Analisi retrospettiva della mortalità nei pazienti affetti da polmonite SARS-COV2 trattati con ventilazione meccanica invasiva e non invasiva in terapia intensiva

Università degli studi di Perugia

Dipartimento di medicina sperimentale

Corso di laurea in infermieristica

Tesi di laurea

Il COVID-19 nell’emergenza sanitaria 2020-2021: analisi retrospettiva della mortalità nei pazienti affetti da polmonite SARS-COV2 trattati con ventilazione meccanica invasiva e non invasiva in terapia intensiva.

Relatore Laureando

Prof. Antonio Galzerano Giulia Pera

Anno Accademico 2020/2021

A te, Mamma.

Sommario

• Università degli studi di Perugia............................................................12
• Anno Accademico 2020/2021...................................................................1
• Introduzione:.............................................................................................. 4
• Capitolo I: il nemico invisibile: COVID-19.................................................5
• 1.1 Sintomi.................................................................................................. 7
• 1.2 Epidemiologia...................................................................................... 9
• 1.3 Modalità di trasmissione e prevenzione....................................13
• 1.4 DPI....................................................................................................... 15
• Capitolo II: fisiologia della respirazione...........................................18
• 2.1 Ventilatore:..................................................................................... 20
• 2.1.2 Osservazione clinica e monitoraggio...................................26
• 2.2 Ventilazione non invasiva: interfacce........................................29
• 2.2.1 Monitoraggio in corso di ventilazione meccanica non invasiva................................................................................................ 34
• 2.3 Ventilazione invasiva: indicazione all'intubazione.................36
• 2.3.1 Monitoraggio e procedure in corso di ventilazione meccanica invasiva............................................................................ 40
• 2.3.2 Complicazioni all'intubazione...............................................42
• 2.4 Ossigenoterapia ad alto flusso...................................................44
• 2.5 ARDS e ECMO...................................................................................... 46
• Capitolo III: assistenza al paziente COVID-19 in terapia intensiva...50
• 3.1 Posizionamento supino-prono in era COVID-19..............................52
• Capitolo IV: indagine conoscitiva.........................................................55
• 4.1 Materiali e metodi...........................................................................55
• 4.2 Risultati dell'indagine....................................................................57
• 4.3 Analisi dei risultati.........................................................................62
• 4.4 Conclusioni...................................................................................... 66
• Bibliografia................................................................................................... 68
• 4 Introduzione:..............................................................................................
• Capitolo I: il nemico invisibile: COVID-19...................................................57
• 1.1 Sintomi............................................................................................. 9
• 1.2 Epidemiologia..................................................................................
• 1.3 Modalità di trasmissione e prevenzione.......................................1315
• 1.4 DPI........................................................................................................
• Capitolo II: fisiologia della respirazione.............................................1820
• 2.1 Ventilatore:.......................................................................................
• 2.1.2 Osservazione clinica e monitoraggio.......................................263
• 2.2 Ventilazione non invasiva: interfacce..........................................292
• 2.2.1 Monitoraggio in corso di ventilazione meccanica non 34 invasiva................................................................................................
• 2.3 Ventilazione invasiva: indicazione all'intubazione....................36
• 2.3.1 Monitoraggio e procedure in corso di ventilazione 40 meccanica invasiva.............................................................................
• 2.3.2 Complicazioni all'intubazione..................................................42
• 2.4 Ossigenoterapia ad alto flusso......................................................4446
• 2.5 ARDS e ECMO........................................................................................
• Capitolo III: assistenza al paziente COVID-19 in terapia intensiva.......50
• 3.1 Posizionamento supino-prono in era COVID-19....................................52
• Capitolo IV: indagine conoscitiva...........................................................5555
• 4.1 Materiali e metodi............................................................................
• 4.2 Risultati dell'indagine.....................................................................57
• 4.3 Analisi dei risultati..........................................................................6266
• 4.4 Conclusioni........................................................................................
• Bibliografia................................................................................................... 68

Introduzione

Ormai è da quasi due anni che se ne sente parlare, il Covid-19 rientra tra uno degli eventi drammatici più rilevanti nella storia degli ultimi decenni, ricoprendo un ruolo fondamentale come oggetto di studio.

In prima linea si sono visti medici e infermieri combattere ogni giorno con un nemico invisibile, cercando di integrare conoscenze e pratiche note, con delle nuove.

Durante questa pandemia, è stata rivalutata la figura dell’infermiere ed è sempre più importante che esso sia consapevole delle sue responsabilità e dell’importanza del lavoro d’equipe. 4

È dalla stretta collaborazione tra infermiere di terapia intensiva e medico, che è possibile elaborare dei validi e attendibili score di valutazione che permettono talvolta di prevenire esiti infausti.

Ma quanto possono essere attendibili le scale utilizzate nella pratica medica e infermieristica in tempi di pandemia?

Il nostro studio nasce da questo quesito che ci siamo posti dall’inizio dell’emergenza sanitaria COVID-19 di fronte al decesso di tantissime persone nell’arco di poco tempo.

In particolare, abbiamo preso come oggetto di studio il Sofa Score, poiché è un indice di valutazione utilizzato quotidianamente nelle terapie intensive grazie alla collaborazione dell’infermiere che monitora alcuni degli items fondamentali per determinare tale indice.

Capitolo I: il nemico invisibile: COVID-19

I coronavirus sono un’ampia famiglia di virus respiratori che possono causare malattie da lievi a moderate, dal comune raffreddore a sindromi respiratorie come la MERS, anche definita come sindrome respiratoria mediorientale e la SARS.

Sono virus RNA a filamento positivo, con aspetto simile a una corona al microscopio elettronico, da qui il loro nome.

I coronavirus sono stati identificati a metà degli anni '60 e sono noti per infettare l'uomo e alcuni animali inclusi uccelli e mammiferi.

Le cellule bersaglio primarie sono quelle epiteliali del tratto respiratorio e 5 gastrointestinale.

Ad oggi, sette coronavirus hanno dimostrato di essere in grado di infettare l'uomo.

Quattro dei 7 coronavirus, quali 229E, OC43, NL63 e HKU1, negli esseri umani in genere si manifestano con i sintomi del raffreddore comune e raramente, possono verificarsi gravi infezioni delle basse vie respiratorie, bronchiolite e polmonite soprattutto nei lattanti, negli anziani e nelle persone immunocompromesse.

Tre dei 7 coronavirus causano infezioni respiratorie molto più gravi e talvolta fatali nell'uomo rispetto ad altri coronavirus e hanno causato gravi focolai di polmonite mortale nel XXI secolo. Questi sono:

• Il SARS-CoV-2 il quale è un nuovo coronavirus identificato come la causa della malattia da coronavirus nel 2019 che ha iniziato a Wuhan, in Cina, alla fine del 2019 e si è diffuso in tutto il mondo.
• Il coronavirus MERS-CoV, che è stato identificato nel 2012 come la causa della sindrome respiratoria del Medio Oriente.
• Il SARS-CoV identificato nel 2003 come la causa di un focolaio di sindrome respiratoria acuta grave che è iniziato in Cina verso la fine del 2002.

Questi coronavirus, che causano gravi infezioni respiratorie, sono patogeni zoonotici che usano animali infetti come serbatoio e vengono poi trasmessi alle persone.

Tra questi, il SARS-CoV-2 ha una capacità di trasmissione significativa da persona a persona.

Il virus responsabile dell’epidemia attuale è un nuovo ceppo di coronavirus mai identificato in precedenza nell’uomo. [ CITATION Meo21 \l 1040 ]

La comparsa di nuovi virus patogeni per l’uomo, precedentemente circolanti solo nel mondo animale, è un fenomeno ampiamente conosciuto, anche chiamato spill over o salto di specie, e si pensa che possa essere alla base anche dell’origine del nuovo coronavirus.

Le evidenze attualmente disponibili suggeriscono che SARS-CoV-2 abbia un’origine animale e che non sia un virus costruito e molto probabilmente il reservoir ecologico di 6 SARS-CoV-2 risiede nei pipistrelli.

Il 12 febbraio 2020 l'Organizzazione mondiale della sanità ha identificato il nome definitivo della malattia in COVID-19, abbreviazione per coronavirus disease 2019. [ CITATION Min21 \l 1040 ].

Nello stesso giorno la Commissione internazionale per la tassonomia dei virus, International Committee on Taxonomy of Viruses - ICTV ha assegnato il nome definitivo al virus che causa la malattia: SARS-CoV2, sottolineando che si tratta di un virus simile a quello della SARS che si classifica geneticamente all'interno del sottogenere Betacoronavirus Sarbecovirus. [ CITATION EME21 \l 1040 ]

1.1 Sintomi

I sintomi di COVID-19 variano sulla base della gravità della malattia, dall'assenza di sintomi al presentarsi di febbre, tosse, mal di gola, debolezza, affaticamento e dolore muscolare.

I casi più gravi possono presentare polmonite, sindrome da distress respiratorio acuto e altre complicazioni, tutte potenzialmente mortali.

Perdita improvvisa dell’olfatto, anosmia, o diminuzione dell'olfatto, iposmia, perdita del gusto, ageusia, o alterazione del gusto, disgeusia, sono stati riconosciuti come sintomi di COVID-19. [ CITATION Reg21 \l 1040 ] 7

Altri sintomi meno specifici possono includere cefalea, brividi, mialgia, astenia, vomito e/o diarrea, irritabilità, confusione, coscienza ridotta a volte associata a convulsioni, ansia, depressione, disturbi del sonno, complicazioni neurologiche più gravi e rare come ictus, infiammazione cerebrale, delirio e danni ai nervi. (fig1)

Le persone anziane di età superiore ai 60 anni e quelle con patologie preesistenti, come ipertensione arteriosa, problemi cardiaci, diabete, malattie respiratorie croniche, cancro e i pazienti immunodepressi per patologia congenita o acquisita, trapiantati o in trattamento con farmaci immunosoppressori hanno maggiori probabilità di sviluppare forme gravi di malattia.

Figura 1: Covid-19: il raffreddore e l’influenza, le differenze della sintomatologia.

Per quanto riguarda le complicanze che possono insorgere in un paziente affetto da COVID-19 abbiamo malattie respiratorie che progrediscono in ARDS e morte.

Fonte: https://www.ambimed-group.com/it/covid-19-raffreddore-e-influenza-scopriamo-le-differenze

L'ARDS insorge nel 15-30% dei casi e si manifesta generalmente dopo 9 giorni dalla presenza della malattia, seguita dall’immediato ricovero in terapia intensiva per il supporto ventilatorio; essa si verifica in caso di comorbilità come ipertensione arteriosa e diabete mellito.

Le altre complicanze possono riguardare disturbi cardiaci, disturbi della coagulazione, 8 polineuropatia infiammatoria acuta, sepsi, shock, insufficienza multiorgano anche definita MOF, coma, morte.

Al momento del ricovero in ospedale, i segni vitali appaiono generalmente stabili, mentre gli esami del sangue mostrano comunemente un basso numero di globuli bianchi, con conseguente leucopenia e linfopenia.

I bambini invece sembrano reagire alla malattia meglio degli adulti poiché i sintomi sono generalmente più lievi, ma mancano ancora prove sufficienti per poterlo affermare con certezza.

1.2 Epidemiologia

Il 31 dicembre 2019 le autorità sanitarie cinesi hanno riferito che nella città di Wuhan in provincia di Hubei, Cina centro-orientale, si era sviluppato un focolaio epidemico di casi di polmonite atipica a eziologia non nota.

Molti dei casi iniziali riferivano la frequentazione del mercato all’ingrosso del pesce di Wuhan, dove sono in vendita anche animali selvatici di specie disparate, utilizzati a 9 scopo alimentare. [ CITATION Qun20 \l 1040 ]

Il 9 gennaio 2020 il Center for Disease Control cinese ha comunicato di aver identificato l’agente causale: un nuovo coronavirus, dapprima denominato in via provvisoria 2019-nCoV e ufficialmente chiamato SARSCoV-2 dall’International Committee del Taxonomy of Viruses l’11 febbraio 2020, che è stato rapidamente sequenziato e messo a disposizione della comunità scientifica e successivamente ha confermato la possibilità di trasmissione interumana del virus. [ CITATION Luc20 \l 1040 ]

Uno studio italiano ha analizzato, utilizzando modelli matematici, le variazioni dei genomi disponibili del virus SARS-CoV-2 per ricostruirne la dinamica evolutiva e ha ipotizzato su basi filogenetiche che l’epidemia abbia avuto origine fra ottobre e novembre 2019. [ CITATION Fra21 \l 1040 ]

Ad oggi, a livello globale, ci sono stati circa 137.541.598 casi confermati di COVID-19, inclusi 2.960.777 decessi, segnalati all'OMS.

Fino al 14 aprile 2021, sono state somministrate un totale di 733.287.398 dosi di vaccino.

Di questi, 103.185 casi confermati di COVID-19 in Cina con 4.856 decessi, segnalati all'OMS.

Al 5 aprile 2021, sono state somministrate in totale 142.800.000 dosi di vaccino.

I continenti con il più alto numero di casi, a parte la Cina, sono l'Europa con 48.148.670 e le Americhe con 58.816.275 [ CITATION Wor21 \l 1040 ]

I primi due casi di coronavirus in Italia sono stati una coppia di turisti cinesi partiti da Wuhan prima del blocco dei voli.

Il terzo caso di coronavirus riguardava uno dei 56 italiani rientrati da Wuhan che ha manifestato sintomi durante la quarantena nella Città militare della Cecchignola. [ CITATION Chi20 \l 1040 ]

Venerdì 21 febbraio 2020 è una data centrale per la vicenda italiana legata al nuovo 10 coronavirus.

In questa data sono emersi diversi casi di coronavirus nel lodigiano, in Lombardia: si tratta di persone non provenienti dalla Cina e alcuni dei paesi più colpiti come Codogno, Castiglione d’Adda e Casalpusterlengo sono stati di fatto chiusi.

Fuori dalla Cina, il numero di contagiati è rimasto alto per molto tempo in Italia, Iran e Corea del Sud, anche se per l’OMS quella del Covid-19 è stata definita dopo mesi una vera e propria pandemia.

Tuttavia, fra la fine di febbraio e i primi giorni di marzo 2020, dopo l’Italia, anche in altri stati europei e non solo sono stati rilevati un numero crescente di casi e considerata un’epidemia. [ CITATION Vio20 \l 1040 ]

La percentuale di casi con conferma di laboratorio classificata come gravi è del 17% e la letalità, ovvero il rapporto tra numero di decessi causati dalla condizione e numero di casi accertati, varia dal 4% al 14%. [ CITATION Civ20 \l 1040 ].

A fine dell’anno 2020 non è stato possibile definire se ci fossero gruppi di popolazione particolarmente a rischio, anche se la probabilità di sviluppare un quadro più grave si è notata di come fosse maggiore negli anziani e in soggetti con patologie preesistenti, respiratorie, cardiache o metaboliche. [ CITATION Mas20 \l 1040 ]

Sembra esserci una leggera prevalenza di casi e mortalità negli uomini, ma ciò potrebbe essere dovuto a una maggiore mobilità e probabilità di contatti con la fonte animale primaria, anche se alcuni ricercatori hanno ipotizzato che, sempre analogamente ad altre infezioni virali, possano esserci differenze di genere dovute fra l’altro ai diversi assetti ormonali e immunologici, per favorire in termini evoluzionistici la sopravvivenza femminile. [ CITATION Kar21 \l 1040 ]

In analogia con l’epidemia SARS, causata da un altro coronavirus, è probabile che il decorso nei giovani sia più favorevole: la SARS aveva infatti una letalità che aumentava all’aumentare dell’età, con meno dell’1% nelle persone sotto i 24 anni, il 6% nella fascia 25-44 anni, il 15% dai 45-64 anni e più del 55% negli ultrasessantacinquenni. [ CITATION Nic20 \l 1040 ]

Dall’analisi dell’ISS sugli 8.342 casi risultati positivi in Italia al 9 marzo 2020 emerge che l’1,4% ha meno di 19 anni, il 22% è nella fascia di età tra i 19 e i 50 anni, il 37,4% 11 tra i 51 e i 70 anni, e il 39,2% ha più di 70 anni, per un’età mediana di 65 anni. Il 62,1% sono maschi.

Dall’analisi dell’ISS sugli 8.342 casi risultati positivi in Italia al 9 marzo 2020 emerge che l’1,4% ha meno di 19 anni, il 22% è nella fascia di età tra i 19 e i 50 anni, il 37,4% tra i 51 e i 70 anni, e il 39,2% ha più di 70 anni, per un’età mediana di 65 anni. Il 62,1% sono maschi.

Il tempo mediano trascorso tra la data di insorgenza dei sintomi e la diagnosi è di 3-4 giorni.

Il 10% dei casi è asintomatico, il 5% con pochi sintomi, il 30% con sintomi lievi, il 31% è sintomatico, il 6% ha sintomi gravi e il