Infermieristica clinica in terapia intensiva

Infermieristica clinica in terapia intensiva

L’area critica è una situazione in cui urgenze ed emergenza non sono eccezione ma quotidianità. Il paziente necessita di monitoraggio continuo, dedicato ed invasivo, operando secondo schemi condivisi e in equipe facendo una rivalutazione continua del paziente.

Il paziente critico ed intensivo è un soggetto in costante lotta per la sopravvivenza con elevato bisogno assistenziale nei tecnicismi e nei bisogno di base, con un elevata intensità assistenziale.

Il monitoraggio può essere:

• Fisico: ispezione, palpazione, percussione, auscultazione (non trattato in seguito)
• Di base: prevede la rilevazione della PVC, NIBP ed ECG
• Avanzato: prevede la rilevazione della IBPA, PAP, PCWP, SVO2 e CO con l’introduzione di un catetere Swan Ganz.

Parole chiave

• Criticità vitale: Alterazione dei PV che mette il paziente in pericolo di vita. È una condizione di insufficienza acuta di uno o più organi o sistemi con conseguente rischio per la vita e che si caratterizza per un alto bisogno assistenziale. L’insufficienza multiorgano invece è quando riguarda più di 3 organi.
• Instabilità clinica: Alto rischio evolutivo, se non si interviene il paziente evolve in una condizione peggiore. La condizione dei pazienti si caratterizza per continui e imprevedibili mutamenti clinico-assistenziali, la condizione clinica è in continua evoluzione.
• Complessità assistenziale: Numero e complessità degli interventi, strumenti e strategie altamente sofisticati che servono per far fronte a quella tipologia di paziente e ai suoi bisogni; è di competenza professionale. Riguarda quindi la criticità e l’intensità assistenziale del paziente e la tecnologia necessaria per assistere il paziente.
• Area critica
• Terapia intensiva

Il paziente critico cambia spesso e molto velocemente e bisogna far fronte alle alterazioni senza avere la possibilità di capire quale sia la causa che ha generato il problema. La filosofia della terapia intensiva, della rianimazione e dell’area critica non è tanto quella di guarire il paziente, ma di tamponare le alterazioni che si sono venute a manifestare.

Differenza tra area critica e terapia intensiva

• Area critica: intesa come area situazionale, la situazione in cui qualcuno si prende carico di un paziente che rischia di morire (criticità vitale), potrebbe essere una terapia intensiva, ma anche una medicina. Tutte le volte che sono in presenza di un paziente che vive una situazione di criticità vitale, indipendentemente dal contesto ambientale/fisico in cui mi trovo, quella è area critica.
• Terapia intensiva: luogo fisico dedicato ad accogliere i pazienti in una condizione di criticità vitale, setting che accoglie il paziente in criticità vitale

Quando il paziente è in una condizione di criticità vitale si instaura l’area critica.

Il paziente critico: tra le più frequenti cause che portano il paziente in terapia intensiva e quindi portano ad una criticità vitale è quando abbiamo patologie a carico del SNC (emorragie, ischemie cerebrali, processi infettivi, meningiti, cerebelliti), insufficienza respiratoria (secondaria ad un processo infettivo come polmonite o Covid, riacutizzazione BPCO, trauma toracico), problemi cardiovascolari (IMA, edema polmonare, embolia polmonare), problemi a carico del sistema renale (aumento della creatinina o potassio), insufficienza epatica o pancreatica.

• Le terapie intensive che accolgono tutti i pazienti critici indipendentemente dalla causa vengono denominate rianimazioni o terapie intensive polifunzionali.
• Esistono anche TI specialistiche, come quella cardiochirurgica e neurochirurgica, che sono quelle TI che accolgono pazienti con problemi più specifici e specifici bisogni assistenziali.

La tecnologia distingue la TI rispetto agli altri reparti, è molto più elevata.

Nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno

Molti pazienti ricoverati in TI sviluppano il problema della malnutrizione, sviluppano una nutrizione squilibrata inferiore al fabbisogno metabolico.

Tra le possibili cause che giustificano l’insorgenza di tale problema c’è la presenza delle protesi respiratorie (tubo orotracheale che occupando la cavità orale impedisce la normale assunzione del cibo), alterazioni del tratto gastroenterico, somministrazione di alcuni farmaci (anestetici, oppioidi curari che riducono il livello di coscienza e alterano i riflessi faringo-laringei e quindi inibiscono i riflessi 1 protettivi), spesso la causa risiede nel motivo per cui il paziente ha fatto ingresso in terapia intensiva (paziente politraumatizzato/polifratturato, con trauma maxillofacciale).

Effetti della malnutrizione

• Stato di malnutrizione
• Aumento mortalità;
• Aumento infezioni/complicanze settiche;
• Aumento deiscenza della ferita;
• Rallentato processo di cicatrizzazione delle ferite.

Obiettivo: evitare gli stati di malnutrizione.

In una situazione di digiuno l’individuo utilizza le riserve caloriche iniziando dagli zuccheri, poi i lipidi ed infine trasformando le proteine in zuccheri. La conseguenza del digiuno è il dimagrimento.

Monitoraggio dell’assetto nutrizionale del paziente che parte con il monitoraggio quotidiano del peso, che deve essere messo ogni volta in correlazione con l’altezza al fine di calcolare il BMI.

Effetti della malnutrizione

• Digiuno
• Dimagrimento
• Ipoproteinemia che porta a ipoalbuminemia con comparsa di edemi, rallentamento delle riparazioni tissutali, compromissione sistema immunitario e aumento delle infezioni, diminuzione degli ormoni ed enzimi con turbe metaboliche e rallentata sintesi epatica dei fattori della coagulazione (che sono proteine) con facilità ai sanguinamenti, anche con un consistente aumento del rischio emorragico.

Diagnosi di malnutrizione: necessario considerare i parametri clinico-metabolici, che a seconda dell’entità della loro alterazione distinguono la malnutrizione in lieve, moderata e grave. I parametri più importanti da usare per verificare la presenza di malnutrizione sono: il calo ponderale, il BMI, anche il livello di albumina e transferrina nel sangue.

Trattamento della malnutrizione: fabbisogno calorico nel paziente critico → in letteratura non c’è la presenza di gold standard, non ci sono indicazioni chiare, univoche e universalmente condivise dalla comunità scientifica, ma ciò che è certo è che la NE nella maggior parte dei casi viene iniziata troppo tardi e con la NE che viene impostata non si ha una adeguata copertura del rapporto energetico e proteico.

Stato dell’arte

• “Si riscontra un’assenza di gold standard semplici e univoci per determinare lo stato nutrizionale dei pazienti. Tale assenza, di fatto, ne rende problematica la gestione, specie in mancanza di conoscenze adeguate”.
• “La nutrizione enterale (NE) nel paziente critico inizia mediamente dopo 46,5 ore dall’ingresso; con una media di adeguatezza di copertura dell’apporto energetico giornaliero pari al 59% e di quello proteico del 60,3%”.

Target nutrizionale paziente critico

• Inizialmente 8 – 10 Kcal/kg/die
• Poi 25 – 35 Kcal/kg/die con 1,5 g/kg/die di proteine

Premessa: il paziente critico vive una situazione di forte stress, quindi va incontro a ipercatabolismo ed eccessiva distruzione proteica a scopo energetico, se questo processo non viene adeguatamente controllato c’è il rischio di andare incontro al dimagrimento e quindi a ipoproteinemia.

Nutrizione artificiale

Nutrizione artificiale: per garantire il giusto apporto proteico e calorico al paziente:

• Nutrizione parenterale
• Nutrizione enterale

Finalità della NA: indipendentemente dalla via di somministrazione:

• Macro-nutrienti: glucidi, lipidi e proteine;
• Micro-nutrienti: vitamine, minerali ed oligoelementi

Nutrizione parenterale

• Somministrazione di nutrienti attraverso la via venosa;
• Alimentazione per via orale o enterica insufficiente o controindicata;
• NPT Periferica o NPT Centrale (in base all’osmolarità della soluzione da infondere)
• Vena Cefalica o Basilica (per NPT periferica); → ultima
• Vena Giugulare, Succlavia o Femorale scelta (per NPT centrale);
• Diverse osmolarità delle soluzioni 2

Fino a qualche anno fa le miscele per la nutrizione venivano preparate all’interno di ogni servizio e quindi le raccomandazioni consigliavano di preparare le sacche sotto cappa aspirante, perché la sacca non doveva essere in nessun modo contaminata perché poi il contenuto doveva essere somministrato per via venosa.

Oggi le sacche sono precostituite, purtroppo in alcuni contesti c’è ancora la tendenza ad aggiungere elettroliti alla nutrizione parenterale e questo sarebbe da evitare poiché ogni qualsiasi manipolazione della sacca aumenta il rischio di contaminazione.

Laddove il paziente avesse bisogno di un reintegro di liquidi o elettroliti questi dovrebbero essere garantiti con delle somministrazioni a parte.

La nutrizione parenterale generalmente viene garantita nell’arco delle 24 ore e la sua somministrazione viene regolata attraverso l’utilizzo di pompe volumetriche che non solo tengono traccia del volume somministrato, ma regolano anche il flusso di somministrazione.

NPT: complicanze

• Infezioni (essendo somministrata attraverso un accesso venoso ci possono essere manipolazioni che aumentano il rischio di infezione e anche il fatto che nelle soluzioni sia presente il glucosio)
• Alterazioni glicemiche (soprattutto nei primi giorni si riscontra un incremento dei valori di glicemia, ma anche in seguito alla sospensione della NPT per l’esecuzione di indagini diagnostico-terapeutiche)
• Inadeguato apporto nutritivo
• Inadeguato bilancio idro-elettrolitico

NPT: gestione infermieristica

• Gestione del CVC e delle linee infusive;
• Monitoraggio del profilo glicemico
• Monitoraggio clinico (per riconoscere tempestivamente segni del dimagrimento, peso, BMI, esami ematici ecc.);
• Monitoraggio elettrolitico

Nutrizione enterale

• Nutrizione tramite sonda (SNG, SOG (ad esempio in pazienti con frattura della base cranica), SNDi, SNDu, PEG);
• Modalità di alimentazione più fisiologica rispetto alla NPT;
• Sfrutta la funzione assorbente dell'intestino tenue;
• Previene l’atrofia e distruzione della mucosa gastrointestinale;
• Intermittente (per esempio in un paziente che si vuole riabilitare ad assumere il cibo per os), a boli (tecnica poco usata che porta disagi e complicanze, consiste nella somministrazione ad orario di un bolo di NE, raramente si riesce a garantire il giusto apporto calorico e a seguito della somministrazione del bolo si creava distensione gastrica con rischio di vomito e ab injestis) e continua (la più usata);
• Sonde per NE (in caso di ostruzione è possibile utilizzare il mandrino), non vanno usati sondini per evacuazione

Nutrizione enterale: esempi di miscele

• Osmorich, Osmolite, Nutrison → (1 Kcal/ml ricca di fibre)
• Pulmocare → 1.5 Kcal/ml ricca di grassi, povera di carboidrati, soprattutto per pazienti con problemi respiratori a cui va ridotto al minimo l’apporto di carboidrati che aumentano la CO2)
• Renalcare → 2 Kcal/ml povera di proteine, per pazienti con problemi renali)
• Glucerna → 1 Kcal/ml povera di carboidrati e minor apporto calorico, per pazienti diabetici)

NE: complicanze da sonda

• Inserzione accidentale del sondino nelle vie aeree (rischio di somministrazione della NE nelle vie aeree con conseguente polmonite ab injestis);
• Dislocazione della sonda;
• Reflusso gastroesofageo (la presenza del sondino porta lo sfintere esofageo superiore a diventare incontinente, quindi in caso di reflusso è più probabile che il paziente aspiri e possa sviluppare una polmonite ab injestis;
• Lesioni da decubito;
• Colonizzazione naso-faringea (rischio di infezione)

Da miscela o da tecnica di somministrazione

• Distensione addominale (aumentato rischio di vomito e quindi di aspirazione), meteorismo, senso di sazietà;
• Diarrea e vomito;
• Squilibri idroelettrolitici;
• PH gastrico (se il PH è acido non c’è un ambiente favorevole alla replicazione dei batteri, se il PH diventa alcalino c’è il rischio di creare un ambiente favorevole alla moltiplicazione dei batteri che per effetto della trasmigrazione batterica potrebbero portare a infezioni polmonari) 3

Dumping syndrome

Dumping syndrome: complicanza eclatante della NE, sindrome dello svuotamento rapido, si manifesta quando il paziente non tollera la miscela somministrata o quando questa è eccessiva o infusa troppo velocemente. Si può parlare di dumping syndrome quando almeno 2 di questi segni si manifestano:

• Nausea
• Vomito
• Diarrea
• Stato di disidratazione
• Ipotensione
• Tachicardia

NE: gestione infermieristica

• Verificare periodicamente l’adeguato posizionamento del SNG (dislocazione sonda - polmonite Ab injestis);
• Valutare almeno 1 volta per turno il Ristagno Gastrico (se abbondante → vomito → inalazione → //(sospensione) NE)*;
• Evitare inutili disconnessioni del sistema (ridurre manipolazioni per ridurre potenziali contaminazioni);
• Lavare il SNG con 50 ml di H2O ogni volta che sostituisco il boccione dell'Alimentazione Enterale; (per evitare ostruzione della sonda e crescita di microrganismi)

* RG tollerabile tra 50 – 500 ml, ma già con 200/300 ml il medico potrebbe sospendere la NE.

È preferibile NPT o NE? La letteratura sostiene che la prima scelta debba ricadere sulla NE, perché oltre ad essere quella più fisiologica è gravata da una minor incidenza di complicanze settiche rispetto alla NPT.

Nutrizione artificiale mista: è il passaggio dalla NPT totale alla N.E. totale. Viene progressivamente rallentata l’infusione e.v. e introdotta gradualmente quella per sonda. L’NPT viene interrotta definitivamente solo quando l’apporto calorico necessario viene raggiunto dalla N.E. ed essa risulta ben tollerata dal paziente.

Gastrostomia percutanea: laddove la situazione del paziente possa far pensare alla necessità di un’alimentazione tramite sonda per un periodo di 6/8 settimane o più, anche per evitare colonizzazione naso-faringea o comparsa di decubiti. Viene confezionata dall’endoscopista sotto guida endoscopica.

Concetto di paziente critico e caratteristiche del paziente critico

Il paziente critico è colui che presenta insufficienza acuta di uno o più organi e/o sistemi, con conseguente compromissione delle funzioni vitali, la cui gravità può evolvere sino alla morte. Tale paziente necessita di osservazione continua e prestazioni personalizzate.

Il paziente critico è, dunque, un individuo che si trova in una situazione di costante lotta per la sopravvivenza, con un equilibrio fisico e psichico precario, soggetto a continui mutamenti, a volte difficilmente prevedibili e controllabili e che pertanto necessita di elevata intensità assistenziale.

Il paziente intensivo è colui che presenta un elevato bisogno assistenziale sia nei tecnicismi sia nei bisogni di base.

I pazienti di Area Critica sono da considerare sia critici che intensivi e sono caratterizzati da un’alta intensità sia assistenziale che tecnica. Gli operatori che prestano servizio in tale contesto si trovano a dover gestire una situazione di lavoro in cui urgenza ed emergenza non sono eccezione ma la quotidianità.

→ Individuazione del paziente critico I criteri per cui un paziente può essere considerato in condizioni critiche sono i criteri di severità dei processi patologici (di varia natura) che possono essere rilevati al momento dell'arrivo del paziente al Pronto Soccorso. Esaustivi, in tal senso, sono i criteri di gravità riportati da Kellerman.

Criteri di gravità di Kellerman

Criteri di gravità di Kellerman

Segni vitali

• Frequenza cardiaca: > 150 o < 50 bpm
• Frequenza respiratoria: > 28 o < 8 respiri /minuto
• Pressione diastolica: < 40 o > 130 mm Hg
• Temperatura corporea: < 34,7° o > 39,2°C

Cardiovascolare

• Dolore toracico con sospetto di ischemia
• Turbe del ritmo: tachicardia sopraventricolare con FC > o = 149 bpm e blocco atrioventricolare secondo grado Mobitz II 4
• Tachicardia ventricolare
• Ectopia di grado elevato
• Necessità di farmaci vasopressori o antiaritmici durante il trasporto verso il PS

Infezioni

• Meningite (sospetta o diagnosticata)
• Sepsi (sospetta o diagnosticata)
• Infezione attiva in ospite immunocompromesso (paziente neoplastico, leucemico o con AIDS)

Shock

Shock: pressione sistolica < 100 mmHg con tachicardia (FC > o = 100 bpm) e/o altri segni di ipoperfusione:

• Estremità fredde
• Estremità cianotiche
• Evidenza di disfunzione d'organo

Metabolismo

• Chetoacidosi diabetica (pH < 7,30 – HCO3 < 14 mmol/l con glicemia > 200 mg/dl o chetonuria)
• Glicemia < 40 mg/dl con mutamenti dello stato mentale
• Glicemia > 800 mg/dl
• Potassiemia < o = 3,0 o > o = 6,0 meq/l
• Acidosi (Ph < 7.30) di qualsiasi genesi
• Intossicazione da farmaci

Neurologia

• Stato mentale alterato (letargico, confuso, comatoso, incapacità a rispondere alle domande)
• Deficit neurologico focale nuovo

S. ostetrico – ginecologico

S. Ostetrico – ginecologico: sospetto di gravidanza ectopica con dolore e/o emorragia.

Ematologia

• Anemia severa (Ht < 25% con evidenza di perdita acuta di sangue da SNG o ematemesi, melena, rettorragia, metrorragia)
• Trasfusione di sangue richiesta già prima o durante il trasporto
• Sanguinamento attivo dal momento dell'arrivo con perdita di 500 cc con evidenza di shock senza considerare l'Ht

S. gastroenterologico

• Sanguinamento attivo della parte alta o bassa del tratto gastrointestinale
• Possibilità di addome acuto (tensione addominale con segni di peritonite acuta)
• Pancreatite

Altri criteri indicanti una condizione di gravità sono evidenti alterazioni anatomiche il cui trattamento richiede l'intervento di uno specialista e il monitoraggio delle funzioni vitali in un ambito estremamente tecnicizzato e ad elevata intensità assistenziale.

Anatomia e fisiologia del cuore 5

Il cuore è l’organo centrale del sistema circolatorio: svolge la funzione di pompa capace di produrre una pressione sufficiente a permettere la circolazione del