioni siano tali da garantire uno stesso tipo di trattamento a tutti i cittadini. Per poter attuare questo principio è necessario articolare i presidi terapeutici su diversi livelli di cura, dal più semplice al più complesso ed invasivo, ma uniformemente distribuiti su tutto l’ambito nazionale, con regole d’accesso stabilite da principi di equità che tengano conto dei diritti delle categorie economicamente più svantaggiate. Nel SSN le risorse sono limitate per cui l’over-prescrizione e l’over-trattamento di un soggetto implicano che un altro individuo non possa ricevere cure adeguate. Nelle linee guida per la prescrizione di un farmaco/trattamento/indagine, uno dei primi elementi discussi è relativo ai criteri di ammissione a quella data terapia/cura/prestazione.

La parola deontologia deriva da una parola greca che significa dovere. La parola italiana ha due significati: uno generico, la dottrina dei doveri, ed uno specifico, l’insieme delle regole morali che governano una professione. Esiste, quindi, una deontologia per medici, avvocati, ma anche biologi e dietisti. Uno dei punti cardine è quello del segreto professionale che consente la protezione dei dati anagrafici e di salute dei pazienti, dati sensibili che devono essere tutelati.

Alla fine degli anni '80, Cochrane comprese la necessità di cambiare il modo di fare scienza, di sostituire la radicata concezione del sapere biomedico basata sull’autorità dello scienziato con una più articolata, fondata sui risultati della ricerca scientifica. Scachet definì la medicina basata sulle evidenze (EBM) come “il coscienzioso, esplicito e giudizioso uso delle migliori evidenze disponibili nel prendere decisioni sulla cura del paziente individuale”. Tale definizione fu successivamente riformulata dallo stesso autore: “è un approccio sistematico alla soluzione di un problema clinico che consenta l’integrazione delle migliori evidenze disponibili dalla ricerca con le competenze cliniche ed i valori del paziente”.

L’Evidence Based Practice, ovvero la pratica clinica basata sulle evidenze, deve intendersi un percorso articolato in cinque stadi successivi:

• Formulazione di un quesito clinico;
• Ricerca delle evidenze;
• Riformulazione critica delle evidenze;
• Applicazione delle evidenze;
• Valutazione dei risultati.

La medicina basata sulle evidenze è molto più che semplicemente leggere e applicare un articolo scientifico, ma l’uso di stime matematiche di probabilità di beneficio e danno, derivate da una ricerca di elevata qualità su campioni adeguati di popolazione per favorire il processo di decisione clinica nella diagnosi e nel trattamento dei singoli pazienti.

Uno dei principi fondanti dell’EBM è il concetto di gerarchia delle evidenze. Le evidenze possono, infatti, essere classificate in base alla forza delle evidenze, alla numerosità e al rischio di bias. Esse vanno a costituire una piramide alla base della quale vi sono le opinioni di esperti, seguono gli editoriali, le revisioni narrative, i singoli casi clinici (case studies o case reports), le serie di casi clinici (case series), dunque studi osservazionali (caso controllo e di coorte), RCTs (trial clinici randomizzati controllati), metanalisi, revisioni sistematiche e linee guida. Le evidenze fino ai trial clinici non sono filtrate poiché non vengono confrontate con altre evidenze e sono presentate dallo stesso autore dello studio. Gli interventi nutrizionali basati soltanto sui risultati di studi a basso livello di evidenza per la cura di patologie per le quali esistono evidenze a livello più elevato oltre che non seguire un approccio scientifico sono eticamente scorretti perché possono generare rischi per la salute. Pertanto, l’operatore dovrà aspettarsi tutte le conseguenze legali e deontologiche compreso il dover subire un processo relativo a malpractice.

Nutrizione basata sulle evidenze

Ad oggi non sono disponibili linee guida nutrizionali per tutte le condizioni fisiopatologiche. Secondo Blumberg et al. ci sono 6 ragioni per cui l’EBM in nutrizione è difficile da applicare:

• Gli interventi di tipo medico sono concepiti e testati per curare una malattia non prodotta dalla loro assenza, mentre i nutrienti prevengono disfunzioni che risultano da un loro introito inadeguato. La formulazione di livelli di assunzione raccomandata di nutrienti per la popolazione generale non mira a curare una malattia, ma a prevenire la comparsa di disfunzioni e patologie imputabili alla carenza di nutrienti. Il fatto che i nutrienti apportino benefici è implicito nella loro definizione, pertanto, l’ipotesi nulla che il trattamento X non ha beneficio, tipicamente fatta nei trial clinici di farmaci, non ha il corrispettivo per molti nutrienti. Questa obiezione non si applica, almeno in linea generale, alla valutazione dell’efficacia della supplementazione di un nutriente nella prevenzione/trattamento di una patologia, come ad esempio il ruolo dell’acido folico nella prevenzione della spina bifida.
• Non è generalmente possibile assumere un equipoise clinico per gli effetti di base dei nutrienti e ciò crea impedimenti di natura etica per molti trial. L’equipoise discusso in questa obiezione è quel principio etico fondamentale che consente di arruolare pazienti in un trial clinico solo se c’è un’incertezza reale su quale gruppo tra quelli arruolati nel trial otterrà il miglior beneficio. Questa sicurezza manca nel caso in cui un gruppo di pazienti debba assumere per disegno un basso livello o, peggio ancora, un livello zero di nutriente.
• Gli effetti dei farmaci sono per lo più selettivi ed ampi mentre gli effetti dei nutrienti sono di regola multipli e piccoli. Per quanto riguarda la dimensione dell’effetto non c’è dubbio che un effetto “piccolo” richieda più accorgimenti per essere rilevato (es. maggior numerosità campionaria), ma in linea generale, il problema è affrontabile da un punto di vista metodologico. Più complicato è il problema dei bersagli e, quindi, degli outcome multipli di un nutriente. Le funzioni multiple dei nutrienti dovrebbero rappresentare il punto centrale della ricerca sui nutrienti la quale dovrebbe rispondere a due quesiti: qual è lo spettro di malattie prodotto dall’introito ridotto o eccessivo del nutriente e qual è il suo introito adeguato ad assicurare le funzioni fisiologiche ottimali o una riduzione del rischio di malattia.
• Attualmente le raccomandazioni per l’assunzione di nutrienti a fini di promozione della salute si basano sulla scelta di una malattia indice per la quale c’è la maggiore evidenza che una quantità x di nutriente riduce il rischio di svilupparla. Tuttavia, non è detto che tale quantità sia adeguata alla prevenzione di una malattia non scelta come indice.
• Gli effetti dei farmaci tendono ad essere monotonici, con risposta variabile in proporzione alla dose, mentre gli effetti dei nutrienti hanno spesso un carattere sigmoide, con una risposta utile che corrisponde a una porzione ristretta dell’intervallo di introito alimentare. La risposta al nutriente è rilevabile massimamente nella prima parte del braccio ascendente della curva sigmoide, cioè negli individui con un introito del nutriente relativamente basso. Ciò rappresenta una potenziale spiegazione del perché la supplementazione di un nutriente nel corso di un trial controllato che coinvolge un gruppo sperimentale e uno di controllo con introito di quel nutriente simile e prossimo ai valori normali (o quanto meno giudicati tali sulla base dell'evidenza disponibile) possa dare un risultato negativo. Questo non significa che la supplementazione di quel nutriente non ha ottenuto l'effetto cercato in quella "popolazione" ma soltanto a mettere in evidenza che l'ipotesi testata nel trial non ha nulla a che vedere col ruolo di quel nutriente nella prevenzione dell'outcome.
• Gli effetti dei farmaci possono essere valutati utilizzando un gruppo di controllo non esposto (placebo) mentre è impossibile e/o non etico utilizzare un gruppo di controllo con introito “zero” di nutrienti. I trial clinici randomizzati controllati sono difficili da realizzare in ambito nutrizionale innanzitutto perché è difficile avere il placebo di un alimento ed in secondo luogo perché è impensabile che il gruppo di controllo sia artificialmente tenuto a livello 0 o comunque pericolosamente basso di un nutriente essenziale. Inoltre, è anche difficile verificare la compliance al trattamento proposto. Queste probabilmente sono le ragioni per cui i trial su nutrienti sono effettuati su popolazioni con introiti per lo più adeguati.
• I farmaci sono concepiti per essere efficaci in un tempo relativamente breve mentre l’impatto dei nutrienti sulla riduzione del rischio di malattia cronica può richiedere decadi per essere dimostrato – una differenza con implicazioni significative per la possibilità di condurre trial randomizzati controllati.

La prevenzione e la cura in nutrizione

Un soggetto sano può essere esposto ad una serie di fattori di salute, promotori dello stato di benessere, e contemporaneamente di fattori di rischio, promotori dello sviluppo di malattie. Se il bilancio fra fattori di rischio e fattori protettivi risulta a favore dei primi il soggetto può essere esposto ad una condizione di rischio oppure può sviluppare una malattia. In questo secondo caso è possibile attuare interventi terapeutici che possono esitare nella guarigione oppure nella stabilizzazione e cronicizzazione della patologia con un certo grado di disabilità. La condizione di rischio può esitare anch’essa in malattia se permane oppure può essere eliminata con ritorno allo stato di salute.

I fattori di rischio sono variabili biologiche, comportamentali o fattori ambientali la cui presenza aumenta la probabilità dell’evento dannoso o della malattia. I fattori di salute sono variabili associate ad un minor rischio di malattia. Le cause di malattia sono fattori che svolgono un ruolo determinante nell’inizio e sviluppo del processo patologico e sono unici, specifici e sufficienti a promuovere la malattia. Le cause di malattia possono essere cause biologiche, genetiche o ambientali, cause chimiche, naturali o artificiali, cause fisiche e cause microbiologiche. I fattori causali non sono unici, specifici e sufficienti, ma hanno un rapporto di causa-effetto con la malattia. Tra questi i principali sono fumo di sigaretta, abuso di alcol e alimentazione.

La prevenzione si declina su più livelli:

• Prevenzione primaria: Ha come destinatari soggetti non malati o presunti sani. L’obiettivo è immettere fattori di salute e di eliminare i fattori di rischio al fine di prevenire il più possibile l’insorgenza di malattie. L’effetto epidemiologico atteso è una riduzione sia dell’incidenza che della prevalenza delle malattie.
• Prevenzione secondaria: Ha come destinatari i malati sconosciuti, ossia malati che non sanno di esserlo o non hanno ricevuto una diagnosi. L’obiettivo è la diagnosi precoce e l’adeguato trattamento di malattie in stadio preclinico e asintomatico al fine di favorire la guarigione della malattia e/o aumentare la sopravvivenza. L’effetto epidemiologico atteso è un aumento della prevalenza e dell’incidenza della malattia, ma una riduzione della mortalità.
• Prevenzione terziaria: Ha come destinatari i malati noti, soprattutto cronici. Ha come obiettivo ottenere il mantenimento dell’equilibrio metabolico e funzionale al fine di aumentare la sopravvivenza e prevenire le complicanze. L’effetto epidemiologico atteso è una riduzione della letalità e della mortalità, un aumento della sopravvivenza e della prevalenza.

La prevenzione primaria ha lo scopo di tutelare il mantenimento della salute attraverso interventi sull’individuo sano evitando l’insorgenza della malattia attraverso l’eliminazione delle cause e/o dei fattori di rischio e incrementando i fattori di salute. Per quanto riguarda le malattie infettive la prevenzione primaria comprende quelle strategie che permettono al soggetto di non contrarre la malattia, in particolare i vaccini. Per quanto riguarda le malattie cronico degenerative gli interventi in questo ambito sono diretti alla rimozione dei fattori di rischio nell’ambiente di vita e lavoro (interventi legislativi) e all’immissione di fattori protettivi come l’adozione di stili di vita sani (educazione sanitaria). Gli interventi legislativi non richiedono il convincimento della popolazione, si tratta di regole che devono necessariamente essere rispettate.