Depressione post partum

Università degli Studi G. d'Annunzio Chieti-Pescara

Scuola di Medicina e Scienze della Salute

Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche

La depressione post-partum

Candidato: Rossella Marrazzo

Relatore: Chiar.mo Prof. Alfredo Brancucci

Matricola n. 3120267

Anno Accademico 2013/2014

Indice

• Introduzione.................................................................................................3
• 1. La gravidanza: profilo socio-psicologico
• P.1.1 La gravidanza e le sue fasi: percorsi psichici........................................5
• P.1.2 I disturbi psichici legati al parto...........................................................6
• P.1.2.1 Il Baby Blues......................................................................................6
• P.1.2.2 La Depressione Post-partum......................................................7
• P.1.2.3 La Psicosi Post-partum.......................................................................8
• P.1.2.4 Le cause della Depressione Post-partum............................................9
• 2. Fattori biologici della sindrome di Depressione Post-Partum
• P.2.1 Fattori endocrini che determinano la DPP...........................................13
• P.2.2 Fattori biologici....................................................................................14
• P.2.2.1 Gli ormoni gonadici............................................................................14
• P.2.3 Neurosteroidi .......................................................................................16
• P.2.4 Azione della Dopamina e della Serotonina..........................................18
• P.2.5 L'asse HPA "Ipotalamo-Ipofisi-Surrene"..........................................20
• P.2.6 La Prolattina e gli Ormoni Tiroidei......................................................21
• P.2.7 Colesterolo e acidi grassi......................................................................22
• P.2.8 Le alterazioni del sonno........................................................................23
• 3. La DPP: uno sguardo d'insieme
• P.3.1 Diagnosi e Terapie................................................................................27
• P.3.2 Cure Farmacologiche: farmaci antidepressivi......................................30
• P.3.2.1 Antidepressivi atipici.........................................................................32
• P.3.2.2 Antidepressivi Triciclici e gli I-MAO...............................................33
• P.3.3 Depressione Post-partum: come riconoscerla?....................................34
• Conclusioni
• Bibliografia

Introduzione

Il lavoro di tesi affronta un’analisi dei fattori che determinano il presentarsi della Depressione Post-Partum (DPP). In particolare, si è voluto trattare dei fattori biologici che figurano come cause di questa patologia. Il primo capitolo argomenta tale disturbo dal punto di vista psico-sociale, mettendo in luce il peso dei cambiamenti che avvengono nella vita di una donna dopo il parto, e ciò che possono causare nel caso in cui non siano adeguatamente tollerati. Si sono evidenziati, appunto, i percorsi psichici e le differenze tra psicosi post-partum, baby-blues e depressione post-partum.

La "Depressione Post-Partum" viene definita nel DSM-IV come un episodio depressivo maggiore che si verifica entro le prime 4 settimane successive al parto. Ha una prevalenza del 10-20% ed eziologicamente vengono ipotizzate cause ormonali o di stress di natura psicosociale. Importante, infatti, è individuarne le cause, analizzando i sintomi e la relazione che la madre instaura col bambino.

Il secondo capitolo tratta ulteriori aspetti importanti che sono presenti come cause precipue alla DPP: i fattori biologici della sindrome di Depressione Post-Partum. La DPP, come sottolineato nel primo capitolo, ha diverse cause da ritrovare in fattori psico-sociali, ma studi ultimi, hanno dato maggiore rilievo anche alla presenza di fattori ormonali. Il secondo capitolo, infatti, enumera in maniera dettagliata gli ormoni che si presentano come fattori scatenanti alla DPP, come anche altri fattori biologici coinvolti nell’eziologia della DPP.

Si parla di ormoni gonadici e neurosteroidi, dando rilievo all’azione della dopamina e della serotonina e considerando l’asse HPA "Ipotalamo-Ipofisi-Surrene", dopodiché si mette in luce la relazione tra prolattina e ormoni tiroidei. Inoltre, anche il colesterolo e gli acidi grassi con le alterazioni del sonno possono presentarsi con lo sviluppo di questa sindrome.

L’ultima parte del lavoro, infine, si concentra su diagnosi e terapie della sindrome da depressione post-partum. Riconoscere i sintomi della depressione post-partum e poterne parlare liberamente con un personale qualificato, coinvolgendo anche i familiari più vicini, è il primo passo per la risoluzione del problema nella maggior parte dei casi.

L’approntare terapie mirate come la Terapia Individuale o Terapia di Coppia, la Terapia Ormonale o ancora l’effettuare Psicoterapia con la Terapia Cognitivo-Comportamentale o la Terapia Interpersonale, evidenzia innumerevoli benefici e esiti positivi alla cura della DPP.

Uno sguardo inoltre è stato rivolto anche alla Terapia Farmacologica, che si basa sulla somministrazione di farmaci antidepressivi come gli inibitori del riassorbimento della serotonina (SSRI) e della noradrenalina (SNRI) e gli inibitori del riassorbimento della noradrenalina e della dopamina (NDRI), e altri in commercio da più tempo, come gli antagonisti/inibitori del riassorbimento della serotonina (SARI) e altri antidepressivi atipici, i triciclici (TCA) e gli inibitori delle monoamino-ossidasi (I-MAO).

Ultimo punto preso in considerazione è la valutazione della sindrome attraverso l’utilizzo di strumenti metodologici, come l’Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), un questionario di valutazione dei sintomi della depressione post-partum che mette in rilievo quanto sia elevata la sindrome.

Capitolo 1

La gravidanza: profilo socio-psicologico

P.1.1 La gravidanza e le sue fasi: percorsi psichici

La gravidanza rappresenta per la donna un periodo di profondi cambiamenti non solo fisici ma anche psicologici. Tanto che, alcune donne, hanno difficoltà ad accettarne lo stato, provando sentimenti contrastanti di felicità paura, e di preoccupazione per ciò che si attende. Si tratta di reazioni piuttosto diffuse e condivise che tuttavia non vengono sempre espresse dalla futura mamma nel timore di sentirsi diverse e giudicate inadeguate al loro futuro ruolo.

La fase che segue la nascita di un figlio è anch’essa un momento emotivamente molto delicato, nel corso del quale l’atteggiamento psichico della neo-mamma è caratterizzato da un senso di soddisfazione per essere divenuta madre, ma nello stesso tempo, da un senso di responsabilità verso il nascituro. Può coesistere uno stato di labilità emozionale che in alcuni casi può sfociare in veri e propri disturbi dell’umore. Con la nascita di un bambino, soprattutto il primo, la mamma passa ad un’organizzazione psichica ancora sconosciuta e peculiare che determina una serie di azioni, tendenze, sensibilità, fantasie, paure e desideri che vanno a scontrarsi con quella che sarà la nuova realtà, la quale implica:

• Un cambiamento di ruolo e delle relazioni sociali
• Un cambiamento di identità
• Un cambiamento nella relazione di coppia
• Un confronto con la figura materna
• L’acquisizione della funzione materna
• La perdita dello stato di interessante
• La perdita della fusione con il bambino
• La non corrispondenza fra bambino reale e bambino immaginario
• La relazione di dipendenza con il neonato

Numerosi studi sostengono che le prime settimane successive al parto sono a più alto rischio di disturbi psichiatrici, che vengono classificati in tre categorie principali:

• Post-partum blues o Baby Blues
• Depressione Post-partum
• Psicosi Post-partum o Psicosi puerperale

P.1.2 I disturbi psichici legati al parto

P.1.2.1 Il Baby Blues

Il "Baby Blues" è un disturbo dell’umore transitorio ad eziologia sconosciuta (concausa di fattori ormonali e emotivi) che si manifesta durante la prima settimana post-parto. Insorge infatti da 3-5 giorni (spesso in coincidenza con il ritorno a casa) fino a 10 giorni dal parto e ha una prevalenza del 50-70%. Esso si manifesta maggiormente nelle primipare e in donne di condizione sociale disagiata. Altri fattori di rischio sono rappresentati da una anamnesi positiva personale o familiare per depressione, recenti eventi stressanti, e ansia durante la gravidanza. Clinicamente le pazienti presentano irritabilità, labilità umorale e facilità al pianto, sonno disturbato, difficoltà di memoria o concentrazione, pensieri negativi rispetto al bambino.

Da un punto di vista assistenziale è fondamentale che questi sintomi vengano intercettati e indagati dal personale sanitario (ostetrica, infermiera, medico), il cui compito, nelle forme non gravi, è quello di fornire spiegazioni in merito al loro vissuto e rassicurare la paziente. La prognosi può valutarsi ottima e i sintomi tendono a regredire velocemente nell’arco di pochi giorni, soprattutto se la donna riceve un adeguato sostegno dall’ambiente familiare nella gestione del piccolo e di sé. In alcuni casi il quadro può peggiorare e progredire verso una depressione clinica. Inoltre, è opportuno ricordare che il 20% delle mamme che hanno presentato il Blues post-partum, possono presentare un episodio depressivo nel corso dell’anno successivo al parto.

P.1.2.2 La Depressione Post-partum

La "Depressione Post-partum", invece, viene definita nel DSM-IV come un episodio depressivo maggiore che si verifica entro le prime 4 settimane successive al parto. Ha una prevalenza del 10-20% ed eziologicamente vengono ipotizzate cause ormonali e stressor di natura psicosociale. Mediamente può avere una durata di 4-6 settimane se curata, altrimenti può persistere fino ad un anno.

È associata a diverse condizioni quali: età avanzata, relazioni conflittuali, mancanza di supporto sociale, anamnesi positiva per depressione, problemi fisici, ipotiroidismo. Clinicamente la paziente presenta una sintomatologia sovrapponibile a quella della depressione maggiore, che consiste in: flessione dell’umore fino ad ideazione suicidaria, ansia, angoscia, anedonia, irritabilità, senso di colpa e inadeguatezza, colpevolizzazione di non essere una buona madre, insonnia, calo dell’appetito e della libido, ridotta capacità di concentrazione e dell’attenzione.

A tutti questi sintomi spesso si associano la presenza di eccessiva preoccupazione per la salute del neonato o il non provare sentimenti di amore verso il figlio, fino a pensieri di infanticidio. È importante sottolineare che le pazienti non affermano di sentirsi depresse, quindi è importante riuscire ad individuare precocemente i sintomi da depressione e mettere in atto le strategie terapeutiche necessarie, con l'impostazione di adeguate terapie farmacologiche e di supporto (counseling, terapie psicoterapeutiche, psichiatriche, sociali).

P.1.2.3 La Psicosi Post-partum

La "Psicosi Post-partum", in ultimo, viene inquadrata come disturbo bipolare o depressione maggiore unipolare con manifestazioni psicotiche, ed è associata con un alto rischio di danno al bambino. Ha una prevalenza dello 0,1-0,2%, e le cause vengono ricercate in cause genetiche (ad esempio, una anamnesi familiare positiva per disturbi psichiatrici maggiori predispone alla depressione post-parto) e biologiche (un drastico calo degli estrogeni/progesterone/cortisolo e le interazioni con la serotonina e la dopamina). Di solito insorge tra i 3 e 4 giorni dopo il parto e può avere una durata di 6-12 settimane o più; sono maggiormente a rischio le primipare, le donne single e le pazienti con disturbi bipolari.

La Psicosi spesso è una emergenza psichiatrica con necessità di ricovero, soprattutto in relazione al pericolo di suicidio o infanticidio. La paziente presenta insonnia, confusione, irritabilità, disturbi affettivi (nel 75% dei casi), sintomi schizofrenici (nel 25% dei casi), delirium con disorientamento, spazio temporale e cognitivo, allucinazioni, manie e perdita del senso di realtà. La prognosi, al di là del quadro clinico che può presentarsi, è buona e nel 70% dei casi, se adeguatamente trattate, le pazienti si ristabiliscono. Invece, la prognosi è peggiore se sono presenti sintomi schizofrenici. Inoltre, è certamente importante considerare anche il rischio di ulteriori eventi psicotici che si attestano intorno al 50% in caso di nuova gravidanza e al 20% in generale.

P.1.2.4 Le cause della Depressione Post-partum

Le cause della depressione post-partum sono molteplici e coinvolgono:

• Fattori ormonali, in particolare di tipo sessuale e tiroideo, e fattori legati ai livelli dei neurotrasmettitori
• Fattori fisici, come la stanchezza indotta dai ritmi imposti dal bambino; infatti la fatica del post-partum diventa un potente induttore di stress che a sua volta agisce sul sistema immunitario materno riducendo la capacità di difesa e di reazione tanto da rendere una donna più vulnerabile alla depressione; invece, le alterazioni del sonno possono sfociare in un episodio depressivo
• Fattori psicologici, per esempio una personalità caratterizzata dalla bassa autostima o tendente al perfezionismo
• Fattori sociali, come la giovane età, l’inesperienza e la scarsità di aiuto e sostegno
• Fattori cognitivi, come il nutrire aspettative irrealistiche sull’essere madre o sul bambino

Esistono però anche altri fattori che possono aumentare la probabilità di ammalarsi di depressione durante la gravidanza e dopo il parto, e sono:

• Precedenti personali di depressione o di altre malattie mentali
• Precedenti familiari di depressione o di altre malattie mentali
• Mancanza di aiuto e supporto da parte della famiglia e degli amici
• Ansia o presentimenti negativi riguardanti la gravidanza
• Problemi durante una gravidanza o un parto precedenti
• Problemi di coppia o economici
• Abuso di sostanze
• Complicanze ostetriche
• Patologie endocrine
• Nascita pre-termine, problemi di salute del bambino, temperamento difficile del bambino
• Impossibilità di allattare
• Gravidanza indesiderata
• Essere primipara (primo figlio)
• Interruzione recente di farmaci psicotropi (psicofarmaci)

Inoltre, bisogna tener presente che le donne che soffrono di depressione durante la gravidanza sono maggiormente a rischio di malattia anche dopo il parto. Esiste, quindi, una correlazione significativa tra la depressione post-partum e ogni tipo di disturbo psichiatrico vissuto in precedenza. Questa correlazione diventa ancora più forte quando riguarda l’insorgere della depressione nel corso della gravidanza.

È possibile distinguere i sintomi, a seconda delle caratteristiche, in:

• Sintomi depressivi: labilità emotiva (pianto frequente, disperazione, oppressione), deflessione dell’umore (tristezza, irrequietezza, malumore), sentimenti di inadeguatezza, sentimenti di autosvalutazione e colpa, estrema irritabilità con gli altri e con sé stessi, mancanza di energia o di motivazione
• Sintomi d’Ansia: ansia, stato d’allarme, ansia fisica, tendenze ossessive-compulsive (come lavarsi ripetutamente le mani)
• Sintomi Neurovegetativi: alterazioni del sonno, alterazioni dell’appetito

Oltre a questi sintomi, non vanno trascurati neppure i disturbi nella relazione madre-bambino. Infatti, un’interazione madre-figlio compromessa deve essere considerata come la manifestazione di una sorta di lesione emotiva della madre. Sono disturbi che si riscontrano nel 10-25% delle madri e si configurano principalmente in:

• Avvertire il bambino come un peso
• Non riuscire a provare emozioni nei confronti del bambino - Sentirsi inadeguate nella cura del bambino
• Avere pensieri di avversione verso il bambino e la paura di restare sole con lui
• Pensare di essere madri e mogli incapaci