Valutazione dello stato di nutrizione e principi di dietetica e dietoterapia - Modulo principi di dietetica e dietoterapia

Valutazione dello stato di nutrizione e principi di dietetica e dietoterapia

Modulo: principi di dietetica e dietoterapia

Prof: Bertoli
Anno accademico: 22/23
Data: 27/09

La prevenzione e la cura in nutrizione

Aspetti deontologici degli interventi nutrizionali

La diffusione di teorie e pratiche nutrizionali proposte come miracolose ha creato grande confusione tra professionisti, pazienti e popolazione generale, generando aspettative irrealistiche che spesso rasentano l'illusione di poter curare patologie complesse con interventi singoli e semplificati. Al momento molti dei regimi dietetici proposti non hanno superato i livelli più bassi di evidenza scientifica, fermandosi a una mera enunciazione di teorie basate sul concetto della plausibilità biologica oppure vi sono a supporto studi clinici su animali o casistiche molto limitate. Tuttavia, molti professionisti che afferiscono all'area nutrizionale le propongono ai loro pazienti, le pubblicizzano sui loro siti/blog/pagine social, organizzano convegni ed eventi formativi in cui si forniscono istruzioni su come seguirle.

Ci sono quattro principi etici generali enunciati da Beauchamp e Childress, adottati e valutati in tutti i codici deontologici e nella ricerca clinica:

• Non-maleficenza: Fa riferimento al principio ippocratico del «primum non nocere», ovvero di astenersi dal recare danno alla persona che si rivolge con fiducia e speranza al proprio terapeuta. In ambito nutrizionale, consiste nell'astenersi da pratiche che potrebbero recare un danno al paziente sia a livello fisico che psicologico. Ad esempio, diete fortemente ipocaloriche nel trattamento dell'obesità, in particolare in alcune categorie di persone. Se è disponibile una strategia terapeutica a impatto inferiore in termini di efficacia, ma potenzialmente meno dannosa, la scelta di una terapia a più negativo impatto sulla salute dovrebbe essere motivata dal terapeuta e condivisa dal paziente, previa acquisizione di tutti i rischi potenziali che ne potrebbero derivare.
• Beneficialità: Il terapeuta svolge un intervento finalizzato al raggiungimento di un beneficio “teorico”, a seguito di un’attenta e documentata analisi dei dati scientifici che devono formare il suo bagaglio di conoscenze continuamente aggiornabili utilizzando le risorse disponibili. Questo permette di offrire ai pazienti trattamenti basati su «solide prove quantitative derivate da una ricerca epidemiologico-clinica di buona qualità», principio fondante dell’Evidence Based Medicine. Questo principio costituisce il nucleo dell’art. 37 della dichiarazione di Helsinki.
• Autonomia: Il paziente non deve essere visto come un soggetto che passivamente aderisce a una terapia propostagli, perché questo compromette fortemente un principio etico assolutamente fondamentale, quello del rispetto dell’autonomia e, in ultima analisi, della libertà e della dignità umana. Nessuno può sottrarre alla persona la capacità di decidere se e come perseguire un percorso di cura, definirne gli obiettivi e i metodi, dopo avere acquisito la chiara cognizione dei benefici. Ci sono due eccezioni al principio dell’autonomia:
  • Riguarda il paziente: quando il paziente non si trova nelle condizioni di prendere decisioni consapevoli perché affetto da patologie che ne limitano la capacità di giudizio (es. malattie neuropsichiatriche). In ambito nutrizionale, si può verificare in fase grave stato di malnutrizione conseguente ad anoressia nervosa. In questi casi, può essere opportuno offrire trattamenti nutrizionali “forzati” (enterali o parenterali).
  • Riguarda il terapeuta: quando un paziente richiede terapie non convenzionali, apertamente vietate o ad elevata probabilità di provocare danni fisici. Qualora si verifichino le condizioni suddette, è piena facoltà del terapeuta astenersi dal praticare l’intervento terapeutico richiesto in virtù della sua dimostrata dannosità per il paziente, nonostante questi abbia deliberatamente chiesto di sottoporsi ugualmente ad esso.
• Giustizia: Oltre a riguardare il singolo rapporto terapeuta-paziente, deve essere più compiuta a livello di sistema. Necessità di fornire a tutti i cittadini presidi terapeutici efficaci e basati sull’evidenza scientifica a intensità diversa, cioè articolati su diversi livelli di cura, dal più semplice al più complesso, ma uniformemente distribuiti su tutto l’ambito nazionale, con regole di accesso stabilite da principi di equità che tengano conto dei diritti delle categorie economicamente più svantaggiate.

Overdiagnosis e overtreatment in ambito nutrizionale, ad esempio, un trattamento per obesità con VLCD richiederebbe un frequente monitoraggio dei parametri biologici, da effettuarsi in strutture ad elevata intensità tecnologica e multi-professionale è fonte di spese, incidendo negativamente sulla sostenibilità economica a fronte di benefici minimi o clinicamente non significativi, rischiando per di più importanti effetti collaterali.

Questi quattro principi portano a dire che bisogna agire in scienza e coscienza.

Evidence Based Medicine (EBM)

Il primum movens che portò scienziati, tra cui Sir Archibald Cochrane, a formulare una serie di elaborazioni teoriche verso la fine degli anni ‘80 del secolo scorso consistette nel tentativo di sostituire una radicata concezione del sapere biomedico largamente basata sull’autorità dello scienziato con una più articolata, fondata sui risultati della ricerca scientifica. La sua originaria definizione si deve a David Sackett: «La medicina basata sulle evidenze è il coscienzioso, esplicito e giudizioso uso delle migliori evidenze disponibili nel prendere decisioni sulla cura del paziente individuale». Tale definizione fu successivamente riformulata dallo stesso autore: «È un approccio sistematico alla soluzione di un problema clinico che consenta l’integrazione delle migliori evidenze disponibili dalla ricerca con le competenze cliniche ed i valori del paziente».

Evidence Based Practice, ovvero la pratica clinica basata sulle evidenze, deve intendersi un percorso articolato in cinque stadi successivi:

• Formulazione del quesito clinico
• Ricerca delle evidenze
• Riformulazione critica delle evidenze
• Applicazione delle evidenze
• Valutazione dei risultati

La medicina basata sulle evidenze è molto più che semplicemente leggere un articolo ma l’uso di stime matematiche delle probabilità di beneficio e del danno, derivate da una ricerca di elevata qualità su campioni di popolazione, per favorire il processo di decisione clinica nella diagnosi e nel trattamento dei singoli pazienti.

Uno dei principi fondanti l’EBM consiste nel concetto di “gerarchia delle evidenze”. Questa piramide illustra diversi tipi di risultati scientifici, che sono tutti buoni ma hanno un grado di evidenza diverso. Alla base di questa piramide ci sono studi che sono dei piccoli studi che riportano un’esperienza o delle revisioni narrative di dati già raccolti. Questi non portano a una conclusione ma raccontano quella che è stata un’esperienza. Spesso da questi piccoli casi clinici possono nascere grandi scoperte o innovazioni ma non ancora quando sono in questa fase, queste sono solo delle segnalazioni. Gli step successivi sono gli studi osservazionali, in cui si fanno delle associazioni es. Paradosso francese, in cui si osserva la correlazione tra malattie CV e grassi saturi (↑ intake di grassi saturi ↑ probabilità di malattia). Trials clinici randomizzati: si prendono due gruppi di popolazione, cercando di renderli più omogenei possibile, poi si randomizzano in un gruppo farmaco e un gruppo placebo e si osserva cosa succede. Questi studi sono in grado di dimostrare l’efficacia terapeutica. Questi studi sono ancora più apprezzati se sono in doppio cieco. Gli ultimi sono gli studi di metanalisi (da cui nascono le linee guida) che prendono in considerazione gli studi fatti su un trattamento e fanno un pool dei dati.

Dal punto di vista nutrizionale, interventi nutrizionali basati soltanto sui risultati di studi a basso livello di evidenza, per la cura di patologie per le quali esistono evidenze a livello più elevato, oltre che non seguire un approccio scientifico, sono eticamente scorretti poiché possono generare rischi per la salute. Pertanto, l’operatore dovrà aspettarsi tutte le conseguenze legali e deontologiche compreso il dover subire un processo relativo a malpratiche.

Cosa significa la parola deontologia?

Definizione da vocabolario (Devoto ed Oli): Deontologia deriva da una parola greca (déon) che vuol dire dovere. La parola italiana Deontologia ha due significati:

• Uno generico: la dottrina dei doveri
• Uno specifico: l’insieme delle regole morali che governano una professione. Abbiamo quindi una deontologia per i medici, una deontologia per gli avvocati ecc. ed una deontologia per i biologi e i dietisti. Quindi un operatore della salute deve obbedire non solo alle norme di legge come tutti i cittadini, ma anche alle norme deontologiche tipiche della sua professione.

È possibile una nutrizione basata sulle evidenze?

La EBM è molto più facile in altre aree piuttosto che in nutrizione perché facciamo più fatica ad ottenere delle verità certe. L’autore che ha maggiormente analizzato questo aspetto è stato Blumberg, che ha evidenziato sei criticità:

• Gli interventi di tipo medico sono concepiti e testati per curare una malattia non prodotta dalla loro assenza, mentre i nutrienti prevengono disfunzioni che risultano da un loro introito adeguato. La formulazione di livelli di assunzione raccomandata di nutrienti per la popolazione generale non mira a curare una malattia ma a prevenire la comparsa di disfunzioni e patologie imputabili alla carenza di nutrienti. Il fatto che i nutrienti apportino dei benefici è implicito nella loro definizione. Pertanto, l’“ipotesi nulla” tipicamente fatta nei trial clinici che “il trattamento X non conferisce alcun beneficio” non ha un corrispettivo per molti nutrienti. Quest’obiezione non si applica, almeno in linea generale, alla valutazione dell’efficacia della supplementazione di un nutriente nella prevenzione/trattamento di una patologia, come ad esempio il ruolo dell’acido folico nella prevenzione della spina bifida.
• Non è generalmente possibile assumere un equipoise clinico per gli effetti di base dei nutrienti e ciò crea impedimenti di natura etica per molti trial. L’“equipoise” (o principio di equipollenza) discusso in questa obiezione è quel principio etico fondamentale che consente di arruolare pazienti in un trial controllato solo se c’è un’incertezza reale su quale gruppo tra quelli arruolati nel trial otterrà il miglior beneficio. Questa sicurezza manca ovviamente nel caso in cui un gruppo di pazienti debba consumare per disegno un basso livello o peggio ancora, un “livello zero” di un nutriente.
• Gli effetti dei farmaci sono per lo più selettivi ed ampi mentre gli effetti dei nutrienti sono di regola multipli e piccoli. Quest’obiezione condensa due concetti:
  • La dimensione dell’effetto di un nutriente è di regola inferiore a quella di un farmaco
  • L’effetto di un nutriente coinvolge più bersagli rispetto a un farmaco
• Gli effetti dei farmaci tendono ad essere monotonici, con risposta variabile in proporzione alla dose, mentre gli effetti dei nutrienti hanno spesso un carattere sigmoide, con una risposta utile che corrisponde a una porzione ristretta dell’intervallo di introito alimentare. Quest’obiezione considera la tipica natura sigmoide della curva introito-risposta di un nutriente. La risposta al nutriente è rilevabile massimamente nella prima parte del braccio ascendente della curva sigmoide, cioè negli individui con un introito del nutriente relativamente basso. Ciò rappresenta una potenziale spiegazione del perché la supplementazione di un nutriente nel corso di un trial controllato che coinvolge un gruppo sperimentale e uno di controllo con introito di quel nutriente simile e prossimo ai valori normali (o quanto meno giudicati tali sulla base dell’evidenza disponibile) possa dare un risultato negativo. Non significa: la supplementazione di quel nutriente non ha ottenuto l’effetto cercato in quella “popolazione” ma soltanto a mettere in evidenza che l’ipotesi testata nel trial non ha nulla a che vedere col ruolo di quel nutriente nella prevenzione dell’outcome.
• Gli effetti dei farmaci possono essere valutati utilizzando un gruppo di controllo non esposto (placebo) mentre è impossibile e non etico utilizzare un gruppo di controllo con introito “zero” di nutrienti. È impensabile che il gruppo di controllo di un trial sia artificialmente tenuto a livello zero o pericolosamente basso di un determinato nutriente (sempre sulla base della conoscenza disponibile). Questa è probabilmente la ragione per cui i trial sui nutrienti tendono ad essere effettuati su popolazioni con introiti per lo più adeguati, con i limiti da questo derivati.

Cos’è la prevenzione?

Abbiamo un soggetto sano, su cui impattano dei fattori di salute e dei fattori di rischio, che possono portare a una condizione di rischio o a una malattia (ma anche alla possibilità che il soggetto rimanga sano). Se c’è una patologia si inizierà un intervento terapeutico che mira a cronicizzare la malattia (quadro di disabilità) o alla guarigione. Per quanto riguarda la condizione di rischio, questa può essere eliminata (soggetto sano) o può permanere.

Fattori di rischio: sono variabili biologiche, comportamenti o fattori ambientali, la cui presenza aumenta la probabilità dell’evento dannoso o della malattia.

Fattori di salute: sono variabili associate con un minor rischio di malattie.

Cause di malattia

• Biologiche: genetiche e ambientali
• Chimiche: naturali e artificiali
• Fisiche

Fattori causali: sono fattori indispensabili che non sono unici, indispensabili, specifici e sufficienti ma hanno un rapporto causa-effetto con la malattia. Più diffusi sono: fumo di tabacco, abuso di alcol, alimentazione.

Le malattie possono essere distinte in mono e pluricausali:

• Monocausali: sono determinate da una causa unica (es. asbestosi-amianto; saturnismo-piombo) anche se i fattori ambientali e personali possono influenzare (es. mancato uso di maschera protettiva).
• Pluricausali: sono la maggior parte di quelle non infettive oggi diffuse.

Livelli di prevenzione

• Primaria
• Secondaria
• Terziaria

Incidenza: numero di casi/anno
Prevalenza: numero di casi nel momento della rilevazione

Prevenzione primaria

Scopo della prevenzione primaria è la tutela ed il mantenimento della salute attraverso interventi individuali o collettivi sulla popolazione sana, evitando l’insorgenza delle malattie attraverso l’eliminazione delle cause e/o fattori di rischio. Per quanto riguarda le Malattie infettive: gli interventi saranno diretti a evitare la trasmissione del microrganismo patogeno dal malato/infetto al sano (p.e. isolamento dei malati, ricerca dei contatti, sorveglianza sanitaria, disinfezione, interventi di bonifica ambientale), oppure ad aumentare le difese individuali (vaccinazioni; sieri immuni). I vaccini sono alcuni degli esempi più eclatanti di prevenzione primaria.

Per quanto riguarda le Malattie cronico-degenerative gli interventi saranno diretti alla rimozione dei fattori di rischio nell’ambiente di vita e di lavoro (interventi legislativi) e all’adozione di stili di vita sani (educazione sanitaria). Nell’argomento delle patologie cronico-degenerative, gli interventi di prevenzione primaria sono mirati a ridurre i fattori di rischio di tipo ambientale e di stile di vita attraverso la riduzione dei valori correlati alla patologia in questione.

Prevenzione secondaria

È un atto di natura clinico-diagnostico che ha come obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente. Consiste nella diagnosi precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi, ipercolesterolemia) seguita dall'immediato intervento terapeutico per interrompere o rallentarne il decorso.

Gli interventi di prevenzione secondaria possono essere attuati a livello di popolazione, dapprima mediante l’attuazione degli “screening” = individuazione dei soggetti con malattia in fase asintomatica (diagnosi precoce).