Gestione integrata delle patologie della cuffia dei rotatori - Dalla diagnosi alla riabilitazione

Università degli Studi dell’Aquila

Dipartimento di Scienze Cliniche Applicate e Biotecnologiche

Corso di Laurea Triennale in Fisioterapia (L/SNT2)

Tesi di laurea

Gestione integrata delle patologie della cuffia dei rotatori: dalla diagnosi alla riabilitazione

Relatore Candidato

Prof. Tito Tabacco Giacomo Benedetto

Matr. 273488

a.a. 2022/2023

Indice

• Prefazione ____________________________________________________________________ 1
• 1 Anatomia della cuffia dei rotatori ________________________________________________ 3
• 2 Chinesiologia della cuffia dei rotatori ___________________________________________ 9
• Funzione dei muscoli della cuffia dei rotatori durante l’elevazione dell’arto - _________________ 11
• Il muscolo sovraspinato e l’abduzione - _______________________________________________ 13
• 3 Epidemiologia ______________________________________________________________ 15
• 4 Eziopatologia _______________________________________________________________ 18
• 5 Classificazione delle lesioni ____________________________________________________ 24
• 6 Aspetti riferiti dal paziente con patologia di cuffia dei rotatori _______________________ 28
• 7 Il capo lungo del bicipite brachiale _____________________________________________ 29
• Premessa ______________________________________________________________________ 29
• Lesioni inserzionali ______________________________________________________________ 30
• Tendinite del Clb ________________________________________________________________ 31
• Rottura del Clb ________________________________________________________________ 31
• Instabilità del tendine ___________________________________________________________ 32
• Lesione del tendine comune distale ________________________________________________ 33
• 8 Lesione isolata del tendine sottoscapolare _______________________________________ 35
• Diagnosi strumentale ____________________________________________________________ 35
• 9 La tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori _________________________________ 37
• Eziopatogenesi _________________________________________________________________ 37
• Clinica _______________________________________________________________________ 38
• Diagnostica per immagini ________________________________________________________ 39
• 10 I test ortopedici per le patologie di cuffia _______________________________________ 42
• Processo diagnostico _____________________________________________________________ 42
• Cosa devo sapere dei test di cuffia? _________________________________________________ 42
• Cosa ci dice la letteratura? ________________________________________________________ 42
• Valutiamo il sovraspinoso ________________________________________________________ 43
• Valutiamo il sottospinoso _________________________________________________________ 45
• Valutiamo il piccolo rotondo ____________________________________________________ 46
• Valutiamo il sottoscapolare _______________________________________________________ 47
• Valutiamo il Clb ________________________________________________________________ 48
• Cosa dice la letteratura? __________________________________________________________ 49
• Cosa stiamo valutando? __________________________________________________________ 49
• Test di Jobe: valuta la funzionalità del sovraspinato ____________________________________ 50
• Test di rotazione esterna: valuta la funzionalità del sottospinato _____________________ 54
• 11 Trattamento riabilitativo conservativo e post-chirurgico nei pazienti con lesione della cuffia dei rotatori _____________________________________________________________ 61
• Premessa _____________________________________________________________________ 61
• Introduzione __________________________________________________________________ 61
• Trattamento conservativo ________________________________________________________ 62
• Centro di rotazione ideale dell'omero _______________________________________________ 63
• Programma riabilitativo conservativo _______________________________________________ 64
• Trattamento conservativo Clb _____________________________________________________ 65
• Trattamento conservativo di lesione isolata del tendine sottoscapolare _____________________ 66
• Trattamento tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori _______________________________ 67
• Trattamento riabilitativo post-chirurgico _____________________________________________ 68
• Trattamento post-chirurgico dopo lesione del Clb ______________________________________ 70
• 12 Riabilitazione dopo ricostruzione della cuffia dei rotatori secondo S. Brent Brotzman _ 71
• Protocollo di riabilitazione _________________________________________________________ 71
• Fase immediata post-operatoria ___________________________________________________ 71
• Fase della protezione e dei movimenti attivi passivi ____________________________________ 73
• Prima fase di rinforzo ___________________________________________________________ 73
• Fase di rinforzo avanzata _________________________________________________________ 74
• 13 Riabilitazione in seguito a riparazione artroscopica di cuffia secondo Dr. Giovanni Di Giacomo _____________________________________________________________________ 75
• Introduzione ___________________________________________________________________ 75
• Fasi della guarigione e della progressione riabilitativa __________________________________ 75
• Controllo del carico _____________________________________________________________ 76
• Comunicazione tra chirurgo e terapista della riabilitazione _______________________________ 77
• Fase acuta _____________________________________________________________________ 78
• Fase di recupero _______________________________________________________________ 78
• 14 La riabilitazione in acqua ___________________________________________________ 80
• Vantaggi generali degli esercizi in acqua ____________________________________________ 80
• Presupposti della rieducazione in acqua _____________________________________________ 80
• Durata della seduta _____________________________________________________________ 81
• Numero di sedute settimanali _____________________________________________________ 81
• Progressione degli esercizi in acqua _______________________________________________ 82
• Presenza in acqua dell'operatore __________________________________________________ 82
• Variabili dell'esercizio in acqua ___________________________________________________ 83
• Esercizi in acqua _______________________________________________________________ 84
• Esercizi di riscaldamento _________________________________________________________ 84
• Esercizi di mobilità passiva e passiva assistita _________________________________________ 85
• Esercizi con resistenze galleggianti _________________________________________________ 86
• Esercizi con resistenze ___________________________________________________________ 87
• Propriocettiva __________________________________________________________________ 87
• Defaticamento _________________________________________________________________ 88
• 15 Uso dei tutori nella patologia della cuffia dei rotatori ____________________________ 89
• Meccanismi d'azione del tutore antilussante __________________________________________ 91
• Posizionamento del tutore S2 _____________________________________________________ 91
• Posizionamento del tutore antirotatorio ______________________________________________ 92
• Posizionamento del tutore in abduzione 15°- 30° _______________________________________ 92
• 16 Proposta di linee guida riabilitative SICSeG dopo trattamento chirurgico di riparazione della cuffia dei rotatori _________________________________________________________ 93
• 17 Strumenti di misurazione clinica della funzionalità della spalla ___________________ 102
• Conclusioni _________________________________________________________________ 112
• Bibliografia _________________________________________________________________ 114

Nelle mani esperte del fisioterapista, la cuffia dei rotatori trova strade di guarigione, dove la pazienza incontra la forza, e il movimento diventa un percorso verso la rinascita.

Alla mia famiglia

Prefazione

La patologia della cuffia dei rotatori rappresenta la causa più comune di dolore alla spalla e deficit funzionale. Nella pratica ortopedica, è la terza causa di dolore muscolo-scheletrico più comune dopo il dolore lombare e cervicale. Con il termine patologia della cuffia dei rotatori racchiudiamo vari aspetti anatomopatologici che vanno dalla tendinite, tendinosi, tendinopatia calcifica fino alla lesione tendinea. Il trattamento varia da quello riabilitativo a quello chirurgico artroscopico o artrotomico e la scelta può non essere facile anche per l’ortopedico più esperto.

La cuffia dei rotatori è una struttura anatomica costituita da 4 unità muscolotendinee rappresentate dal sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare, che lavorano in combinazione con il deltoide per consentire l’elevazione della spalla. Tutti i muscoli della cuffia dei rotatori originano dalla scapola e s’inseriscono in corrispondenza delle tuberosità omerali. Il sovraspinato, il sottospinato e il piccolo rotondo s’inseriscono sulla grande tuberosità (trochite), mentre il sottoscapolare s’inserisce sulla piccola tuberosità (trochine).

Cinematica della cuffia dei rotatori

Nell'insieme, oltre alla funzione principale di ogni singolo muscolo, i compiti della cuffia dei rotatori sono:

• Coatta e stabilizza in modo dinamico la testa omerale nella glena;
• Deprime la testa omerale, opponendosi alla forza di traslazione superiore esercitata dal deltoide;
• Crea un fulcro stabile su cui il deltoide agisce per elevare il braccio (coppia di forze) ed è quello che ci permette di fare movimenti di elevazione del braccio;
• Funge da cuscinetto spaziatore tra testa dell'omero e arco coraco-acromiale, lo spazio sub-acromiale va da 7 mm a 1 cm, la cuffia dei rotatori nel tendine del sovraspinato ha uno spessore di 1 cm, quindi ci sta stretta, ci sta proprio di misura, questa misura gliel’ha fatta l’anatomia e l’evoluzione dell’uomo, non l’ha fatta nessun’altro è una misura data dalla stabilità dell’articolazione;
• Facilita il passaggio/scivolamento della testa dell'omero al di sotto della volta coraco-acromiale ("effetto calzascarpe").

Accanto a questi muscoli è necessario considerare il capo lungo del bicipite che, pur essendo estraneo al sistema scapola-tuberosità omerali, quando è stabile e funzionalmente valido, ha funzioni di depressore e stabilizzatore della testa omerale. I tendini della cuffia, sulle tuberosità ossee, formano un'unica aponeurosi: ciò influenza la configurazione anatomica finale, la complessità delle lesioni e delle funzioni.

Il modo in cui le fibre s'intersecano è tale che le forze generate da uno solo di questi muscoli sono trasmesse ai tendini dei muscoli adiacenti. I tendini della cuffia, negli anni, possono incorrere in una serie di patologie traumatiche e degenerative che vanno dalla tendinosi alle tendinopatie calcifiche fino a giungere alle lesioni parziali e a tutto spessore. Quando abbiamo un’atonia deltoidea da non uso o da lesione del nervo circonflesso, abbiamo un’alterazione dell’equilibrio verticale, la testa dell’omero scende, perché il deltoide è definito come muscolo sospensore dell’omero.

Quando invece, abbiamo una lesione massiva della cuffia dei rotatori, il deltoide prende il sopravvento, perché non c’è il vettore della cuffia verso il basso e la testa dell’omero sale.

Ma non solo esiste una stabilità verticale, esiste anche una stabilità e un equilibrio orizzontale, con una lesione importante del sottoscapolare avremo uno scivolamento anteriore della testa dell’omero, in un’atrofia con infarcimento adiposo del ventre del sottospinato, avremo uno scivolamento posteriore della testa dell’omero, quindi queste briglie muscolari servono per coattare e stabilizzare la testa dell’omero, se queste briglie ovviamente cedono, ci sarà una possibilità di scivolamento o anteriore o posteriore.

Spesso qualcuno si confonde con la spalla rigida, la spalla rigida è una cosa diversa con la lesione alla cuffia. Nella spalla rigida abbiamo una limitazione passiva/attiva, nella lesione di cuffia abbiamo una limitazione attiva ma non passiva, a meno che non sia associato una capsulite.

Il paziente con lesione massiva di cuffia, ha una passiva completa e un’attiva deficitaria. Ecco che, se c’è un paziente con lesione di cuffia e in più ha una limitazione passiva del movimento, questo paziente ha due problemi:

• Ha la capsulite
• Ha la lesione di cuffia

Perché una lesione di cuffia da sola, non dà una rigidità articolare.

1 Anatomia della cuffia dei rotatori

Il complesso tendineo della cuffia dei rotatori è così costituito:

• Sottoscapolare
• Sovraspinato
• Sottospinato
• Piccolo rotondo

Un quinto muscolo può essere considerato per localizzazione e per funzione, un accessorio della cuffia dei rotatori, e questo muscolo è il capo lungo del bicipite. Tutti questi muscoli hanno funzione di centrare la testa omerale nella glenoide e questo avviene poiché le direzioni di carico hanno in prevalenza verso mediale. I tendini della cuffia dei rotatori si fondono in un’unica struttura in prossimità della loro inserzione sulle tuberosità omerali. I tendini del sovraspinato e del sottospinato si uniscono circa 1,5 cm prossimalmente alla loro inserzione sull’omero, il muscolo piccolo rotondo si fonde al sottospinato appena prima della loro giunzione muscolo-tendinea.

Il muscolo sottoscapolare

Il muscolo sottoscapolare ha la forma triangolare e si porta dalla faccia anteriore della scapola all’estremità prossimale dell’omero. Nella porzione intermedia dei 2/3 superiori del muscolo sono presenti bande tendinee frammiste alle fasce muscolari che si uniscono lateralmente per formare un unico tendine largo e piatto. Tale tendine aderisce intimamente alla capsula articolare anteriore ed ai legamenti gleno-omerale medio e alla porzione anteriore del gleno-omerale inferiore. Le fibre superiori del tendine sottoscapolare s’interdigitano con le fibre anteriori del tendine sovraspinato.

Il suo footprint ha una lunghezza media di 40 mm ed una lunghezza media di 20 mm ed ha una forma trapezoidale. La parte superiore del tendine è puramente tendinea e decorre a livello articolare e s’inserisce nella parte superiore del trochine. La parte intermedia tendinea si inserisce nella porzione media e inferiore del trochine, mentre la parte inferiore è prevalentemente muscolare e si inserisce nella porzione inferiore del trochine e sul collo omerale.

Funzionalmente è un intrarotatore e da solo svolge il 55% della capacità lavorativa di tutti gli intra-rotatori ma il suo vettore di forza è quello di un depressore della testa e di un coaptatore della stessa nella cavità glenoidea. Secondo gli studi condotti da Burkhart e Speer, la maggior parte della funzione del sottoscapolare è probabilmente dovuta al suo effetto “tenodesi”, perché nei lanciatori esso è elettricamente silente durante quella fase di lancio in cui si dovrebbe aspettare una contrazione per produrre una coppia di forza.

• Origine: origina dalla fossa sottoscapolare della scapola e si porta in alto, passando sotto al processo coracoideo della scapola e davanti all’articolazione scapolomerale, per inserirsi con un robusto tendine al tubercolo minore dell’omero (trochine). Il tendine terminale rinforza la capsula articolare aderendo a essa.
• Azione: adduce e ruota internamente l’omero e stabilizza l’articolazione della spalla.
• Innervazione: nervi sottoscapolari (sottoscapolare superiore e sottoscapolare inferiore), che derivano, rispettivamente, dalla corda superiore e dalla corda posteriore del plesso brachiale.

Il muscolo sopraspinato

Il muscolo sopraspinato è di forma piramidale, dalla faccia posteriore della scapola si porta all’estremità prossimale dell’omero.

La lunghezza media del sovraspinato è di 14,5 cm. Vi è una distinta porzione tendinea anteriore del sovraspinato che si estende medialmente con una lunghezza media di 5,4 cm ed una porzione posteriore che si estende medialmente con una lunghezza media di 2,8 cm.

Il ventre muscolare anteriore, molto voluminoso, ha un aspetto fusiforme ed origina interamente dalla fossa sovraspinata, tale parte è responsabile della principale forza contrattile del muscolo. All’interno del ventre muscolare decorre un nucleo centrale tendineo, sul quale si inserisce la grande massa muscolare anteriore. Nei pressi della sua inserzione, questo tendine si assottiglia e continua con una porzione extramuscolare di forma tubulare. Questo tendine anteriore esterno costituisce il 40% circa di tutta la lunghezza del tendine del sovraspinato.

Il ventre muscolare posteriore, è piccolo ed unipennato ed origina prevalentemente dalla spina della scapola e dal collo glenoideo. Non contiene nuclei tendinei intramuscolari e quindi le sue fibre si inseriscono direttamente sul più piatto e più largo tendine posteriore.

Il tendine posteriore è responsabile del 60% circa della larghezza del tendine sovraspinato. L’analisi istologica coronale condotta da Volk et al. ha evidenziato strutture tendinee più grandi nella sezione anteriore e più tessuto muscolare nella sezione posteriore. Le sezioni istologiche mostrano un tendine antero-mediale prominente, che gradualmente si fonde con il resto del tendine posteriormente all’inserzione omerale laterale.

Itoi et al. hanno trovato, dopo una suddivisione arbitraria in terzi del tendine sovraspinato, che il terzo anteriore del tendine è significativamente più forte del terzo medio e posteriore.

Sebbene il tendine posteriore sia più sottile, è suffici