Esame Scienze infermieristiche e tecniche riabilitative neuropsichiatriche nell'ambito nella cura del neonato con un occhio di riguardo nei confronti di chi è in terapia intensiva

Il neonato a rischio

Il neonato a rischio, alto o basso, è quel neonato che durante la gravidanza, il parto o i giorni successivi al parto, subisce un evento patogenico o traumatico che provoca un rallentamento o un’alterazione dello sviluppo del bambino. Le cause sono di diverso tipo, e possono essere: la nascita pretermine, una malattia della madre, un parto distocico, un’ipossia o ischemia, una malattia genetica o cromosomica.

Il neonato a rischio è un neonato che ha subito un trauma o un evento patogeno nella vita pre-peri-postnatale, ed è a rischio di sviluppare patologie del neurosviluppo di diversa gravità, con un seguente rallentamento e/o alterazione del percorso evolutivo.

Anomalie neurocomportamentali

Le principali anomalie neurocomportamentali alla nascita sono:

• Ipereccitabilità
• Asimmetria posturale
• Ipercinesia
• Disturbi settoriali del tono muscolare
• Difficoltà nella regolazione dei ritmi biologici

Questo quadro clinico si chiama sindrome neurocomportamentale del neonato, e può evolvere in vari modi:

• Questi disturbi si consolidano e/o peggiorano, ad esempio PCI, deficit intellettivo, deficit sensoriali, epilessia…
• Lo sviluppo si stabilizza, ed il bimbo recupera, abbiamo disturbi meno gravi, chiamati disturbi neuropsicologici, ad esempio DSL, DSA, deficit attentivi, disturbi di coordinazione motoria…

Pretermine e prematuri

Il neonato pretermine è una nascita prima della trentasettesima settimana di EG, più la gestazione è bassa, più il bambino è a rischio:

• Quasi a termine: 34-36+6 settimane EG
• Moderatamente pretermine: 32-33+6 settimane EG
• Molto pretermine: 28-31+6 settimane EG
• Estremamente pretermine: prima delle 28 settimane EG

Nel 20% dei parti pretermine la causa è iatrogena, quindi viene indotto il parto per gravi complicanze materne o fetali. La nascita pretermine avviene in 1 gravidanza su 10. Il neonato pretermine è nato prima del termine, il neonato prematuro può essere anche a termine e intende il bambino che alla nascita non è maturo quanto un bimbo di 37 settimane. Il peso si considera basso alla nascita sotto i 2.5 kg, estremamente basso sotto 1 kg. L'eziologia della nascita pretermine non è molto chiara, la condizione è complessa e multifattoriale, non solo di tipo patologico o traumatico ma anche ambientale o etnica.

Negli ultimi 20 anni è in notevole aumento la gravidanza gemellare, dovuta sia ad un aumento dell’età materna, che all’abuso della PMA. Attualmente 3 gravidanze su 100 sono gemellari, e uno dei motivi di aumento dei pretermine è proprio per via dell’aumento delle gravidanze gemellari, e spesso anche se sono a termine sono prematuri. Le tecniche di PMA le dividiamo in:

• I livello con inseminazione semplice
• II livello fecondazione extracorporea (formazione di embrioni in vitro) senza donazione di gameti
• III livello fecondazione extracorporea con donazione di gameti (cioè con uno o entrambi i gameti provenienti da un donatore esterno alla coppia)

Patologie e rischi

Le patologie in cui incorre un neonato non sono solo di tipo neurologico, ma anche pediatrico, come l'enterocolite necrotizzante, la leucomalacia periventricolare, infezioni. Più il bambino nasce prima e più è a rischio per via di diversi motivi: tra la 22 e la 40 settimana di EG avvengono nel cervello enormi cambiamenti, questo è fragile ed in continua maturazione, l’ambiente uterino gli dà una protezione fisica ma anche sensoriale per permettere questa maturazione senza grandi turbe, a differenza della TIN che per quanto possa essere attenuato lo stimolo sensoriale, stai comunque con dei macchinari rumorosi, le luci accese, poco avvolto quindi con diversi stimoli propriocettivi…

Il nostro compito è quindi proprio quello di proteggerli da questi stimoli, e aiutarli il più possibile a proseguire lo sviluppo nonostante l’ambiente. Il bambino nato a termine ha gli strumenti per vivere, ad esempio nelle ultime due settimane EG la madre produce il surfactante, che aiuta il bimbo a effettuare le sue prime dilatazioni polmonari, se questo manca il neonato può incorrere in diversissimi problemi, tra cui molto gravi; il neonato a termine ha un bel riflesso di suzione e dei punti cardinali, che si iniziano a sviluppare già dal 4-5 mese, ma il neonatino lo perfeziona nel resto della gravidanza, serve sia per alimentarsi che per consolarsi; la postura anche, il pretermine non l’ha sviluppata spesso; gli stati di coscienza e quindi il ritmo sonno-veglia, e non gli consente di riposarsi profondamente, di cogliere gli stimoli quando sono svegli perché sono sempre stanchi, con uno stato di torpore; gli manca la mamma se sta in TIN, con la quale era un tutt'uno.

Teoria sinattiva e NIDCAP

Heidelise Als era una psicologa che si occupò della cura del neonato in TIN, con un metodo chiamato NIDCAP e si applica dal 1980 circa in tutte le TIN. Lei partì dalla teoria sinattiva, cioè che il bambino è organizzato da sottoinsiemi facenti parte tutti di un insieme, motivo per cui ogni sistema è collegato all’altro, e più il bimbo è piccolo e più questi sistemi sono collegati: se si riesce a stabilizzare anche solo uno di questi sottosistemi, gli altri si stabilizzeranno a cascata. Questi sottosistemi sono:

• Sistema neurovegetativo
• Sistema motorio
• Sistema comportamentale
• Sistema di attenzione e interazione
• Sistema di autoregolazione

All’interno della vita prenatale possiamo suddividere 3 fasi principali: dalla 24 alla 29 quella di stabilizzazione dei sottosistemi, dalla 30 alla 35 la fase di organizzazione di questi sottosistemi e dalla 36 alla 40 la fase di integrazione tra loro.

Nel sistema neurovegetativo troviamo: pattern respiratori, frequenza cardiaca, colorito cutaneo, segni viscerali (singhiozzo, rigurgito…). Il sistema motorio è formato da: tono, postura e movimento. Nel sistema degli stati comportamentali è la capacità che ha il neonato a termine di passare da uno stato all’altro. Il sistema di attenzione-interazione si evidenzia: dagli occhi, vigili o meno, capacità di utilizzare gli stimoli ambientali e dei caregivers, capacità di mantenere lo stato di veglia. Nel sistema dell’autoregolazione abbiamo: strategie per il mantenimento di uno stato e di adattamento.

I segni di stress del neonato sono:

• Motricità incontenuta
• Manca il tono flessorio fisiologico
• Non ha contenimento posturale (in prona ha atteggiamento a rana ed in supina è completamente vinto dalla gravità)
• Flaccidità
• Segni viscerali quali sbadigli o singhiozzi
• Volto sofferente
• Ipereccitabilità, reagiscono a qualsiasi stimolo con una reazione di startle, spesso sono presenti tremori
• Sguardo con occhi sgranati (fisso e spesso terrorizzato) e difficoltà di agganciamento
• Cute sottilissima e fragilissima, traumi da cerotti
• Deformità ossee, soprattutto del cranio

Un aspetto importante da osservare che dà indicazioni sullo stato del neonato sono i GM, questi inoltre si osservano attraverso dei video al bambino in motilità spontanea, questo consente di effettuare una diagnosi attraverso una tecnica affatto invasiva. Principalmente li dividiamo in due macroaree: movimenti fisiologici, movimenti patologici. Nel neonato non patologico sono presenti dalla 9 settimana di EG fino alla 20 settimana postnatale.

Parametri neurologici e comportamentali

Oltre ai parametri neurologici nel neonato dobbiamo considerare anche quelli comportamentali, introdotti da Brazelton. Il neonato smette di essere considerato solo come “bambolotto” e diventa un soggetto che riceve stimoli, che sente dolore…

Il programma di CARE della Als si chiama NIDCAP come acronimo di Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Program. Il distacco dalla figura materna per entrare in TIN non è traumatico solo per il neonatino, ma anche per la madre, ed era facile che quando la madre lo portava a casa non si andava a creare il rapporto madre-figlio, rimanevano distaccati l’uno dall’altro, questo fatto presuppose la necessità di un’assistenza alla famiglia oltre che al bambino in TIN. Il concetto di CARE è un insieme di premure, cautele e accorgimenti che si offrono al neonato per migliorare la qualità della sua vita o per lo meno limitare al massimo i suoi disagi, e questa CARE è inserita all’interno della NIDCAP, un modello che ci permette di leggere il comportamento del neonato e di intervenire in maniera integrata e personalizzata. Gli obiettivi di questa tecnica sono:

• Creare le condizioni favorevoli per accogliere non solo il bambino, ma anche i genitori (nel particolare la madre)
• Prevenire e ridurre i fattori di rischio per quanto possibile, l’importante non è solo far SOPRAVVIVERE il bambino, ma sperare nella migliore qualità di vita
• Promuovere le funzioni vegetative, supportare il loro sviluppo e stabilizzare il più possibile le sue funzioni vitali
• Favorire la postura, il movimento, gli stati comportamentali, le competenze relazionali e tante altre funzioni necessarie ad un ottimale sviluppo neuro tipico

Ruolo del TNPEE in TIN

Noi TNPEE in TIN ci occupiamo di:

• Contenimento posturale e cutaneo
• Variazione della postura
• Preparare un ambiente con input sensoriali il meno aggressivi possibili
• Organizzare il ritmo sonno-veglia
• Consolare i bambini
• Favorire il contatto pelle a pelle con la madre
• Coinvolgere il più possibile i genitori nonostante non siano lì con lui
• Cercare di farlo soffrire il meno possibile

Se noi riusciamo a stabilizzare il bambino a livello motorio, sia a livello della postura che del movimento, automaticamente il bambino si stabilizzerà a livello comportamentale.