Assistenza al paziente affetto da Fenilchetonuria ed educazione al caregiver

Università di Pisa

Scuola di medicina

Dipartimento di medicina clinica e sperimentale
Dipartimento di patologia chirurgica, medica, molecolare e dell’area critica
Dipartimento di ricerca traslazionale e delle nuove tecnologie in medicina e chirurgia

Corso di laurea in infermieristica

Assistenza al paziente affetto da fenilchetonuria ed educazione al caregiver

Relatore: Dott.ssa Sara Bertolacci
Candidata: Francesca Fedi
Anno Accademico 2025/2026

A tutti coloro che lottano costantemente con sé stessi, in balia delle proprie emozioni, in una guerra invisibile. A chi viene divorato dall’ansia, quando sembra che non esista la luce in fondo al tunnel. Alle mie insicurezze, diventate Vittorie. Oggi ho vinto io.

Indice

• Introduzione ...................................................................................................... 1
• Capitolo primo: La fenilchetonuria (PKU) ........................................................................................ 3
  • 1.1 Definizione e inquadramento nosologico ..................................................... 3
  • 1.2 Epidemiologia ed incidenza, aspetti genetici e biochimici.......................... 3
  • 1.3 Quadro clinico e sintomatologia ................................................................. 10
  • 1.4 Diagnosi precoce e screening neonatale ..................................................... 12
  • 1.5 Complicanze della patologia ....................................................................... 13
  • 1.6 Evoluzione in assenza di trattamento......................................................... 15
• Capitolo secondo: Trattamento e gestione della PKU ......................................................................... 17
  • 2.1 Terapia dietetica: principi e linee guida internazionali ........................... 17
  • 2.2 Supplementi e nuove prospettive terapeutiche ......................................... 22
  • 2.3 Monitoraggio clinico .................................................................................... 25
  • 2.4 Impatto psicologico e sociale della malattia .............................................. 26
• Capitolo terzo: Il ruolo dell’infermiere nella gestione del paziente con PKU .............................. 28
  • 3.1 Assistenza infermieristica nella presa in carico del paziente ................... 28
  • 3.2 Supporto nella gestione terapeutica e dietetica ......................................... 29
  • 3.3 Educazione terapeutica e sanitaria al paziente e alla famiglia ................ 29
  • 3.4 Continuità assistenziale tra ospedale e territorio ...................................... 31
  • 3.5 Lavoro in equipe multidisciplinare ............................................................ 32
• Capitolo quarto: Diagnosi infermieristiche e processo di nursing .................................................... 34
  • 4.1 Le principali diagnosi infermieristiche nel paziente con PKU ................ 34
  • 4.2 Obiettivi assistenziali (NOC) e pianificazione degli interventi (NIC) ..... 37
  • 4.3 Attuazione e monitoraggio dell’assistenza ................................................. 41
  • 4.4 Valutazione dei risultati e rimodulazione del piano di cura .................... 42
• Capitolo quinto: Educazione e supporto al caregiver ....................................................................... 43
  • 5.1 Il ruolo del caregiver nella gestione quotidiana della PKU ..................... 43
  • 5.2 Bisogni educativi e formativi del caregiver ............................................... 45
  • 5.3 Strategie di comunicazione ed empowerment familiare .......................... 47
  • 5.4 Strumenti educativi: counseling, schede pratiche, supporti digitali ....... 48
  • 5.5 Stress e burnout del caregiver: riconoscimento e prevenzione ................ 51
  • 5.6 Il ruolo dell’infermiere nel supporto al caregiver ..................................... 53
  • 5.7 Esperienza narrativa personale di un caregiver nella gestione del paziente con PKU .................................................................................................................... 55
• Capitolo sesto: Esperienze e buone pratiche ................................................................................... 58
  • 6.1 Modelli di presa in carico in Italia e all’estero .......................................... 58
  • 6.2 Linee guida e raccomandazioni .................................................................. 60
• Conclusioni ....................................................................................................... 62
• Sitografia e bibliografia ..................................................................................... 64
• Ringraziamenti ............................................................................................... 67

Introduzione

Il presente lavoro nasce dalla volontà di fare luce su un punto d’ombra che riguarda le malattie rare. La fenilchetonuria, definita con la sigla PKU, è una malattia metabolica ereditaria rara, caratterizzata da un difetto enzimatico che impedisce alla persona di assimilare correttamente la fenilalanina (Phe). Se non diagnosticata e trattata precocemente, questa malattia può compromettere gravemente lo sviluppo neurologico e cognitivo. Ma oggi, grazie all’introduzione dello screening neonatale, è possibile diagnosticare la malattia anzitempo per consentire, in seguito, l’avvio tempestivo della terapia nutrizionale, al fine di condurre una vita gestibile.

La gestione della PKU rappresenta una sfida complessa, non solo farmacologica, ma implica anche aspetti educativi, psicologici e sociali. La questione principale di questa malattia risiede nella corretta gestione e aderenza al regime alimentare, che pretende costanza sia da parte del paziente che da parte della famiglia/caregiver. Il ruolo del caregiver diventa il punto di riferimento per il paziente, che prende parte attivamente al percorso di cura, accordato assieme ai professionisti sanitari. Necessita, però, di un’adeguata formazione ed educazione al fine di assistere adeguatamente la persona cara.

Anche l’infermiere, in questo caso, diventa una figura di supporto essenziale non solo nella presa in carico del paziente, con il costante monitoraggio clinico, ma anche con l’educazione terapeutica e una comunicazione efficace verso famiglia e caregiver. L’assistenza infermieristica, quindi, crea un legame di fiducia garantendo continuità, efficacia e una personalizzazione delle cure. La curiosità che mi ha portato ad approfondire questo tema, nasce da un’esperienza personale che mi ha permesso di entrare in contatto con la realtà quotidiana di una persona affetta da fenilchetonuria e delle difficoltà che comporta la gestione della patologia nella vita di tutti i giorni.

Lo scopo di questa tesi è quello di approfondire come assistere un paziente affetto da PKU. La prima parte dell’elaborato mira ad evidenziare gli aspetti principali della patologia, la sua incidenza e modalità di trattamento. Successivamente verrà analizzato il ruolo dell’infermiere in particolar modo riguardo questa tipologia di pazienti e, in conclusione, verranno evidenziate le strategie educative che possono contribuire a migliorare la qualità di vita per loro stessi e per le loro famiglie.

Capitolo primo

La Fenilchetonuria (PKU)

1.1 Definizione e inquadramento nosologico

La fenilchetonuria (PKU) è una patologia rara del metabolismo degli aminoacidi. Chi ne soffre ha livelli elevati di fenilalanina (Phe) nel sangue, ovvero di un aminoacido che si trova in quasi tutto ciò che mangiamo, ed ha anche livelli bassi, o assenti, dell’enzima fenilalanina idrossilasi (PAH). La causa principale è la mutazione del gene che codifica l’enzima PAH. In condizioni normali, questo enzima agisce convertendo la fenilalanina in tirosina, un aminoacido indispensabile per la produzione di neurotrasmettitori cerebrali, melanina e ormoni tiroidei. Senza questo enzima, la fenilalanina non viene trasformata, si accumula nel sangue e diventa tossica per il sistema nervoso, portando a gravi ritardi cognitivi se non si interviene subito.

È possibile inserire questa patologia nel gruppo delle malattie metaboliche ereditarie a trasmissione autosomica recessiva. Ciò significa che una persona con PKU ha ereditato una copia del gene difettoso da entrambi i genitori. Solitamente questi sono portatori sani, e quindi in salute, ma possono trasmettere la mutazione ai figli.

1.2 Epidemiologia ed incidenza, aspetti genetici e biochimici

La PKU rappresenta una delle malattie metaboliche ereditarie più diffuse e, come riportato nel capitolo 1.1, è causata da alterazioni a carico del gene PAH, che ha il compito di produrre un enzima chiamato fenilalanina idrossilasi. Normalmente questo enzima lavora nel fegato, più precisamente negli epatociti, e serve a trasformare la fenilalanina in tirosina. Quando questo meccanismo non funziona, la trasformazione della fenilalanina viene drasticamente compromessa, determinando un progressivo accumulo tossico nel sangue e nei tessuti, che ricadrà successivamente sul sistema nervoso centrale.

Allo stesso tempo, l’organismo non riesce a produrre abbastanza tirosina, che serve a creare neurotrasmettitori, essenziali per il corretto funzionamento del cervello. La trasmissione della fenilchetonuria, avviene secondo un modello autosomico recessivo, ovvero il bambino malato eredita due copie alterate del gene PAH, da entrambi i genitori. Il gene in questione si trova sul cromosoma 12 e serve a produrre un enzima che smaltisce la fenilalanina. Non esiste una sola mutazione uguale per tutti, ma tante varianti diverse; da forme lievi, quando l’enzima è parzialmente funzionante si può quindi parlare di iperfenilalaninemia lieve a forme classiche, quando l’enzima è del tutto fermo.

Se entrambi i genitori sono portatori sani, il rischio per ogni gravidanza comprende una probabilità del 25% di avere un figlio affetto, 50% di avere un figlio portatore sano e del 25% di avere un figlio sano e non portatore. In condizioni fisiologiche, la fenilalanina, un aminoacido essenziale che troviamo quasi ovunque, carne, pesce, uova, formaggio, latte ecc., viene trasformata in tirosina grazie a un enzima specifico e a un cofattore (BH4). È importante perché la tirosina rappresenta il punto di partenza per la formazione di melanina, ormoni tiroidei, adrenalina e dopamina. Nelle persone con PKU, questo processo è bloccato, perciò la fenilalanina si accumula pericolosamente nel sangue e nel cervello. A questo punto l’organismo prova ad utilizzare vie metaboliche alternative, trasformandola in sostante diverse, come il fenilpiruvato. Queste sostanze, eliminate attraverso le urine, conferiscono il nome alla malattia: Fenil-cheton-uria.

L’eccesso di fenilalanina nel sangue, crea effetti tossici a diversi livelli. Soprattutto si hanno dei problemi nel sistema nervoso centrale dove l’aminoacido, ad alte concentrazioni, interferisce con il trasporto di alcuni aminoacidi essenziali, come tirosina e triptofano. Questo causa un vero e proprio effetto a catena: in mancanza di quegli aminoacidi, il cervello non riesce a produrre sufficiente dopamina e serotonina, sostanze che regolano l’umore e la concentrazione. È per questo che, se i pazienti non vengono trattati, si riscontrano difficoltà cognitive e problemi comportamentali. Inoltre, la fenilalanina in eccesso, attacca direttamente i neuroni e la loro mielina. Questo contribuisce alla compromissione strutturale e funzionale delle reti corticali durante lo sviluppo, determinando purtroppo disabilità intellettiva, disturbi dell’attenzione e alterazioni dell’umore.

Oltre alla forma classica di PKU, dovuta a mutazioni del gene PAH, ci sono varianti della malattia che dipendono dalla tetraidrobiopterina (BH4). Questa non serve solo per gestire l’attività della fenilalanina, ma è anche indispensabile per la produzione di dopamina e serotonina. Le persone che soffrono di quest’ultime forme specifiche, devono aver a che fare sia con elevate concentrazioni di fenilalanina nel sangue, ma anche con una carenza di neurotrasmettitori, rendendo il quadro clinico più complesso e delicato. Pertanto, la gestione terapeutica richiede un approccio specifico, andando ad integrare direttamente la BH4 alla classica dieta a basso contenuto proteico.

Nel caso specifico della PKU, è il tipo di mutazione a determinare la severità del quadro clinico. Se si tratta di una mutazione che blocca totalmente l’attività enzimatica, questa dà origine alla PKU classica: in questo caso occorre un intervento precoce e una dieta rigida per evitare danni. Se, invece, si tratta di una mutazione che limita parzialmente la funzione dell’enzima, si associa un quadro clinico più leggero dove i livelli di fenilalanina nel sangue restano bassi. Conoscere la tipologia di mutazione del paziente, consente di proseguire verso una corretta gestione della malattia, utilizzando un approccio personalizzato e una terapia mirata che ci aiuta a capire se il paziente risponde bene al BH4. Studiare queste varianti è importante per contribuire allo sviluppo di nuove strategie innovative, come la terapia genica o l’uso di enzimi sintetici, che potrebbero un giorno liberare i pazienti dai limiti della dieta attuale.

Incidenza PKU per paese

Figura 1: casi di Fenilchetonuria ogni 100.000 nati vivi per ogni paese

Osservando il grafico, il quale rappresenta l’incidenza della Fenilchetonuria a livello globale (vedi figura n.1), si nota quanto la geografia e la genetica giochino un ruolo determinante. I paesi analizzati sono Turchia, Italia, USA, Brasile, Finlandia e Giappone rapportati ad un valore che corrisponde alla media globale. Esaminando il numero di casi ogni 100.000 nati vivi, si potrà notare che la Turchia e l’Italia presentano i valori di incidenza PKU più elevati: nel primo caso è pari a circa 25 casi, nel secondo è intorno ai 22. Questi valori risultano nettamente superiori non solo rispetto alla media globale, ma anche rispetto agli altri paesi osservati. Negli Stati Uniti l’incidenza scende intorno a 10 casi, mentre in Brasile cala ulteriormente fino a 6. Rispetto a ciò, si può notare come la media mondiale sia ancora più bassa (circa 4 casi), mettendo in evidenza come, nel resto del mondo, la PKU resti una patologia rara. Valori particolarmente bassi li troviamo, infine, in Finlandia e Giappone, dove la PKU risulta quasi assente, con un’incidenza inferiore a un caso per 100.000 nati vivi. Tali differenze possono essere attribuite alla variabilità genetica, a fattori demografici e storici che influenzano la trasmissione del gene e anche all’efficacia dei programmi di screening e del trattamento dietetico adottato nelle varie popolazioni.

Distribuzione relativa PKU tra paesi

Figura 2: casi di Fenilchetonuria distribuita in percentuale per ogni paese

Questo grafico (vedi figura n.2) rappresenta la distribuzione percentuale della PKU nei vari paesi e in rapporto alla media globale. Il dato che balza subito all’occhio è quello della Turchia (36,2%) e quello dell’Italia (32,2%). In queste aree, è chiaro che si ha un rischio genetico nettamente superiore rispetto alla media globale (ferma al 6%). In Turchia l’alta prevalenza è dovuta a fattori storici e ad un alto tasso di consanguineità; in Italia evidenzia l’importanza dei sistemi di screening neonatali universali, per una identificazione precoce per prevenire disabilità intellettive gravi e permanenti. All’estremo opposto, al di sotto della media globale, troviamo quei paesi che sono noti per le barriere genetiche che hanno reso la PKU una rarità assoluta, Finlandia (1,3%) e Giappone (1,2%). Per un infermiere è importante conoscere la distribuzione della malattia, per prestare maggiore attenzione verso i test e verso la famiglia, per un supporto costante. Dato che l’unico trattamento efficace è una dieta ipoproteica rigorosa, il ruolo dell’infermiere è quello di educatore per la terapia e garante nei confronti dell’aderenza.

Trend temporale incidenza PKU globale

Figura 3: trend temporale di casi di Fenilchetonuria dal 2000 al 2025

Infine, la figura n.3 rappresenta l’evoluzione della nostra capacità di intervenire precocemente. Mostra un aumento dell’incidenza, che passa dai 3,5 casi per 100.000 nati vivi nel 2000 ai circa 4,15 nel 2015. Si tratta di un segno positivo, perché un aumento così rapido in solo quindici anni è sintomo di un miglioramento della sanità pubblica. In questi anni, molti paesi hanno introdotto o perfezionato lo screening neonatale, riuscendo ad individuare casi che prima, probabilmente, sarebbero rimasti senza diagnosi. Tra il 2020 e il 2024, la curva si stabilizza intorno ai 4,18 casi, nella cosiddetta fase chiamata “di Plateau”. Ciò indica che ad oggi, i sistemi sanitari funzionano regolarmente e riescono a rilevare quasi tutti i casi già alla nascita, permettendo l’inizio immediato della terapia dietetica. Sono, però, ancora molte, le persone nate prima che la malattia venisse scoperta e che hanno ricevuto una diagnosi e, di conseguenza, una dieta tardiva: per questo hanno sofferto e soffrono ancora di difficoltà cognitive, come chi, nonostante sia stato diagnosticato dalla nascita,