Patologie della cuffia dei rotatori

Patologia della cuffia dei rotatori

Francesco Inglese

Introduzione

Siamo qui oggi per parlare insieme di cuffia dei rotatori e di un eventuale approccio integrato. Diciamo che gli approcci possono essere diversi e tutti possono avere una validità in relazione ad un'attenta clinica o un'attenta valutazione della funzionalità o dei segni clinici che manifesta il paziente. Vedremo anche l'aspetto legato all'esercizio terapeutico, perché un esercizio può prendere diversi obiettivi in relazione alla persona a cui è rivolto. Ovvio che se è rivolto all'atleta può essere un esercizio per migliorare una performance, se è rivolto a un paziente che ha un sintomo, può essere un esercizio per migliorare e attenuare la sua sintomatologia, ecco perché prende il nome di esercizio terapeutico.

Ovvio che, questo esercizio per essere chiamato tale deve rispondere a dei principi anatomici, biomeccanici, neuromuscolari e quindi vedremo un attimo quali sono questi principi, che un tecnico della riabilitazione ovviamente deve conoscere per impostare un adeguato esercizio.

Conoscenze anatomiche della spalla

Nell'ambito delle conoscenze legate al distretto anatomico della spalla, ci sono tante conoscenze, ecco che un mondo di conoscenze relative alle patologie ortopediche della spalla. Diciamo che, nella spalla, in questo grande mondo ci sono tantissime situazioni problematiche. Queste situazioni problematiche non sono solo rappresentate dal dolore di spalla, ma sono rappresentate anche dall'alterazione della funzionalità.

Quindi il dolore di spalla può associarsi o meno in base alla sua gravità a situazioni di alterata funzionalità. Ecco che se un paziente viene da voi e non riesce ad alzare il braccio per una lesione massiva della cuffia dei rotatori, questa persona non dovrà essere curata esclusivamente per il sintomo, che a volte non c'è, ma deve essere curata per il disturbo funzionale.

Instabilità e classificazioni

Nell'ambito delle instabilità ci sono tante cose da sapere, perché ci sono più di 13 classificazioni dell'instabilità. Ovvio che una paziente che manifesta articolari così ampia, non avrà un effetto positivo con esercizi di stretching, perché ovviamente di elasticità ne ha da vendere.

Se una persona invece manifesta un disturbo attivo del movimento, non beneficerà se la lesione è massiva di un trattamento dei tessuti molli rivolti a rilassare delle strutture, che in questo caso possono dare un giovamento dal punto di vista della tensione, ma non dal punto di vista del recupero del movimento attivo.

Tessuto muscolo-scheletrico e nervi periferici

Così come il disturbo dei nervi periferici così come le fratture che sono ovviamente un'ampia classificazione e all'interno di quest'ampia classificazione si differenziano a loro volta. Ecco che nel tessuto capsulo-legamentoso siamo in equilibrio tra lassità e instabilità, questo equilibrio è un equilibrio precario che deve essere rispettato.

Tecniche di pompages, di decoattazione possono solamente, a mio avviso, poi ognuno ovviamente farà le sue scelte, arrecare solo fastidio e non beneficio.

Lesioni della cuffia dei rotatori

Per quanto riguarda il tessuto muscolo-scheletrico, il segno della spalluccia sicuramente si associa a un importante deficit della cuffia dei rotatori che in questo modo vediamo, lesione massiva del sovraspinato, lesione completa del sottoscapolare, lesione completa del sottospinato, in questo caso manca il motore del movimento. Ovvio che questa spalluccia può essere presente anche nei pazienti con capsulite adesiva, in quel caso avremo una limitazione del ROM passivo e attivo.

Dopodiché nel caso dei nervi periferici, è il sistema di conduzione a venire a meno e quindi questo sistema di conduzione può alterare la stabilità scapolo-toracica e in seconda battuta dare difficoltà nei movimenti del braccio.

Fratture e tessuto osseo

Poi abbiamo il tessuto osseo, il tessuto osseo è ovviamente la struttura portante del nostro sistema, della nostra struttura scheletrica e quindi se abbiamo un'alterazione del tessuto osseo avremo sicuramente un disturbo funzionale specifico del tessuto osseo.

Queste fratture ampiamente scomposte, in questo caso la frattura quadripartita rappresenta appunto le varie componenti anatomiche della testa dell'omero, con la parte diafisaria, la parte della testa dell'omero lussata anteriormente, il trochite e il trochite. Trochite attratto postero superiormente dalla tensione dei tessuti tendinei.

Quindi diciamo che la classificazione delle fratture segue due aspetti:

• Le linee epifisarie, che suddividono le 4 componenti anatomiche
• I vettori di trazione muscolare, che scompongono eventualmente queste fratture nelle direzioni legate all'inserzione prossimale di questi ventri muscolari.

Ecco che vediamo, un trochite sollevato superiormente dal tendine del sovraspinato e un trochite spostato posteriormente dall'azione del tendine del sottospinato.

Combinazioni di fratture

A questo punto, queste 4 componenti, possono avere più combinazioni di fratture:

• 6 combinazioni di fratture bipartite;
• 5 combinazioni di fratture tripartite;
• 1 combinazione di frattura quadripartita che a sua volta può essere associata a lussazione anteriore o posteriore.

Ma queste scomposizioni, e quindi quella del trochite verso l'alto e verso dietro, non sempre sono così, perché nelle fratture indirette, dove c'è una trazione tendinea, possono prendere quella strada, ma nelle fratture dirette dove c'è un urto diretto sulla testa dell'omero o ad alto impatto, queste fratture possono essere completamente diverse da quelle indicate nelle classificazioni.

Ecco che, è importante capire se abbiamo una frattura ad impatto o a stampo con una caduta con il motore con un urto diretto sullo spigolo del marciapiede, qual è sarà il movimento più limitato di questo paziente.

Ovviamente noi sappiamo che durante la rotazione, in questo caso esterna, la superficie articolare è congrua e quindi consentirà una buona rotazione esterna. Ma se noi facciamo una rotazione interna, quella superficie articolare danneggiata, darà clinicamente una limitazione della rotazione interna.

Fratture ad impatto e mobilizzazione

Ecco che, nelle fratture ad impatto a stampo, possiamo avere pazienti che nella porzione anteriore, quindi che hanno avuto un impatto nella porzione anteriore, che hanno deficit della rotazione interna, mentre hanno una buona rotazione esterna. Al contrario, pazienti che hanno un impatto nella porzione posteriore, possono avere una rotazione esterna limitata e un'ottima rotazione interna.

Questo fa parte ovviamente dell'aspetto anatomico della frattura e dei danni che questa porzione anatomica ha subito con l'impatto diretto. Ma le fratture non si fermano qui, perché se per esempio c'è una frattura scomposta del trochite e questo trochite non viene stabilizzato all'omero, può riassorbirsi e il riassorbimento del trochite, dà un deficit attivo simile a una spallata paralitica, ovviamente in questo caso è difficile recuperare la funzionalità in assenza della porzione inserzionale ossea dei tendini della cuffia dei rotatori. Quindi questo è un evento molto infausto che può associarsi alle fratture.

Oppure, nelle pseudoartrosi possiamo avere, se l'osso non consolida, una rottura dei mezzi di sintesi, ecco che il fisioterapista deve attuare delle strategie e dei consigli per evitare che ciò avvenga, non che si consolidi l'osso ma che avvenga la rottura dei mezzi di sintesi.

Protesi e riabilitazione

Al tempo stesso, in una grave frattura articolare della testa dell'omero, ovviamente avremo l'indicazione protesica, ma quale sarà la protesi più adatta? E quali sono le percentuali di rischio di lussazione di ognuna di queste protesi?

Qual è la protesi che è più a rischio di lussazione, dove il fisioterapista deve avere più cautela nell'applicare e nell'eseguire delle tecniche di mobilizzazione passiva? È la protesi anatomica o la protesi inversa?

La percentuale maggiore interessa le protesi inverse, perché sono quelle che hanno tessuti qualitativamente meno efficaci e quindi se il tessuto non stabilizza la protesi, questa protesi può avere un rischio di lussazione più alto.

A questo punto, qual è il modo per evitare che la testa dell'omero (la protesi si lussi)?

Perché, noi vediamo che in posizione di riposo, una protesi che si lussa è in una condizione quasi d'instabilità, mentre durante il movimento attivo, questa protesi tende a risalire.

Quindi diciamo che, se vogliamo evitare che la protesi si lussi dobbiamo:

• Compiere un abduzione sul piano scapolare;
• Dobbiamo stare in posizione neutra di rotazione;
• Dobbiamo mobilizzare passivamente in modo assistito per attivare la componente muscolare presente che ci darà un aiuto, ma questa mobilizzazione attiva assistita dovrà partire dai 60° -70° di elevazione e in posizione di decubito supino, non in posizione seduta, perché la funzione antigravitaria del deltoide si attiverà precocemente e favorirà quello che noi vediamo in questo video.

La paziente ha una protesi inversa, ha scarsa qualità dei tessuti molli, non solo perché la cuffia è lesionata, ma anche perché ha un'alta percentuale di grasso. In questa posizione con il braccio lungo il fianco, la protesi è stabile, ma appena la paziente attiva il deltoide, ecco che vediamo che la protesi sale verso l'alto.

Quindi, se io voglio migliorare la stabilità di questa protesi, non posso richiedere un'attiva assistita in un angolo inferiore ai 60° di abduzione.

Questi sono i consigli e gli accorgimenti che possono cambiare e fare la differenza durante il trattamento riabilitativo dei pazienti con frattura o con protesi di spalla.

La cuffia dei rotatori

In questo caso vediamo quali sono gli aspetti da considerare nella cuffia dei rotatori. Mi piace molto quest'immagine, che raffigura un pallina da baseball trattenuta dalle mani di una persona, ovviamente queste 4 dita rappresentano la cuffia dei rotatori e quindi voi capite che la cuffia dei rotatori dà una presa, che può dare una stabilità alla testa dell'omero, in più questa cuffia è intimamente adesa alla capsula articolare.

La cuffia è composta dal:

• Sovraspinato
• Sottospinato
• Piccolo Rotondo
• Sottoscapolare

Quindi questi 4 muscoli con i loro tendini sono l'oggetto della nostra discussione. Qualcuno ha suddiviso questi gruppi muscolari in 3 categorie:

• I muscoli della cuffia dei rotatori sono chiamati muscoli protettori.
• I muscoli pivot della scapola e quindi il trapezio, il dentato, i romboidi, piccolo pettorale e l'elevatore, sono chiamati appunto pivot perché stabilizzano la scapola dalla gabbia toracica.
• Mentre i muscoli posizionatori sono rappresentati dal deltoide, dal gran dorsale e dal gran pettorale.

Ognuno di questi muscoli ha delle proprie caratteristiche e ha dei propri benefici o svantaggi nell'ambito del trattamento riabilitativo della spalla.

Noi vediamo in questo caso su uno spaccato anatomico della cuffia dei rotatori, qui rappresentato il sovraspinato (SP), l'infraspinato (IS) e il piccolo rotondo (TM), qui invece è rappresentato il sottoscapolare (SC). Vedete come questo spazio indica l'intervallo dei rotatori dove si trova il bicipite capo lungo (B), che è rappresentato in questo disegno e che è rappresentato in questa artro RM, il liquido che voi vedete, ha un po' distanziato e reso più visibile l'intervallo dei rotatori, questo puntino è il capo lungo del bicipite.

Lesioni della cuffia

Quindi vediamo che se una lesione insorge superiormente, questa lesione non essendo a volte stabile, tende pian piano ad allargarsi, ad allargarsi sempre di più, retraendosi, ma a un certo punto arrivato nella zona dell'intervallo dei rotatori si può fermare, perché non c'è una continuità e prosegue posteriormente.

Quindi da qui noi capiamo che ci sono percentuali maggiori di lesioni postero-superiori, cioè che coinvolgono il sovraspinato e l'infraspinato, con difficoltà in abduzione e di extrarotazione e ci sono minori percentuali di lesioni del sottoscapolare, con difficoltà dell'intrarotazione.

Ecco che, il sovraspinato ci aiuta ad abdurre nel primo tempo dell'abduzione, costituito tra il 0° e i 90°. Il sottospinato (o infraspinato), ci aiuta a mantenere la posizione di extrarotazione, che da un lato non può essere realizzata mentre dall'altro sì. Il piccolo rotondo ci aiuta a extraruotare a bracc