Trattamento del disturbo da stress post traumatico con EMDR e specifica applicazione alla depressione post partum

Università degli studi di Perugia

Dipartimento di filosofia, scienze sociali, umane e della formazione

Corso di laurea in filosofia e scienze e tecniche psicologiche

Trattamento del disturbo da stress post traumatico con EMDR e specifica applicazione alla depressione post partum

Relatore: Prof.ssa Francesca Ciammarughi

Laureando: Sara Caldana

Anno accademico 2022-2023

A mamma, papà e Giorgia, per il vostro sostegno e incoraggiamento.

Indice

• Introduzione ............................................................................................................................. 5
• 1. Disturbo da stress post traumatico ................................................................................. 7
  • 1.1 Il trauma nel corpo e nella mente ........................................................................................................ 7
  • 1.2 PTSD: inquadramento nosografico secondo il DSM-5 ........................................................... 14
  • 1.3 Disturbi psichici perinatali: maternity blues, DPP, psicosi puerperale e DSPT postpartum ................................................................................................................................................................. 17
• 2. Prevenzione del PTSD nei luoghi di cura ..................................................................... 22
  • 2.1 Prevenzione e fattori protettivi ....................................................................................................... 22
  • 2.2 Umanizzazione dei luoghi di cura .................................................................................................. 26
• 3. Percorsi di cura con EMDR ........................................................................................... 32
  • 3.1 Trattamenti del DSPT e basi tecniche e teoriche dell’EMDR .............................................. 32
  • 3.2 Trattamenti per la DPP e applicazione dell’EMDR ................................................................. 36
• Conclusioni ............................................................................................................................. 44
• Bibliografia............................................................................................................................ 46
• Sitografia ................................................................................................................................. 48

Introduzione

La seguente tesi compilativa ha lo scopo di indagare l’applicazione del trattamento EMDR alla depressione post-partum. La scelta di tale argomento deriva dalla necessità di approfondire una problematica da sempre molto diffusa, ma poco trattata.

Nel primo capitolo verrà effettuata una panoramica sulla natura del trauma psichico, con un breve excursus storico che vede susseguirsi diversi autori, a partire da Sigmund Freud, fino ad analizzare la definizione di trauma data da alcuni autori contemporanei come Herman, Khan e Van der Kolk. Si cercherà successivamente di differenziare le tipologie di disturbi del puerperio che possono insorgere in seguito all’esposizione ai traumi da parto, in modo tale da discriminare correttamente i possibili quadri clinici e proseguire con l’applicazione di interventi efficaci e finalizzati.

Nel secondo capitolo si affronterà il tema della prevenzione del DSPT, con particolare riferimento ai fattori di rischio e alle risorse protettive che possono, in alcuni casi, eludere l’insorgenza dei sintomi. Ci si focalizza inoltre sull’importanza dell’umanizzazione dei luoghi di cura, all’interno dei quali la sofferenza e la malattia rendono i soggetti maggiormente vulnerabili ed esposti al possibile sviluppo di disturbi psicologici. Nel contesto della sintomatologia depressiva nel post partum si rivela fondamentale l’operato del personale sanitario nei confronti dei bisogni sia fisici che psicologici della donna. Il rispetto e la sensibilità del personale costituiscono, dunque, uno strumento di contrasto ai fenomeni di violenza ostetrica.

All’interno del terzo capitolo verranno invece trattate le differenti metodologie di cura del DSPT, più specificatamente del trattamento con EMDR: seguirà un approfondimento sull’applicazione di tale tecnica, basata sulla stimolazione bilaterale, alla DPP.

Pervenendo alla conoscenza della valenza traumatica, dei suoi effetti e dei trattamenti efficaci che si hanno a disposizione è infatti possibile sensibilizzare le persone e in particolare le donne sull’esistenza dei disturbi ad insorgenza post-parto. Solo attraverso una diffusione adeguata ed una normalizzazione della sintomatologia post traumatica sarà possibile indagare e trattare la sofferenza psichica, oltre che quella fisica che, ad oggi, nella maggior parte dei luoghi, è ancora un tabù (M. P & M. H, 2018).

Disturbo da stress post traumatico

Il trauma nel corpo e nella mente

Nel corso degli anni la ricerca scientifica ha dimostrato la stretta connessione tra mente e corpo, mettendo in evidenza la loro reciproca influenza che pone fine alla dicotomia dei due apparati. In questo senso è possibile considerare il trauma come un ponte tra la psichiatria, la psicoanalisi e la biologia, il quale permette di capire in che modo le esperienze e gli stimoli ambientali possono indurre modificazioni alla struttura del cervello.

Alla luce delle nuove scoperte delle neuroscienze è stato possibile comprendere più a fondo gli effetti degli eventi, in particolare di quelli traumatici, nella mente e nel corpo dell’individuo, rendendo possibile l’elaborazione di un piano di intervento terapeutico che integri i risultati di diverse scuole di pensiero (E. M, 2009).

Le esperienze traumatiche, per loro natura, sono eventi stressanti e inattesi che irrompono nella vita dell’individuo danneggiando l’equilibrio interno. L’evento traumatico si caratterizza per la sua carica emotiva-affettiva che pone l’individuo in uno stato di impotenza e di vulnerabilità, spingendolo ad attuare tecniche di adattamento al fine di ripristinare l’omeostasi. Il risultato più o meno adattivo alla situazione stressante è quindi determinato da diversi aspetti che riguardano l’individuo, l’ambiente e la natura del trauma. L’approccio multifattoriale cerca quindi di spiegare le conseguenze del trauma considerando le capacità di coping dell’individuo, l’età del soggetto esposto all’evento stressante (traumi psichici in età precoce generano danni di portata maggiore), la durata temporale del trauma, la presenza di una rete relazionale protettiva e di supporto e l’intensità del contenuto cognitivo-affettivo del trauma.

Possiamo paragonare l'esperienza traumatica a una ferita che coinvolge sia il corpo che la psiche, il cui ricordo diventa insopportabile e intollerabile, tanto che l'individuo può cercare di eliminarlo dalla propria mente per evitare di esserne sopraffatto. Tuttavia, questo tentativo si rivela fallimentare poiché il trauma, se non elaborato adeguatamente, continua a esistere e ad agire all'interno della persona, richiedendo un'enorme quantità di energia. Pertanto, anche dopo la conclusione dell'esperienza traumatica, è sufficiente un piccolo segnale di pericolo per riattivare il ricordo doloroso, generando sensazioni di paura e innescando un aumento della secrezione degli ormoni dello stress. La vasta gamma di reazioni post-traumatiche può sembrare soverchiante e far sentire al soggetto traumatizzato di non avere il controllo su sé stesso (B. V et al.,2020).

Per questo motivo le esperienze traumatiche possono destabilizzare l’equilibrio mentale e creare scompensi psicologici che fanno emergere sintomi riconducibili a disturbi nevrotici, psicotici o psicosomatici, tra cui il Disturbo da Stress Post Traumatico (DSPT). A seconda dell’approccio teorico che viene sposato si può analizzare la natura del trauma e le conseguenze da diversi punti di vista. Nell’approccio psicoanalitico, per esempio, il trauma viene definito come «quell’esperienza psichica che la persona non può assimilare né tollerare né elaborare, per cui, l’unica difesa contro l’angoscia intollerabile è l’eliminazione totale o parziale del contenuto ideo-affettivo dal campo di coscienza» (A. D’A & L. V, 2015, p. 5). L’individuo, nel tentativo di placare la sofferenza, può far ricorso a meccanismi di difesa, tra cui la rimozione, che comporta uno spostamento del contenuto angoscioso al di fuori della consapevolezza. Pur trovandosi relegati ad uno stato inconscio, i contenuti emotivi e affettivi non vengono eliminati dalla mente. Per questo motivo quando si ripresenta una situazione analoga a quella traumatica «la persona involontariamente tende ad interpretare il secondo trauma, quello presente, secondo l’esperienza vissuta precedentemente come se fosse una ripetizione» (A. D’A & L. V, 2015, p. 6).

I meccanismi di difesa dello spostamento e della rimozione vengono principalmente teorizzati da Sigmund Freud (1895) nel contesto della ricerca dell’elemento fondante dei sintomi nevrotici e diventerà un caposaldo della sua teoria. In un primo momento la teoria freudiana afferma che la causa della nevrosi deve essere ricercata in un evento traumatico specifico che l’individuo ha relegato nell’inconscio attraverso il meccanismo della rimozione, al fine di proteggersi dall’intensità dolorosa degli affetti ed emozioni collegate al ricordo. Nella sua teoria del trauma sostiene infatti che l’evento scatenante le nevrosi sia un evento di natura sessuale avvenuto durante l’infanzia da parte di un adulto. Successivamente Freud abbandonerà la teoria del trauma a favore della teoria del desiderio o della seduzione, in cui sostiene che l’evento traumatico non sia realmente accaduto, ma fa parte delle fantasie infantili inconsce. I vissuti fantasticati possono dare cioè origine a forze psichiche contrastanti che sono la causa della comparsa dei sintomi e di conseguenza Freud sposterà la sua attenzione dai ricordi rimossi per analizzare le fantasie inconsce dei pazienti (P. L, 2019).

Anche Pierre Janet, come Freud, dedica parte dei suoi studi alle alterazioni dell’esperienza del sé. In particolare, con Janet viene introdotto il concetto di disgregazione o dissociazione, al fine di descrivere quei processi, successivi ad un’esperienza traumatica realmente accaduta, che interrompono la continuità e il percorso verso la personalizzazione. Per Janet la mente è costituita da differenti livelli funzionali integrati tra loro, ma che, in seguito ad emozioni negative troppo intense, possono portare alla dissociazione (désagrégation).

Differentemente dalla teoria freudiana in cui la dissociazione è una difesa dell’Io che rimuove le rappresentazioni troppo violente dalla coscienza in seguito ad un trauma fantasmatico inconscio ma intenzionale, nella teoria janetiana la dissociazione appare come una non integrazione involontaria delle rappresentazioni di sé in seguito ad un trauma reale (G. Liotti & B. Farina, 2013).

Per Janet assume quindi particolare importanza l’ambiente sociale, all’interno del quale traumi relazionali infantili, abusi, maltrattamenti e trascuratezza si pongono alla base della frammentazione della personalità (désagrégation psychologique) e in opposizione alla sintesi psicologica (V. Lingiardi & C. Mucci, 2014).

Da qui in poi emerge chiaramente la netta divisione di pensiero che ha visto dividersi in due direzioni opposte Freud e Janet: dal trauma fantasmatico proposto da Freud si discosteranno la maggior parte degli autori sostenitori della natura reale del trauma come nel pensiero janetiano. Van der Kolk, Bromberg, Gabbard, Khan, Herbart ed altri vanno infatti verso la direzione del trauma reale che racchiude molteplici casistiche differenti: trauma relazionale infantile, maltrattamenti fisici e sessuali, genocidi ecc.

Anche Ferenczi, in opposizione al pensiero di Freud, sostiene che non si tratti sempre di fantasie sessuali infantili, ma che spesso si tratti di eventi realmente accaduti. Il trauma sessuale nel bambino è considerato da Ferenczi la causa principale dei processi dissociativi, derivanti dall’incapacità di comprendere il significato dell’esperienza. Con Ferenczi viene quindi posta attenzione sulle conseguenze dei traumi relazionali nell’infanzia, laddove l’abuso causa un’iperattivazione parasimpatica, mentre la trascuratezza porta a bassi livelli di stimolazione e attivazione.

Con Bromberg, sempre in accordo con Janet, viene trattato il trauma relazionale e le sue conseguenze nelle funzioni integrative nelle quali vi è una particolare considerazione della dissociazione, intesa come una funzione della mente sana. Nel suo pensiero, infatti, la dissociazione appare come un tentativo di salvaguardare la continuità interna nella molteplicità delle parti del sé, permettendo all’individuo di adattarsi alla realtà mutevole della vita (V. Lingiardi & C. Mucci, 2014).

All’interno dell’analisi del trauma, particolare riguardo viene dedicato ai traumi relazionali complessi (Judith Herman) o cumulativi (Masud Khan) che possono portare allo sviluppo di disturbi di personalità, del comportamento, dell’alimentazione ed altri. Judith Herman nelle sue opere propone il disturbo post traumatico complesso (1992), ovvero quel disturbo che emerge in seguito a molteplici esposizioni traumatiche e che può successivamente svilupparsi nei diversi disturbi e problematiche elencate in precedenza. In accordo con van der Kolk, inoltre, sostiene la correlazione tra la memoria e il trauma. Secondo quest’ottica, infatti, tanto più il trauma è duraturo ed intenso, tanto più sarà difficile per il soggetto traumatizzato avere memoria narrativa e logica dell’esperienza traumatica. Questo perché le tracce della memoria traumatica sono organizzate in frammenti sensoriali ed emotivi a causa della disconnessione di alcune aree come talamo ed ippocampo (S.R. Suleiman, 2008).

Il contributo di Masud Khan ha permesso di vedere in una nuova ottica, simile a quella del pensiero di Judith Herman, la natura del trauma. Khan, infatti, parla di trauma cumulativo (1961), ossia un insieme di microtraumi causati da fallimenti materni durante lo sviluppo. In quest’ottica non abbiamo più un unico evento traumatico, ma molteplici esperienze di disconnessione e trascuratezza nell’ambiente familiare. Secondo Khan il trauma cumulativo si verifica nel momento in cui la madre, a causa di insufficienti funzioni autonome dell’Io o di problematiche intrusive, ripercuote inconsapevolmente le sue tensioni sul bambino e non adempie così alla sua funzione di “scudo protettivo”. Le continue e ripetute interruzioni nelle funzioni di cura materne sono secondo Khan la causa del trauma cumulativo che, per la resilienza infantile, tenderà a manifestarsi solo in un secondo momento (G. Crepaldi & P. Andreatta, 2020).

Il pensiero di Khan trova molteplici connessioni con gli esponenti dell’Infant Research. Winnicott, per esempio, definisce le funzioni della madre sufficientemente buona, ovvero la madre che attraverso il rispecchiamento, l’holding (contenimento) e l’handling (manipolazione), permette la personificazione del bambino e un suo sviluppo sano. Anche con Bion troviamo elementi in accordo con Khan, laddove la funzione di “contenitore” della madre le permette di assumere su di sé i pensieri caotici e angosciosi del bambino (contenuto) restituendoli poi in forma organizzata e sostenibile (G. Crepaldi & P. Andreatta, 2020).

Nell’Infant Research viene ampiamente trattata la questione delle cure infantili e dell’aspetto relazionale nella regolazione del comportamento, fondamentali per la formazione del senso del sé del bambino, della costruzione della sua identità, dei suoi confini e della capacità di rispecchiarsi negli altri. Questa prospettiva permette di avere una concezione del trauma che vede le privazioni di affetto e di cure parentali come protagonisti silenti di successive psicopatologie. Ripetuti microtraumi, disregolazioni e stati di iperarousal durante le fasi di sviluppo possono costituire la base di successivi deficit della regolazione emotiva e comportamentale (B. van der Kolk et al.,2020).

Le neuroscienze, a partire dagli anni Novanta, hanno potuto approcciarsi al trauma osservandone gli effetti sul metabolismo cerebrale. Attraverso le innovazioni scientifiche è stato possibile mappare i circuiti della mente nel momento in cui essa elabora i ricordi, le sensazioni e le emozioni. Con l’ausilio di strumenti quali la PET e la fMRI è stato possibile analizzare come nei disturbi trauma-correlati e nei disturbi dissociativi dell’identità, vi sia alla base un’attività cerebrale disfunzionale che coinvolge diverse aree. Studi come quello di Frau e Pilloni sulla neurobiologia della dissociazione traumatica (2017), hanno messo in luce i processi cerebrali coinvolti nell’esperienza traumatica e quelli che vengono riattivati alla rievocazione delle memorie. In particolare, quando un soggetto è esposto ad emozioni soverchianti viene attivato il sistema ortosimpatico che aumenta la produzione delle catecolamine quali dopamina, adrenalina e noradrenalina. Gli ormoni dello stress precedentemente citati sono ritenuti responsabili della disfunzione talamica, che può essere considerata tra le principali cause della disconnessione delle aree coinvolte nelle esperienze emotive e quindi della dissociazione primaria. La principale caratteristica della dissociazione è proprio il fallimento dell’integrazione del comportamento, delle emozioni e della memoria.