Problem solving dell’escalation. L'approccio relazionale della nuova psichiatria in emergenza

Università degli Studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Laurea in Infermieristica

Il problem solving dell’escalation. L’approccio relazionale della nuova psichiatria in emergenza.

Relatore: Prof. Angelo Secci
Candidato: Elisa Zucca
Anno Accademico: 2016/2017

Alla mia famiglia
Ai miei nonni

Indice

• Introduzione 2
• Capitolo 1: Le situazioni acute in psichiatria 5
  • 1.1 Definizione di emergenza ed urgenza 5
  • 1.2 I principali disturbi che richiedono un intervento immediato 8
  • 1.3 La rete dei servizi 11
  • 1.4 Il ruolo del case manager 12
• Capitolo 2: Il paziente violento 14
  • 2.1 Il ciclo dell’aggressività e le sue manifestazioni 14
  • 2.2 Dati sulla frequenza di aggressioni in ambito ospedaliero 17
  • 2.3 Il triage 19
• Capitolo 3: La gestione del paziente violento 23
  • 3.1 Valutazione del caso 23
  • 3.2 Tecnica di gestione relazionale: la De-Escalation 26
  • 3.3 La contenzione fisica e farmacologica come ultima risorsa 31
• Capitolo 4: La legislazione 36
  • 4.1 Il consenso informato 36
  • 4.2 Riferimenti sulla contenzione 39
• Capitolo 5: Conclusioni 44
• Bibliografia 46

Introduzione

La storia della psichiatria è stata da sempre travagliata a causa della difficoltà dell’uomo nel comprendere l’andamento psichico della patologia di cui gli approcci, le spiegazioni e il trattamento nelle diverse epoche e culture hanno subito cambiamenti radicali, evolvendo da ideologie di possessione demoniaca, stregoneria a malattia da capire e curare. La teoria psichiatrica moderna ha iniziato ad esistere quando è entrata in crisi l’interpretazione magico religiosa della follia, cominciando a voler distinguere i comportamenti devianti, da quelli di competenza religiosa, giudiziaria, da quelli di competenza medico-psichiatrica.

Il concetto di salute mentale si riferisce ad una condizione di normalità, benessere ed equilibrio di tipo affettivo, emotivo, neurobiologico, del tono dell'umore, cognitivo e comportamentale: anche se non esiste una definizione ufficiale del termine, la persona che soffre di un disturbo mentale è colpita in modo disadattivo e il disagio che si viene a creare si tramuta in malattia quando le alterazioni psicologiche e comportamentali relative alla personalità diventano invalidanti, durative nel tempo, rendendo problematica l’integrazione socio-lavorativa e causando una sofferenza individuale importante.

La crisi che può verificarsi in un soggetto con problematiche e fragilità mentale è rappresentata dalla rottura dell’equilibrio psichico, emozionale e relazionale fino a quel momento stabile, con insorgenza graduale o acuta, ma con incapacità di mettere in pratica meccanismi di adattamento e di difesa. Deve essere un’esperienza da interrompere al più presto per riportare la persona alle condizioni preesistenti alla crisi, e le tecniche di aiuto sono finalizzate a proteggerla dalla sofferenza e dal rischio del peggioramento della condizione, in quanto un intervento tardivo rende più difficoltoso l’approccio e la risoluzione della crisi.

Il punto essenziale di ciò che caratterizza il disturbo mentale rispetto alla normalità è che qui il soggetto non ha alternative; davanti a certe difficoltà è vincolato ad avere una determinata reazione in cui invece di alleviare le sofferenze, ne causa un peggioramento della sintomatologia patologica, portando a isolamento, a essere bersaglio di stigma e di discriminazione.

Se in tempi non troppo lontani era comune purtroppo non richiedere un aiuto a figure specializzate nel settore, determinato forse dall’associazione di credenze infondate, incomprensioni e pregiudizi a cui spesso è soggetto il malato, oggi accade spesso che in un paziente con condizione di instabilità, senza la definizione di una diagnosi precisa e con dei sintomi che compaiono per la prima volta, siano i familiari a informarsi e domandare un consulto medico agendo contro la volontà del malato, non riuscendo a tollerare gli inconvenienti caratteristici della malattia, facendolo diventare automaticamente un protagonista passivo, invalidando e complicando ogni intervento e approccio terapeutico. La libertà di scelta e la fiducia che viene affidata all’utente come protagonista attivo, costituisce la nuova psichiatria in cui è fondamentale la capacità che gli operatori dimostrano di avere nel relazionarsi con il paziente.

Grazie alla presenza e alla facilità di accesso ai servizi di cura, di continuità assistenziale e centri riabilitativi di cui oggi disponiamo, è sempre più facile trattare un paziente in fase iniziale di crisi, senza ricorrere necessariamente al ricovero.

Nel primo capitolo verranno esaminate le situazioni patologiche che comunemente possono esordire in una emergenza psichiatrica e verranno descritte le strutture presenti nel territorio a cui l’utente può rivolgersi per qualsiasi disagio avvertito. L’evoluzione di uno stato di agitazione grave verso un atteggiamento violento e con quale frequenza questi eventi precipitano in ambito ospedaliero sarà evidenziata nel secondo capitolo, mentre l’ultimo paragrafo è dedicato al triage infermieristico e all’assegnazione della gravità in base alla sintomatologia.

Nel terzo capitolo è privilegiata la tecnica definita de-escalation per la gestione del paziente in stato di agitazione, motivando il suo successo e l’assenza di complicanze rispetto a metodi tradizionali fino ad ora utilizzati quali il trattamento farmacologico sedativo e la contenzione fisica.

Nell’ultimo capitolo infine sono presenti le norme legislative di maggior rilievo e le leggi etiche stabilite dal codice deontologico sulla responsabilità infermieristica.

Capitolo 1: Le situazioni acute in psichiatria

1.1 Definizione di emergenza ed urgenza

Il campo dell’emergenza psichiatrica è di difficile definizione perché soggetto a molte variabili e valutazioni discordanti causando un controllo e una gestione del caso che vengono complicati dall’imprevedibilità degli eventi che la caratterizzano e che coinvolge l’intero individuo nella sua sfera fisica, psichica, neurologica, sollevando problematiche complesse circa l’approccio più appropriato, gli aspetti etici e legali, la responsabilità degli operatori nei confronti del paziente e dei familiari.

Nelle prime definizioni dei termini si teneva poco conto della soggettiva sofferenza personale, in quanto la priorità riguardava gli aspetti medico-legali, ovvero l’urgenza psichiatrica intesa come un insieme di psicopatie a esordio improvviso e con una evoluzione acuta che imponeva al medico una diagnosi precoce e un trattamento immediato. Le successive e moderne definizioni invece rivolgono uno sguardo più attento alla sofferenza del paziente e alle implicazioni sociali e ambientali.

Per qualificare e distinguere i concetti di urgenza ed emergenza, si definisce la prima come un insieme di elementi e azioni a scopo diagnostico e terapeutico attuate in maniera tempestiva; l’emergenza invece si caratterizza per le forti connotazioni riguardanti le problematiche socio-ambientali, la rottura e lo scompenso delle relazioni psicosociali, dove l’intervento terapeutico può essere posticipato. Entrambi i termini ad ogni modo possono essere comunemente utilizzati come sinonimi in ambito psichiatrico in quanto ambedue sono indicativi di una situazione imprevista.

L’avvenimento che caratterizza sia l’urgenza che l’emergenza psichiatrica è tuttavia un concetto abbastanza limitato se si considera l’ambito clinico perché molte patologie esordiscono in questa modalità ma non per questo costituiscono un’emergenza.

La prima valutazione ed il trattamento nella maggior parte dei casi avvengono nel Pronto Soccorso o Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA), i pazienti possono arrivare da soli oppure accompagnati dai familiari, condotti dal 118, a volte anche con la presenza delle forze dell’ordine, volontariamente o obbligatoriamente.

Se la medicina è sempre stata una proposta di aiuto, rimedio, guarigione o sollievo, la psichiatria fino a pochi decenni fa si è occupata dei pazienti nel momento in cui nei loro confronti venivano presi provvedimenti rispetto a dei comportamenti preoccupanti o pericolosi. Oggi invece il cambiamento radicale della psichiatria è dato dalla persona che spontaneamente si rivolge ai centri predisposti all’accoglienza, oltre anche l’ambito ambulatoriale e comunità protette, per ottenere aiuto in periodi di difficoltà psicologica o di crisi.

Strettamente collegato all’intervento è il rischio, di cui bisogna distinguere le variabili che possono costituire un fattore di pericolo per un soggetto fragile, da quei sintomi o comportamenti psicopatologici che potrebbero portare ad uno scompenso.

L’immediatezza nell’agire si rende necessaria per evitare un danno permanente o non al paziente e ai suoi rapporti sociali. La maggior parte di queste emergenze si verifica perché tra l’insorgenza dei sintomi e l’esplosione acuta non è stato applicato alcun tipo di intervento oppure i provvedimenti sono stati inadeguati a causa della scarsa compliance, assenza di accessibilità ai servizi, bassa richiesta d’aiuto a familiari o strutture, il fenomeno dello stigma.

La gravità dei sintomi può variare per intensità e durata a seconda del soggetto, del tipo di disturbo e in base alle circostanze. I nodi essenziali che differenziano la psichiatria dalla tradizionale medicina riguardano il fatto che è certamente una disciplina medica che utilizza strumenti sanitari a fine diagnostico e terapeutico, ma non è utilizzabile esclusivamente il modello biologico. La psichiatria mette sul piano principale la sofferenza e la soggettività del paziente che ha necessità di esser compreso, aiutato e curato, in base ai suoi vissuti ed esperienze, impossibili da individuare attraverso la biologia medica.

In conseguenza di ciò è fondamentale per gli operatori la capacità d’ascolto ed avere un buon processo comunicativo e velocità di valutazione perché il tutto può essere complicato da una mancanza di collaborazione per i momenti tipici di crisi dell’emergenza psichiatrica in cui il paziente può avere comportamenti aggressivi auto o etero diretti. L’intervento risulta complesso e richiede il sostegno e contributo di diverse figure all’interno di un’équipe multidisciplinare formata da medico, infermiere, assistente sociale, psicologo.

Chi opera in questo settore raramente si trova ad affrontare un problema definito e delimitato, ma ha a che fare con casi che presentano una moltitudine di problematiche, una somma e un aggrovigliamento di aspetti sociali e di natura clinica.

È necessario inoltre distinguere i tipi di intervento che vengono classificati in base alla richiesta o non richiesta del paziente di aiuto. Viene richiesto l’intervento di un operatore nei casi di crisi d’ansia o di attacco di panico, angoscia psicomotoria, minaccia di suicidio, astinenza da sostanze d’abuso, mentre gli interventi non richiesti dal paziente sono dovuti ad un episodio delirante acuto, grave disturbo comportamentale, confusione mentale, arresto psicomotorio, episodio di eccitamento, ingestione di sostanze d’abuso, soprattutto in quelle fasi in cui la persona non è cosciente in quel determinato momento della sua condizione clinica, rifiutando qualsiasi avvicinamento e trattamento, con alterazione dello stato di coscienza.

Il percorso del trattamento psichiatrico in emergenza pone come obiettivi:

• La formulazione di una diagnosi provvisoria che con maggior probabilità è la responsabile dell’emergenza, o è data da condizioni mediche organiche che potrebbero aver alterato lo stato mentale del paziente;
• L’individuazione di fattori sociali, ambientali, culturali che influenzano le decisioni terapeutiche;
• La determinazione della capacità e della volontà del paziente a collaborare e le precauzioni da attuare in caso di aggravamento;
• Impostare un programma terapeutico o di follow-up;

1.2 I principali disturbi che richiedono un intervento immediato

I disturbi e le patologie che appartengono all’area delle emergenze psichiatriche si manifestano con delle fasi acute causate da una rottura, uno scompenso dell’equilibrio omeostatico psichico. Tra questi disturbi un particolare riguardo hanno:

• Episodio delirante: Una condizione schizofrenica può essere acuta ed improvvisa, ma nella maggioranza avviene in un periodo di tempo abbastanza lungo con una graduale mutazione caratteriale della persona rilevata dai familiari che prendono la decisione di un consulto medico quando tali mutamenti sono arrivati ad un certo livello di preoccupazione. Si viene chiamati in urgenza ad esempio in seguito ad avvenimenti rischiosi, tentato suicidio, aggressioni fisiche, allucinazioni: ad esempio si potrebbe trovare un paziente in stato di panico che riferisce di sentire delle voci che gli ordinano un qualcosa di pericoloso, oppure al contrario un paziente in stato di chiusura autistica e di totale indifferenza. Le esperienze deliranti e allucinatorie rendono l’approccio terapeutico complicato a causa dei fattori sintomatologici che disturbano la comunicazione. Un paziente schizofrenico potrebbe agire con violenza se trattato come pericoloso. È necessario essere abili nell’instaurare un rapporto di fiducia, basato sull’ascolto del paziente e della sua comprensione, facendogli percepire di credere che possa controllare i suoi impulsi; al contrario quando la violenza è l’unico metodo di esprimere le emozioni, l’obiettivo principale è interromperla ed è l’unico maniera attraverso un circolo vizioso dato da mezzi di coercizione eseguiti esplicitamente spiegando al paziente le nostre ragioni.
• Depressione acuta e tentato suicidio: La depressione è una condizione patologica che si instaura lentamente in relazione ad avvenimenti di cui il paziente non si mostra in grado di reagire e di far fronte all’accaduto. È una persona impotente, rallentata, passiva ed angosciosa. L’errore comune che viene compiuto, soprattutto da parte dei familiari è quello di rassicurare e sollecitare a reagire alla vita il paziente. Questo tipo di atteggiamento provoca un aggravamento del senso di colpa della persona depressa e ad una sensazione di svalorizzazione, aumentando il sentimento di incomprensione e abbandono. L’approccio al contrario deve essere mirato ad una spiegazione scientifica e fisiologica della patologia. Non è una condizione di colpa del paziente, ma è una patologia organica che deve essere seguita da un trattamento di cura per portare alla guarigione. Quando la situazione è particolarmente grave e si ha il timore di intenzioni di suicidio è utile prendere l’iniziativa di parlarne al paziente, in quanto non solo non aumenta il rischio, ma al contrario potrebbe avere un effetto terapeutico, soprattutto se si tratta di un disperato tentativo di chiedere aiuto. Un tentativo di suicidio porta ad un ricovero ospedaliero ma nonostante sia una struttura protetta di sorveglianza, non riduce sufficientemente il rischio di nuovi eventi autolesivi se il paziente è determinato al gesto. Oltre alla valutazione del paziente, fondamentale è la valutazione dei familiari che devono essere avvertiti dei rischi, devono essere esaminate le loro emozioni e la loro disponibilità, solo in seguito può essere ideato e attuato un piano di assistenza.
• Il paziente eccitato: Durante l’episodio critico di eccitamento maniacale il paziente si presenta euforico, intraprendente, con la certezza che tutto sia possibile, con un estremo ottimismo e con una sottovalutazione del rischio. Il comportamento è sfuggito ad ogni forma di autocontrollo e sentendosi così bene, non intende in alcun modo curarsi. Spesso la mania è data da una forma di difesa e di fuga nei confronti della depressione, non a caso può essere preceduta o seguita da stati depressivi. La relazione risulta instabile a causa delle caratteristiche psicopatologiche, anche se è il paziente stesso a parlare volentieri e a prendere l’iniziativa, è un atteggiamento del tutto inconsistente per la sua inafferrabilità.
• Stato d’ansia acuta e attacchi di panico: Lo stato d’ansia grave si manifesta con una sintomatologia di tipo somatico come tachicardia, dispnea, sensazione di soffocamento, ipertensione arteriosa, tremori. Possono manifestarsi senza apparente motivo o essere causati da situazioni disturbanti. Il paziente crede di avere una condizione di ordine medico ma in realtà si tratta del conflitto psicologico che muta in manifestazioni fisiche. Ciò non deve trascurare un esame fisico per escludere cause organiche. Raggiunto lo stato di stabilità può essere utile discutere insieme al paziente delle possibili cause scatenanti in quanto la storia raccontata potrebbe essere sufficiente a comprendere l’episodio.

1.3 La ret