Anatomia I: sistema cardiocircolatorio e linfatico

Sistema cardiocircolatorio

Cavità corporee

Le cavità corporee sono spazi anatomici delimitati da membrane.

• Cavità cranica e canale vertebrale delimitati dalle meningi: dura madre, aracnoide e piamadre.
• Cavità toracica:
  • Cavità pleurica definita dalle pleure che avvolgono il parenchima polmonare.
  • Pericardio che accoglie il cuore.
  • Mediastino che è lo spazio anatomico che accoglie il cuore ma non solo.
• Cavità addominopelvica avvolta dal peritoneo:
  • Cavità addominale.
  • Cavità pelvica.

Organi toracici

Lateralmente troviamo i polmoni, medialmente lo spazio è occupato dalla massa cardiaca delimitata dal pericardio. In realtà i polmoni nascondono parte delle strutture toraciche tra cui i grossi vasi. Lo spazio compreso tra le due facce mediali evidenzia i limiti del mediastino tanto che si chiamano facce mediastiniche.

Regione mediastinica

La regione mediastinica comprende cuore e vasi, la trachea, i bronchi, l'esofago, la porzione linfonodale e tessuto adiposo. I limiti anatomici per definire i limiti del mediastino sono:

• Anteriormente: la faccia posteriore dello sterno che comprende anche la parte posteriore delle cartilagini costali.
• Posteriormente: la colonna vertebrale nel tratto toracico.
• Lateralmente: le facce mediali polmonari.
• Inferiormente: il diaframma.
• Superiormente: ci sono dei punti di repere, immaginiamo un piano trasversale che passa per la prima costa e divide C7 da T1.

Il mediastino è diviso in anteriore e posteriore prendendo come punto di repere la biforcazione della trachea, qui facciamo passare un piano coronale che divide in anteriore e posteriore.

Divisione del mediastino secondo Condorelli

Secondo la divisione proposta da Condorelli, la parete posteriore del mediastino anteriore non è artificiale, ma reale, ed è costituita da un setto connettivale che è uno sdoppiamento dell’aponeurosi cervicale media che scende sui grossi vasi della base del cuore e sul pericardio. Da questo punto il setto che divide mediastino anteriore da mediastino posteriore è costituito dalla faccia posteriore del sacco pericardico.

Porzioni del mediastino

Nel mediastino anteriore possiamo trovare diverse porzioni:

• Mediastino anteriore superiore: grossi vasi e timo.
• Mediastino anteriore inferiore: cuore e pericardio.

Nel mediastino posteriore troviamo:

• Esofago
• Aorta discendente
• Nervo vago
• Bronchi
• Trachea

Spazio mediastinico

Se proiettiamo lo spazio mediastinico sul torace osserviamo che le porzioni laterali sono in parte occupate dai polmoni che coprono buona parte del cuore. Lo spazio mediastinico non è uno spazio chiuso: esso comunica con la regione del collo, posteriormente con il mediastino posteriore, inferiormente con il tessuto preperitoneale della parete addominale anteriore attraverso lo iato che separa i fasci sternali del diaframma.

Il pericardio

Il pericardio è una membrana sierosa che avvolge il cuore e i grossi vasi. Ha la forma di un cono cavo appiattito in senso antero-posteriore, la cui base poggia anteriormente sul diaframma e posteriormente troviamo l'apice che ci porta verso i grossi vasi. Il pericardio è diviso in due parti: la parte esterna è il pericardio fibroso e la parte interna è il pericardio sieroso.

Funzione del pericardio

La differenza tra i due è funzionale: il pericardio fibroso ha un ruolo strutturale, cioè permette di definire la cavità pericardica e di mantenere l'organo cardiaco in quella sede. A tale scopo il pericardio fibroso rimane in continuità con dei legamenti che sospendono il cuore nel mediastino: abbiamo i legamenti sterno-pericardici (superiore che aderisce sul manubrio dello sterno e inferiore che aderisce nella parte inferiore del corpo dello sterno fino al processo xifoideo). Troviamo poi i legamenti freno-pericardici (inferiore, anteriore e dorsale) che vanno ad aderire sul centro frenico diaframmatico. Infine abbiamo i legamenti vertebro-pericardici che si portano dai corpi vertebrali toracici alla parte posteriore del cuore.

Questi legamenti sospendono il cuore permettendone movimenti limitati, cioè vi è solo una dislocazione verso destra mentre il maggiore spostamento della massa cardiaca si ha quando si è girati sul fianco sinistro.

Struttura del pericardio sieroso

Il pericardio sieroso presenta un foglietto parietale e un foglietto viscerale che rimane adeso al cuore (lo chiamiamo anche epicardio). Tra questi due foglietti è presente una cavità pericardica che è riempita da liquido pericardico. La sua funzione è legata alla minimizzazione degli attriti che verrebbero a crearsi durante la pulsazione del cuore.

Ruolo clinico del liquido pericardico

Il liquido pericardico ha un importante ruolo clinico: la quantità e qualità del liquido pericardico ci danno informazioni sullo stato di salute del cuore. Se aumenta la quantità siamo in uno stato infiammatorio. Se il colore da traslucido diventa rossastro da qualche parte c'è un sanguinamento. Se l'opacità aumenta c'è un'infezione batterica.

Struttura interna del cuore

Se ci portiamo in profondità troviamo la parte tissutale del cuore (muscolare cardiaca=miocardio). Il cuore è diviso in 4 camere tutte rivestite da tessuto connettivale che prende il nome di endocardio. La superficie del pericardio è più o meno liscia e uniforme, rosa-bianca e super resistente.

Il pericardio prosegue superiormente e rimane in continuità con la parte esterna dei grossi vasi. Da una veduta posteriore il pericardio è solo parzialmente adeso alla superficie miocardica, ci sono dei seni (trasverso che rimane tra il compartimento arterioso antero-superiore=arteria polmonare e venoso postero-inferiore=vene polmonari e obliquo nello spazio compreso tra le vene polmonari sinistre e destre).

Rapporti del pericardio

Ogni organo definisce la sua sede normale in base ai rapporti che contrae con le strutture adiacenti. La faccia anteriore del pericardio è retro polmonare perché è in rapporto con i polmoni ma sono separati da uno strato di tessuto adiposo. C'è una porzione extra polmonare in rapporto con le cartilagini costo-sternali separati da tessuto adiposo. Medialmente è in rapporto diretto con la faccia posteriore dello sterno. La faccia posteriore è in rapporto con il mediastino posteriore che contiene:

• Esofago
• Nervo vago
• Aorta discendente: rapporto indiretto perché si interpone per buona parte l'esofago
• Vene azygos

I margini laterali sono in rapporto con le pleure mediastiniche. Alla base, poggia sul diaframma (legamenti freno-pericardici). Questa zona di aderenza è più trasversale (circa 10 cm). L'apice del pericardio è in contatto con i grossi vasi.

Vascolarizzazione del pericardio

Il pericardio per funzionare deve essere vascolarizzato: le arterie principali originano dall'arteria toracica interna o mammaria interna. La parte posteriore è irrorata dai vasi che derivano dall'arteria diaframmatica posteriore. In alcuni casi sono presenti elementi vascolari accessori che derivano dalle arterie bronchiali ed esofagee. Il ritorno venoso riguarda la vena azygos e anteriormente le vene diaframmatiche anteriori. Qualche vena porta il sangue direttamente nella vena cava superiore e nelle vene brachiocefaliche. I linfatici del pericardio terminano nei linfonodi peritracheobronchiali. I nervi sono in rapporto con i rami del frenico e vago.

Il cuore

Confronto tra tipi di muscoli

Immaginiamo di tagliare il pericardio e liberare l'organo cardiaco il quale si presenta con una forma a cono appiattito orientato in senso antero-posteriore. La base del cono è orientata in alto, posteriormente e verso destra. L'apice è orientato verso il basso, verso sinistra e in avanti. L'asse che attraversa il cuore è quasi orizzontale: il cuore è seduto sul diaframma.

Morfologia del cuore

Nel cuore si distinguono delle parti più scure rossastre, altre parti rimangono più bianche (tessuto adiposo). Il tessuto adiposo si concentra dove la superficie cardiaca si approfondisce formando dei solchi. I vasi coronarici usano questi solchi per distribuirsi sulla massa cardiaca e la presenza del tessuto adiposo crea la matrice in cui i vasi coronarici possono adeguatamente distribuirsi.

Il volume del cuore corrisponde più o meno alla grandezza del pugno: larghezza e lunghezza di 10 cm, circonferenza di 20 cm e peso di circa 270 g. Il peso varia anche in base a sesso, età, attività fisica dell'individuo. Un'ipertrofia del muscolo cardiaco è normale negli sportivi. Il cuore è tenuto in posizione dal pericardio e dai legamenti. Il cuore ha una maggior libertà di movimento a sinistra e oltre alla posizione del corpo segue i movimenti del diaframma.

Caratteristiche anatomiche

Ha due margini:

• Acuto
• Ottuso nella parte latero-superiore

Ha tre facce e l'apice anteriormente:

1. Sterno-costale anteriore
2. Posteriore (base del cuore) da dove emergono i grossi vasi
3. Diaframmatica

Veduta anteriore

Possiamo osservare la superficie esterna del ventricolo destro che occupa la maggior parte della superficie anteriore e la individuiamo perché rimane delimitata tra due solchi riempiti da tessuto adiposo (solco coronarico che superficialmente indica il punto di divisione tra ventricolo destro e atrio destro e solco interventricolare anteriore che si approfondisce nel tessuto). Superiormente rimane in continuità tramite tramite cono arterioso con il tronco polmonare che si divide in due dando origine alle arterie polmonari di destra e di sinistra. Scavalchiamo il solco coronario e osserviamo l'atrio destro da cui emerge l'auricola destra che è un'estroflessione mobile. Nell'atrio destro convergono le vene cave. Da una veduta anteriore riusciamo parzialmente a vedere il ventricolo sinistro.

Veduta posteriore

Osserviamo la base del cuore dove troviamo l'emergenza dei grossi vasi e osserviamo il ventricolo sinistro (margine diaframmatico) e troviamo il solco interventricolare posteriore. Ritroviamo le vene polmonari che sono in contatto con l'atrio sinistro che anche lui presenta l'auricola sinistra. Vediamo anche l'arco aortico che nasce dal ventricolo sinistro con l'aorta ascendente e poi si arcua.

Veduta interna

Riconosciamo i grossi vasi, gli atri in posizione supero-posteriore e i ventricoli in posizione infero-anteriore. Verso l'alto vediamo il tronco polmonare che si distingue in arteria polmonare destra e sinistra. Superando il setto interventricolare ci troviamo nel ventricolo sinistro. Andando medialmente troviamo gli elementi valvolari che portano all'aorta. Riconosciamo l'atrio sinistro posto superiormente al ventricolo sinistro. Ora immaginiamo di camminare dentro al cuore.

Atrio destro

Partiamo dall'atrio destro: guardando in alto e in basso troviamo gli orifizi delle vene cave. Le pareti degli atri sono lisce, abbastanza morbide e dallo spessore inferiore rispetto allo spessore dei ventricoli. Se osservo in basso oltre a vedere dietro l'orifizio della vena cava inferiore vedo l'orifizio che porta verso il ventricolo destro la cui apertura è regolata dalla valvola tricuspide. Leggermente spostato verso il setto interatriale troviamo un'altra apertura: apertura del seno coronario che ci dice che oltre al sangue portato dalle vene cave c'è un'altra circolazione reflua che arriva, cioè quella coronarica.

Note sulle vene e arterie

NB: vene= vasi in entrata nel cuore, arterie= vasi in uscita dal cuore. Non c'entra niente la qualità del sangue.

Nel solco coronario passa la porzione venosa reflua coronarica che si raccoglie posteriormente al seno coronario che termina prossimo all'orifizio della vena cava inferiore. Se osserviamo verso il setto interatriale ci accorgiamo che la morfologia dell'atrio destro cambia: troviamo un punto che si fa più biancastro e si assottiglia. Si tratta di una cicatrice perché durante la circolazione fetale i due atri sono in comunicazione tramite il foro di Botallo. Dopo la nascita quel foro si deve chiudere: nel giro di 2-3 settimane il foro cicatrizza prendendo il nome di fossa ovale.

Auricola destra

L'auricola destra è irregolare, ci sono delle estroflessioni che prendono il nome di muscoli pettinati. Le auricole in realtà non hanno un ruolo funzionale definito: ci sono degli studi che hanno segnalato l'importanza dal punto di vista endocrino.

Valvola tricuspide

Ora attraversiamo la valvola tricuspide (presente tre lembi valvolari che vengono indicati come cuspide anteriore, cuspide posteriore e cuspide mediale o settale). I lembi valvolari hanno un aspetto biancastro e sono resistentissimi. Hanno un margine libero che si affaccia verso l'orifizio e una parte "legata" che prende il nome di anello fibroso. I lembi possono aprirsi per un aumento di pressione intraatriale verso il ventricolo. Inferiormente ai lembi troviamo l'apparato sottovalvolare cioè delle corde (corde tendinee) che vanno a prendere contatto con delle estroflessioni della parete ventricolare chiamate muscoli papillari.

Funzione dei muscoli papillari

I muscoli papillari sono anteriori, posteriori e mediali o settali che raccolgono gli omonimi lembi. A cosa servono? Hanno un ruolo passivo perché non tirano. Impediscono che la valvola si ribalti verso l'atrio quando il sangue è nel ventricolo.

Ventricolo destro

Cadiamo nel ventricolo destro dove possiamo osservare una parete con molte estroflessioni chiamate trabecole carnee (i muscoli papillari sono un tipo di trabecole, che sono di tre tipi: muscoli papillari, trabecole della parete e trabecola settomarginale che va dal setto interventricolare che inspessisce chiamato fascio settale e un fascio moderatore dove troviamo una parte del sistema di conduzione). Guardando verso il cono arterioso la parete si fa più liscia e porta verso il tronco polmonare dove troviamo la valvola semilunare. Ha una morfologia diversa perché il lembo sembra un palloncino. Troviamo la valvola semilunare anteriore, destra e sinistra. Anche queste valvole si aprono in base alla pressione: si aprono quando la pressione nel ventricolo aumenta e quando il sangue esce la pressione superiore fa il modo di tenere chiuse le valvole.

Atrio sinistro

Ora entriamo nelle vene polmonari verso l'atrio sinistro. Nell'atrio sinistro troviamo una parete liscia.