L’importanza della presa in carico logopedica pre-operatoria nella chirurgia ricostruttiva della laringe: dalla revisione della letteratura alla creazione di un protocollo aziendale

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell'Adulto

CdS di Logopedia

Presidente: XXX

“L’importanza della presa in carico logopedica pre-operatoria nella chirurgia ricostruttiva della laringe: dalla revisione della letteratura alla creazione di un protocollo aziendale”

Relatore: Studente:

XXX Eleonora

Anno accademico 2024-2025

“Health is, therefore, seen as a resource of everyday life, not the objective of living.”

- World Health Organization, 1986

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Indice

• Introduzione .................................................................................................................. 4
• Capitolo 1 – Contesto e prospettive generali ................................................................... 5
• 1.1 Cenni su eziopatogenesi e classificazione dei carcinomi della laringe ............................ 5
• 1.2 Intervento: la chirurgia ricostruttiva della laringe .......................................................... 11
• 1.3 La presa in carico logopedica pre-operatoria ................................................................ 13
• Capitolo 2 - Materiali e metodi ........................................................................... 15
• 2.1 Quesito di ricerca ......................................................................................................... 15
• 2.2 Obiettivo ........................................................................................................................ 15
• 2.3 P.I.C.O. .......................................................................................................................... 15
• 2.4 Stringa di ricerca .......................................................................................................... 16
• 2.4 Criteri di inclusione ....................................................................................................... 19
• 2.5 Criteri di esclusione ....................................................................................................... 20
• Capitolo 3 - Risultati ................................................................................................ 21
• 3.1 PRISMA ........................................................................................................................ 22
• 3.2 Tabelle descrittive ......................................................................................................... 23
• 3.2.1 Letteratura grigia: sintesi tabellare ......................................................................... 23
• 3.2.2 Studi inclusi nella revisione: sintesi tabellare ......................................................... 25
• 3.3 Descrizione degli studi .................................................................................................. 32
• 3.3.1 Caratteristiche degli studi inclusi ........................................................................... 32
• 3.3.2 Tipologia di partecipanti ......................................................................................... 33
• 3.3.3 Tipologia di intervento ............................................................................................ 33
• 3.3.4 Interventi pre-trattamento logopedici e multimodali .............................................. 33
• 3.3.5 Educazione e counselling (coinvolgimento di pari e caregiver) ............................. 34
• 3.3.6 Principali evidenze emerse .................................................................................... 34
• Capitolo 4 - Discussione ........................................................................................... 36
• Protocollo ................................................................................................................... 41
• Allegato 1 – Opuscolo informativo OPHL ......................................................................... 43
• Capitolo 5 - Conclusioni .......................................................................................... 44
• Bibliografia ................................................................................................................. 45

Indice delle figure

• Figura 1 Anatomia sagittale delle vie aeree superiori e della laringe: sedi principali di insorgenza dei tumori testa-collo. ........................................................................................ 5
• Figura 2 Diagramma di flusso del PRISMA ...................................................................... 22
• Figura 3 Timeline del protocollo pre-operatorio ................................................................. 42
• Figura 4 Guida per il paziente ..................................... Errore. Il segnalibro non è definito.

Indice delle tabelle

• Tabella 1 P.I.C.O. ................................................................................................................. 16
• Tabella 2 Ricerca nelle banche dati ..................................................................................... 19
• Tabella 3 Tavola sinottica letteratura grigia ........................................................................ 25
• Tabella 4 Tavola sinottica articoli ........................................................................................ 31

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Introduzione

Il periodo di tirocinio svolto all’interno del reparto di Otorinolaringoiatria dell’Arcispedale Santa Maria Nuova, mi ha offerto l’opportunità di approfondire in modo specifico il trattamento logopedico dei pazienti con esiti funzionali oro-faringo-laringei conseguenti a chirurgia oncologica del distretto testa-collo.

L’obiettivo di questo lavoro di tesi è ricercare, nella letteratura recente, indicazioni relative al trattamento pre-operatorio di pazienti candidati a chirurgia ricostruttiva della laringe ed elaborare un protocollo specifico per il colloquio pre-operatorio e per la presa in carico logopedica del paziente candidato a laringectomia parziale, da utilizzare nel servizio di Logopedia e Foniatria dell’AUSL di Reggio Emilia - IRCCS.

Considerato il carattere demolitivo di tali procedure chirurgiche e l’ampio impatto degli esiti sulla vita della persona, si ritiene essenziale fornire informazioni strutturate prima dell’intervento, così da permettere al paziente e ai famigliari di sviluppare una prospettiva realistica relativa al periodo post-operatorio. È previsto il coinvolgimento della logopedista rispetto alle aree maggiormente interessate: deglutizione e fonazione.

Per il raggiungimento dell’obiettivo è stata condotta una revisione di letteratura degli ultimi 11 anni (dal 2014 al 2025). È stato scelto di analizzare gli studi recenti in quanto si tratta di una pratica ancora poco esplorata, documentata e approfondita, sebbene molto attuale. Sulla base delle evidenze emerse e dall’esperienza professionale dei partecipanti al gruppo, è stata formulata una proposta di linea guida per la presa in carico logopedica preoperatoria.

Il presente lavoro di tesi è articolato in cinque capitoli. Nel primo viene presentata una panoramica rispetto a che cosa si intende per tumori testa-collo, eziopatogenesi, classificazione dei carcinomi, relativi trattamenti chirurgici ricostruttivi e introduzione alla pratica logopedica pre-operatoria. Il capitolo “Materiali e Metodi” descrive la metodologia utilizzata per effettuare la revisione; nel capitolo “Risultati” si riporta graficamente, tramite tabelle descrittive, ciò che è emerso dalla ricerca e relativa sintesi dei principali risultati. Nel quarto capitolo si discutono i risultati e si propone un protocollo per la presa in carico logopedica, finalizzata a chiarire gli esiti attesi, la gestione post-operatoria e gli aspetti funzionali. Nel quinto e ultimo capitolo vengono stilate le conclusioni, cercando di fornire una risposta alla domanda di ricerca e le possibili implicazioni pratiche per l’avvio di un trattamento logopedico preoperatorio in pazienti sottoposti a chirurgie parziali della laringe (OPHL).

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Capitolo 1 – Contesto e prospettive generali

1.1 Cenni su eziopatogenesi e classificazione dei carcinomi della laringe

I tumori della laringe rientrano nella categoria dei tumori del distretto “testa-collo”, che comprende anche le cavità nasali, i seni paranasali, il faringe (rinofaringe, orofaringe e ipofaringe), le ghiandole salivari e la cavità orale. In Italia, queste neoplasie rappresentano circa il 5% di tutti i tumori maligni, con un’incidenza di 19,46 casi ogni 100.000 abitanti e circa 12.000 nuovi casi all’anno. Il 93% delle neoplasie di questo distretto è di origine epiteliale, e il 90% di queste sono carcinomi squamocellulari. Il sesso maschile è maggiormente colpito rispetto a quello femminile, con un rapporto che supera le 10 volte per i tumori laringei e si riduce a 1,4 volte per i carcinomi delle ghiandole salivari. Circa un quarto dei nuovi casi viene diagnosticato in soggetti con età superiore ai 70 anni (2021_LG_AIOM_TestaCollo, s.d.).

Figura 1 Anatomia sagittale delle vie aeree superiori e della laringe: sedi principali di insorgenza dei tumori testa-collo.

1 https://medicinaonline.co/2021/08/14/epiglottite-sopraglottite-sintomi-segni-aspetti-clinici/

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La maggior parte dei tumori del distretto testa-collo, comprese le neoplasie laringee, è costituita da carcinomi squamocellulari che si sviluppano nelle vie aeree superiori dopo esposizione a fattori cancerogeni come il fumo di tabacco e l’alcol (Argiris et al., 2008). Nei soggetti che non fanno uso di alcol, il fumo da solo rappresenta un rischio significativo per lo sviluppo di tumori della laringe, mentre il solo consumo di alcol in assenza di fumo è associato al 7% dei casi. Dati derivati da una meta-analisi di 17 studi europei e americani indicano che il rischio attribuibile all’alcol e al tabacco è rispettivamente del 4% e del 33%, mentre circa il 35% dei casi è riconducibile alla combinazione di entrambi i fattori. Un ulteriore elemento di rischio importante è rappresentato dall’età avanzata (Jethwa & Khariwala, 2017).

I carcinomi laringei rappresentano la forma tumorale più frequente del tratto aero-digestivo superiore, costituendo circa il 2,5% di tutti i tumori maligni negli uomini e lo 0,5% nelle donne. In Italia, l’incidenza si aggira attorno a 3 nuovi casi ogni 100.000 abitanti all’anno, con una maggiore frequenza nei soggetti che hanno tra i 50 e i 60 anni. I principali fattori di rischio includono il fumo di sigaretta, processi infiammatori cronici e lesioni precancerose come la leucoplachia delle corde vocali e la papillomatosi, l’uso intensivo della voce per motivi professionali, il consumo di alcol e l’esposizione a rischi lavorativi (2021_LG_AIOM_TestaCollo, s.d.).

A livello globale, nel 2021, le cause di mortalità attribuibili alle neoplasie laringee sono state principalmente l’uso di tabacco (66,46%, con una differenza di genere pari a 60,87% nelle donne e 71,12% negli uomini), i rischi occupazionali (5,9%) e il consumo di alcol (12,4%). Negli ultimi decenni, le politiche di controllo del tabacco hanno contribuito a ridurre la prevalenza dei fumatori, con un conseguente calo dell’incidenza dei tumori della laringe in alcune aree geografiche. Tuttavia, nonostante questo trend positivo, il consumo di tabacco rimane la principale causa di mortalità per carcinoma laringeo a livello mondiale sebbene con un progressivo decremento nel corso degli anni (Zhou et al., 2025).

Alcuni studi indicano che dopo circa 20 anni di astensione dal fumo si possa raggiungere una condizione assimilabile a quella di un “non fumatore”. Vi è, inoltre, una correlazione diretta tra la frequenza, la durata e il numero di pacchetti di sigarette consumati annualmente e il rischio di sviluppare tumori del distretto testa-collo.

Il consumo di tabacco espone l’organismo a numerose sostanze tossiche e cancerogene, tra cui le nitrosammine specifiche del tabacco (TSNA) e gli idrocarburi policiclici aromatici (PAH). Nei prodotti derivati dal tabacco sono state individuate sette nitrosammine rilevanti nella carcinogenesi legata al fumo: N′-nitrosonornicotina (NNN), 4-(metilnitrosammino)-1-(3-piridil)-1-butanone (NNK), 4-(metilnitrosammino)-1-(3-piridil)-1-butanolo (NNAL), N-nitrosoanatabina (NAT), N-nitrosoanabasina (NAB), 4-(metilnitrosammino)-4-(3-piridil)-1-butanolo (iso-NNAL), 4-(metilnitrosammino)-4-(3-piridil) butanoico acido (iso-NNAC).

Tra queste, NNK, NNN e NNAL sono tra le più potenti e meglio studiate per il loro ruolo cancerogeno. Il principale meccanismo con cui tali composti inducono il cancro è la formazione di addotti al DNA, ovvero legami chimici tra i carcinogeni e il materiale genetico che determinano mutazioni oncogene. In particolare, il composto (S)-NNN è quello che produce il maggior numero di addotti, contribuendo significativamente alla carcinogenesi. L’analisi dei livelli di addotti del DNA nei fumatori affetti da tumori del distretto testa-collo suggerisce che vi siano differenze individuali nella capacità di metabolizzare i carcinogeni, formare addotti o riparare il DNA (Argiris et al., 2008).

Tra i fattori di rischio più comuni si annoverano anche condizioni istologiche precancerose, come la leucoplachia e l’eritroplachia. La leucoplachia, definita clinicamente come una lesione mucosale della laringe, rappresenta la lesione precancerosa più frequentemente associata alla trasformazione in tumore del distretto testa-collo. Queste si presentano come placche bianche o miste, con chiazze rossastre dovute ad un’ipervascolarizzazione e alla dilatazione dei vasi sanguigni. L’indice di trasformazione della leucoplachia in carcinoma squamocellulare della laringe varia tra 0% e 64,7%, a seconda di fattori quali criteri diagnostici, localizzazione geografica e caratteristiche della popolazione studiata.

La gestione clinica della leucoplachia si fonda su un approccio di sorveglianza attenta ("watch and wait") accompagnata da controlli istologici tramite biopsie, soprattutto nei pazienti con anamnesi positiva per tumori o con fattori di rischio rilevanti. È importante sottolineare che la conferma diagnostica di leucoplachia può essere ottenuta esclusivamente mediante biopsia, la quale rappresenta la base per l’avvio del percorso terapeutico necessario (Liberale et al., 2023).

Dal punto di vista anatomico e clinico, la laringe viene suddivisa in tre regioni principali: sopraglottica, glottica e sottoglottica. Questa classificazione riveste particolare importanza poiché la distribuzione della rete linfatica influenza significativamente il rischio di diffusione metastatica. In particolare, la disseminazione ai linfonodi è generalmente associata all’estensione delle lesioni nelle regioni sopraglottica e sottoglottica. Prognosi e sopravvivenza del paziente sono determinate da molteplici fattori, tra cui la localizzazione della lesione, le dimensioni tumorali, il grado di infiltrazione e l’interessamento di strutture anatomiche quali le commissure o gli spazi paraglottici.

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La regione sopraglottica è caratterizzata da una ricca rete linfatica che drena principalmente nei livelli II, III e IV. La regione sottoglottica presenta una rete linfatica meno sviluppata, con drenaggio verso i linfonodi dei livelli III, IV e paratracheali. Al contrario, la glottide è priva di capillari linfatici; pertanto, la diffusione metastatica linfonodale a livello glottico si verifica prevalentemente in presenza di un coinvolgimento esteso alle regioni sottoglottica o sopraglottica.

Infine, circa due terzi dei pazienti con carcinoma squamocellulare del distretto testa-collo in stadio avanzato presentano un coinvolgimento linfonodale metastatico.

L’iter diagnostico delle neoplasie laringee prevede un'accurata valutazione delle vie aeree superiori e delle stazioni linfonodali cervicali. La laringoscopia rappresenta il metodo d’elezione per la valutazione diretta della laringe, preferibilmente eseguita con fibre ottiche, che permettono una visualizzazione dettagliata del tratto iniziale.

La tomografia computerizzata (TC) del collo consente di definire con precisione l’estensione della lesione nelle aree intra- e paralaringee e di rilevare un eventuale coinvolgimento delle stazioni linfonodali del collo.

Nei casi di lesioni cordali iniziali con estensione limitata, l’ispezione tramite fibroscopia, la biopsia della lesione e la palpazione del collo sono generalmente sufficienti per la valutazione clinica. Tuttavia, qualora la lesione coinvolga la commissura anteriore, è indicata un’integrazione diagnostica con risonanza magnetica (RM). In presenza di sospetto di interessamento linfonodale, si procede con l’ecografia del collo per una valutazione più dettagliata, in questo caso è fondamentale estendere la valutazione mediante TC e/o RM alle regioni sovra- e sottoglottiche.

La stadiazione locale dei carcinomi laringei si basa principalmente su TC con mezzo di contrasto, considerata la tecnica di elezione. Anche la RM con mezzo di contrasto, utilizzando bobine o sequenze dedicate alla laringe, e l’ecografia del collo rappresentano strumenti diagnostici importanti. Per la stadiazione a distanza, specialmente negli stadi III e IV, si ricorre alla TC del torace con mezzo di contrasto o alla PET-TC. Quest’ultima fornisce informazioni rispetto alle caratteristiche biologico-metaboliche della malattia.

Riporto la classificazione utilizzata per la stadiazione dei carcinomi della laringe nelle linee guida AIOM 2021 (TNM 8^{^} edizione).

• Tis: Carcinoma in situ.
• T1: Tumore limitato ad una sola sottosede delle sovraglottide, con motilità normale delle corde vocali.
• T2: Tumore che invade la mucosa di più di una delle sottosedi adiacenti della sovraglottide o della glottide o regioni esterne alla sovraglottide (ad esempio mucosa della base della lingua, vallecola, parete mediale del seno piriforme) senza fissazione alla laringe.
• T3: Tumore limitato alla laringe con fissazione della corda vocale e/o invasione di una qualsiasi delle seguenti strutture: area post - cricoidea, tessuti pre epiglottici, spazio paraglottico, e/o minima erosione della cartilagine tiroidea.
• T4a: Tumore