Assistenza al paziente chirurgico

Assistenza al paziente chirurgico: intra e postoperatorio

Sicurezza in sala operatoria

Sicurezza in sala operatoria → Per- Perché è importante garantire sicurezza in sala operatoria? Prevenire il rischio infettivo → - Check list prevenire o ridurre un rischio, no eliminare un rischio, azzerarlo. E anche in chirurgia è impossibile che il rischio sia 0. Però possiamo introdurre una serie di elementi, strumenti, misure preventive che ci permettono di ridurre ad un livello accettabile il rischio chirurgico e questo va a salvaguardia del paziente che viene operato.

Il consenso informato deve esplicitare anche i reali livelli di rischio di un determinato intervento.

Sicurezza in sala operatoria

• Basata sulla guideline for safe surgey.
• Recepita nel 2009 dalle raccomandazioni per la sicurezza in sala operatoria.
• 16 obiettivi da perseguire.
• Uno strumento molto importante è la check list per la sicurezza in sala operatoria da applicare a tutte le procedure chirurgiche effettuate in un contesto.

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Surgical Safety Checklist: prevede una fase di check in, time out e check out.

Time out serve per chi deve iniziare l’intervento, paziente già sotto anestesia.

Posizionamento del paziente

Ha come obiettivo di facilitare al chirurgo l’approccio tecnico al campo operatorio;

• Il paziente anestetizzato non è in grado di comunicare al personale sanitario eventuali problematiche che incorrono durante l’intervento, es. dolore da posizionamento, bruciore, ecc.
• È necessario posizionare in maniera appropriata il paziente per garantire la sua sicurezza e prevenire eventuali lesioni!!

Posizionamento del paziente - obiettivi

• Posizionare il paziente sicura, prevenzioni cadute.
• Prevedere supporti imbottiti per tutte le zone d’appoggio.
• Proteggere gli occhi.
• Verificare che nessun muscolo, tendine o fascio nervoso sia “tirato” o teso.
• Assicurarsi che le linee endovenosa funzionino bene.
• Verificare che il tubo endotracheale sia correttamente posizionato e fissato e che la ventilazione sia ininterrotta;

Principali posizioni

1. Supina: più frequente, interventi addominali e toracici.

Rischi:

• Appiattimento asse vertebrale e muscoli paraspinali; che si rilassano, da anestesia.
• Dolore alla schiena dopo l’intervento → si può prevenire posizionando uno spessore, cuscino, nell’incavo lombare.
• Organi cavità addominale verso l’alto, ostacolano la posizione diaframmatica, < capacità espansione polmonare.

2. Litotomica/Dorsosacrale, interventi ginecologici, colonrettali, urologici.

Rischi: →

• Stiramento di nervi, tendini e articolazioni lussazione anca.
• Ipotensione nella fase di riposizionamento degli arti inferiori a fine intervento.

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• Aumento pressione intraaddominale < ritorno venoso al cuore e < distensioni di zone polmonari → aree atelectasiche alle basi polmonari dell’anca) →

3. Laterale, interventi toracici induzione anestesia e intubazione fatti in posizione supina.

4. Prona.

Rischi:

• Estubazione accidentale.
• Stiramento del plesso brachiale e delle sue strutture vascolari.
• Lesioni da compressione delle mammelle, donne, e dei genitali, uomini.

Quali conseguenze del posizionamento?

• Ogni posizionamento risulta in una risposta fisiologica diversa dell’organismo del paziente;
• La posizione supina abitualmente aumenta il ritorno venoso al cuore e di conseguenze aumenta l’output cardiaco, ad esempio paziente scompensato devo prevedere di alleggerire il circolo, non posso mettere in questa posizione;
• L’aumento della pressione intraddominale, es per tumori, ascite, ecc, diminuisce il ritorno venoso al cuore;
• La posizione supina riduce la capacità polmonare in seguito all’impegno del diaframma da parte del contenuto della cavità addominale;
• Ogni singolo posizionamento ha delle conseguenze peculiari per il paziente durante l’intervento chirurgico;

Mantenimento normotermia

• Il corpo umano ha una moltitudine di modalità per regolare la propria temperatura.
• Durante l’anestesia buona parte dei di regolazione della temperatura sono inibiti o compromessi, quindi i meccanismi parasimpatici non funzionano più.
• Recenti studi hanno dimostrato che anche una leggera ipotermia durante l’intervento può portare a conseguenze fisiologiche importanti, es. triplica il rischio cardiaco e le SSI.
• Importante è il concetto di Core temperature, presente negli organi vitali: cuore, reni, cervello, fegato, + flusso laminare di aria che genera ricambio d’aria → In sala operatoria 23 gradi gradiente di temperatura → fa disperdere calore al nostro organismo.

Tiroide centrale termoelettrica, ci dà la possibilità di regolare la temperatura.

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Meccanismo termoregolatore

Come si comporta durante l’anestesia

• Prima dell’intervento si ha una vasocostrizione periferica con mantenimento della temperatura core;
• Calo brusco, 1-1,5°C, nei primi 30 minuti di anestesia generale, dovuta alla preparazione del paziente sul letto operatorio;
• In seguito a induzione abbiamo una vasodilatazione periferica con rimescolamento del sangue dai distretti più caldi, core, a quelli più freddi, periferici;
• Calo successivo di ca. 0,3°C per ogni ora di anestesia generale;

Come si comporta durante l’anestesia.

Come perdiamo calore?

Durante un intervento chirurgico vi sono diversi modi per perdere calore:

• Trasferimento radiante → per semplice esposizione ad un gradiente di temperatura.
• Trasferimento per conduzione → può avvenire per contatto fra due superfici di temperatura diversa, es. cute-tavolo operatorio, sangue-infusioni a temperatura inferiore.
• Trasferimento per evaporazione → attraverso cavità aperte.
• Trasferimento per moto convettivo → legato alla presenza di flussi d’aria.

Conseguenze ipotermia

Una leggera ipotermia può:

• Influenzare i processi coagulativi, induce un difetto a livello piastrinico.
• Aumenta le perdite ematiche durante alcuni interventi chirurgici, es. artroprotesi d’anca, e le conseguenti necessità di emotrasfusioni.

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• Aumenta l’incidenza delle infezioni del sito chirurgico - la funzione immunitaria è inibita così come la perfusione a causa della vasocostrizione, = meno ossigeno ai tessuti.
• Aumenta i tempi di ospedalizzazione del 20%.
• Aumenta del 300% il richio miocardico.
• Il brivido aumenta il fabbisogno di ossigeno fino al 500%.

Interventi per contrastarla

• Il riscaldamento della cute per almeno 30 minuti prima dell’induzione limita la riduzione della temperatura core iniziale presente in tutte le anestesie.
• Utilizzo di fluidi riscaldati.
• Riscaldamento e umidificazione dei gas anestetici.
• Utilizzo di lenzuola in cotone riscaldate.
• Utilizzo di coperte riscaldabili, mediante aria calda.

Monitoraggio e valutazione post-operatoria

• Stato di coscienza.
• Funzione respiratoria.
• Funzione cardiovascolare.
• Temperatura e brivido.
• Dolore.
• Minzione.
• Drenaggi chirurgici.
• Diuresi e bilancio dei fluidi.

Dimissione dalla sala di risveglio, da recovery room a unità di degenza

• Paziente completamente cosciente, risponde alla voce e al tocco.
• Paziente in grado di mantenere libere le vie aeree e presenta un normale riflesso della tosse, FR: 10/20atti/min, SaO2 <92%.
• Paziente emodinamicamente stabile.
• Dolore e vomito controllati.
• TC>36°C.
• Scala di aldrete modificata.
• Scala di White e song.

Accoglienza in reparto

• Supporto relazionale.
• Osservazione clinica, vigilanza, brivido, medicazione.
• Posizionamento del paziente, posizione antalgica.
• Verifica della pervietà del flusso degli accessi venosi.
• Posizionamento sistemi di drenaggio e valutazione qualità/quantità drenato.

Monitoraggio post-operatorio, competenza infermieristica

• Il 30-50% dei pazienti operati presenta complicanze nelle prime 24 ore.
• Maggiore incidenza entro 4-6 ore.
• Riconoscere e prevenire l’insorgenza di complicanze post-operatorie nell’immediato postoperatorio.

Vigilanza e Sorveglianza.

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Complicanze postoperatorie domanda

• 30-50% complicanze post-chirurgiche si manifesta nelle prime 24h.
• Maggiori incidenza entro 4-6h.
• Complicanze infettive dopo più tempo.

1. Ipotensione.

2. Ritenzione urinaria.

3. Nausea e vomito.

4. Delirium.

5. Ileo postoperatorio.

A. Ipotensione

• Intendiamo una pressione <100mmHg per quanto riguarda la sistolica e <65mmHg e per quanto riguarda la diastolica.
• Paziente chirurgico: riduzione della pressione sistolica e diastolica maggiore del 20% del valore basale e la frequenza risulta essere 5-7% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico.

Cause

• Riduzione portata cardiaca: emorragia e/o ipovolemia.
• Riduzione resistenze periferiche: interazioni farmaci, stimolazioni vagali, stato settico.
• Prima causa nel paziente chirurgico è l’ipovolemia secondaria alle perdite ematiche.

Dati

• > Frequenza cardiaca.
• < Pressione arteriosa.
• Pallore cutaneo spesso accompagnato a sudorazione algida.
• Spossatezza.
• Confusione mentale, primo sintomo.

Conseguenze

• Crea un ipoafflusso di sangue ai tessuti: < componenti risposta infiammatoria e < guarigione delle ferite;

B. Ritenzione urinaria

Incapacità di urinare dopo 8 ore dal termine dell’intervento nonostante la vescica sia piena.

Dati

• Dolore e/o discomfort del paziente.
• Agitazione del paziente.
• Rilevazione distensione addominale, globo vescicale.

Fattori di rischio per ritenzione urinaria

• Pazienti di età > 60 anni.
• Anestesia spinale.
• Durata dell’intervento, superiore a 120 minuti.
• Infusione “libera” di fluidi intraoperatori.
• Tipologia di intervento: chirurgia ortopedica, artroprotesi, chirurgia ano-rettale, chirurgia ginecologica, ernioplastica.
• Dolore.

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• Farmaci antalgici oppioidi.
• Ansia, agitazione, irrequietezza del paziente.

→ Morfina tante complicanze e quindi si preferisce usare i FANS.

Interventi assistenziali

• Favorire lo svuotamento vescicale PRIMA che il paziente scenda in sala.
• Precoce identificazione della ritenzione e prevenzione della sovradistensione nei pazienti a rischio.
• Valutare la ripresa della minzione dopo 4 ore dal termine dell’intervento chirurgico.
• Stimolazione della minzione, fare scorrere l’acqua del rubinetto e applicazione impacco caldo in zona sovrapubica.
• Favorire l’assunzione di una posizione naturale e comoda per il paziente, seduta o in piedi.
• Dolore, agitazione, inquietudine o confusione? Presenza di globo vescicale?
• Bladder scanner.
• Cateterismo estemporaneo, solo in caso di interventi non invasivi inefficaci.

→ Ricorda: prima di fare estemporaneo controllare se vi sia ipovolemia!!

C. Nausea e vomito, PONV

• Nausea: sensazione spiacevole di vomito imminente.
• Vomito o emesi è l’emissione del contenuto gastrico attraverso il cavo orale a seguito di contrazioni intestinali e della muscolatura toraco-addominale.

→ Complicanza precoce 2-8 ore post operatorio e incidenza fra il 20% e 30% pazienti operati.

PONV: origine multifattoriale domanda

Centro del vomito stimolato da aree diverse: –

• Stimoli da corteccia cerebrale superiore, stimoli olfattivi, razionale.
• Apparato gastroenterico, chirurgia, manipolazione organi, chemioterapia/radioterapia.
• Labirinto stimolazione dei chemiorecettori che provocano il riflesso del vomito.

Non è protetta dalla barriera ematoencefalica, quindi è sensibile a sostanze presenti nel sangue, anestesia e oppioidi. Se stimolati da agenti circostanti, dopamina, serotonina, istamina, muscarina. Chemorecptor trigger zone = zona chemocettrice stimolante, zona che contiene i chemiorecettori si trova nel 4 ventricolo cerebrale.

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Fattori favorenti la PONV

• Dolore.
• Assunzione precoce della posizione seduta.
• Ipotensione postoperatoria.
• Assunzione precoce di abbondanti liquidi.
• Somministrazione di oppioidi nell’intra e nel post operatorio.
• Stimolazioni olfattive o visive.

Fattori di rischio

Individuali Anestesia Chirurgia.

• Astinenza da nicotina.
• Storia di PONV.
• Donne in età fertile - Plastica.
• Storia di cinetosi - Ginecologica.
• Obesità, anestetici si depositano nel tessuto adiposo, emivita + lunga, - Anestetici volatili, isofluorano, - Maxillo-Facciale.
• Bambini, 5-16 anni, - Gas anestetici - Naso.
• Ansia-paura, protossido di azoto, - Laparoscopia.
• Pazienti con patologie che riducono la motilità gastrica - Laparatomia.
• Toracica-maggiore.
• Strabismo.
• Neurochirurgia.
• Pazienti operati a stomaco pieno o digiuno prolungato.

Classificazione del rischio di PONV

Classificazione del rischio di PONV –

PONV: trattamento farmacologico pazienti rischio medio lato: profilassi.

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Algoritmo profilassi PONV

Interventi farmacologici

Antiemetici, come il Plasil: va avanzare il bolo, effetto procinetico.

Interventi non farmacologici - pazienti rischio medio basso

• Se sete far bere piccoli sorsi d’acqua, 10-15 ml, o usare cubetti di ghiaccio.
• Evitare stimolazioni olfattive e ottiche e visive spiacevoli → garantire il ricambio d’aria nella stanza, curare comfort e igiene orale;
• Gradualità nel passaggio dalla posizione supina a quella seduta e nei movimenti, posizione sul fianco…
• Garantire l’analgesia, dolore >catecolamine>PONV.
• Tecniche di rilassamento: esercizi di respirazione profonda e ascolto della musica.
• Agopuntura e Agopressione, Punto Neiguan P6.
• Suggestione positiva.
• Incoraggiare il paziente a comunicare presenza ed intensità di nausea e vomito.
• Aromoterapia, menta, zenzero, finocchio.

D. Delirium postoperatorio

Sindrome caratterizzata da insorgenza improvvisa, andamento fluttuante, deterioramento cognitivo o grave stato confusionale non imputabile ad una demenza preesistente ad evoluzione della stessa. Insorge nelle 24h dopo l’intervento e si risolve nelle 72h.

Dati/manifestazioni

• < Capacità di concentrazione.
• Disorientamento.
• Allucinazioni visive e uditive.
• Incubi notturni.
• Insonnia.
• Agitazione, delirium iperattivo.
• Sopore, apatia, delirium ipoattivo.

Fattori di rischio

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• Età > 65 anni.
• Sesso maschile.
• Demenza/declino cognitivo.
• Polipatologie.
• Immobilità.
• Depressione.
• Infezioni.
• Anemia.
• Ipossia.
• Catetere vescicale.
• Abuso di alcool e stupefacenti.
• Disidratazione.
• Deficit sensoriali.
• Malnutrizione.
• Dolore.
• Alterazioni sonno/veglia.
• Anestesia.
• Interventi cardiochirurgici.
• Frattura femore.

Rischi e conseguenze

• Aumento tempo di degenza.
• Rischio di disidratazione, malnutrizione.
• Rischio cadute.
• Rischio di auto-rimozione catetere, drenaggi, vie infusive.

Interventi

• Garantire l’equilibrio idroelettrolitico e idratazione ottimale, Na, K, bere precoce.
• Ottimale controllo del dolore.
• Evitare procedure invasive.
• Rimozione precoce dei presidi invasivi.
• Favorire ritmo sonno-veglia, programmazione monitoraggio.
• Mobilizzazione precoce.
• Correzione deficit sensoriali: occhiali, protesi acustiche, dentarie…
• Creare un ambiente tranquillo confortevole. Evitare luce intensa e ombre, rumori intensi e silenzio assoluto.
• Mettere in sicurezza il paziente, stanza singola vicino allo stanzino infermieri, lettino ad altezza minima, evitare le contenzioni > rischio cadute.
• Favorire la ripresa del contatto con la realtà, mantenere rapporto spazio-tempo, chiamare il paziente per nome, avvicinarsi con calma, linguaggio famigliare.
• Adeguato apporto nutrizionale e funzione intestinale.
• Presenza di familiari ed amici.

E. Ileo postoperatorio

Cessazione della naturale azione propulsiva del tratto gastro-intestinale, senza blocco meccanico. Si considera normale se vi è una risoluzione spontanea tra 12- 24 ore per intestino tenue, 24-48 ore stomaco, colon fra la terza e la quinta giornata PO.

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Meccanismi determinanti

• Risposta neurogenica all’incisione cutanea ed alla manipolazione delle anse intestinali, sistema simpatico.
• Stato infiammatorio, citochine e altri mediatori dell’infiammazione < peristalsi.
• Risposta ormonale e alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico.
• Somministrazione prolungata di oppioidi a scopo antalgico, > 2 die.

Determinare la risoluzione dell’ileus

• Assenza di nausea e vomito.
• Auscultazione addominale per la rilevazione della peristalsi, “primo movimento intestinale”.
• Passaggio di gas.
• Tolleranza a liquidi e cibi solidi.
• Senza dolore.
• Senza sensazione di gonfiore.
• Senza nausea e vomito.

Ileo paralitico

Viene definito come la condizione in cui l’ileus non è ancora risolto dopo 72 ore dall’intervento chirurgico.

• Dolore crampiforme e distensione addominale.
• Rumori timpanici alla palpazione addominale.
• Inappetenza.
• Nausea.
• Vomito.
• Accumulo di gas e liquidi nell’intestino.
• Assenza di borborigmi.
• Assenza di passaggio.

Cause

• Risposta neurogenica: attivazione sistema simpatico in seguito all’incisione cutanea e alla manipolazione dell’intestino; inibisce rilascio di acetilcolina, neurotrasmettitore responsabile della stimolazione dell’attività intestinale;
• Risposta infiammatoria: trauma tessutale, rilascio mediatori dell’infiammazione, < motilità intestinale;
• → Risposta ormonale: intestino fisiologico produzione ormoni che stimolano la peristalsi, motilità, peptide vasoattivo intestinale; Quando invece l&