Semeiotica dell'apparato respiratorio

Apparato respiratorio

Domande da porre in anamnesi

Fumo

Ex fumatore se ha smesso da almeno 5 anni

Importante conoscere anche esposizione pregressa perchè è

comunque un rischio per patologie cardiache, polmonari e

neoplastiche anche dopo decenni

Quando ha iniziato?

Per quanti anni?

Quante sigarette in media fuma/fumava?

Disturbi del sonno

Sindrome dell’apnea notturna

Eccessiva sonnolenza durante il giorno

Deterioramento intellettuale/sociale/familiare

Riduzione dello sviluppo cognitivo nei bambini

Cefalea mattutina

Russamento

I pazienti con sindromi pre-ostruttive notturne sono roncopatici

Occupazione

Malattie professionali che derivano da inalazione di certe sostanze

Hobbies

Anamnesi allergologica

Porre domande molto dettagliate per capire se patologia respiratoria

può avere causa allergica

Se sì bisogna capire quale allergene scatena la sintomatologia

respiratoria

Animali in casa

Corse nei prati con fiori/piante particolari

Storia familiare

Predisposizione genetica per alcune malattie

Esposizione familiare

Es. ambiente poco salubre, inquinamento...

Farmaci

Usa/ha mai usato farmaci per respirare meglio?

Ci sono farmaci utilizzati per il trattamento di alcune patologie che

danno problemi respiratori

ACE-inibitori possono generare tosse

Aspirina e FANS possono generare tosse e difficoltà respiratoria

Amiodarone può dare interstiziopatia cronica

Farmaci antineoplastici

Esposizione passata a trattamenti radioterapici

Può generare fibrosi attiniche

Legate a esposizione a radiazioni

Esame obiettivo del torace (e non solo)

Diverse strutture presenti

Polmoni, cuore, trachea, esofago, timo, grossi vasi

Patologie a carico di una di queste possono avere ripercussioni su quelle

vicine

Segni e sintomi non sono specifici per le patologie perchè l'apparato

respiratorio collabora strettamente con quello cardiocircolatorio

Anatomia

Apertura superiore in avanti e in basso

Apertura inferiore indietro e in basso

Sterno (manubrio, corpo, processo xifoideo)

Coste (testa, collo e corpo)

Articolazioni:

Costo-vertebrali

Costo-trasversarie

Costo-condrali

Condro-sternali

Intercostali

Colonna vertebrale posteriormente

La regione sottostante è quella degli ipocondri

Qui si possono sviluppare patologie che possono riversarsi nella

parte toracica

Punti di repere

Torace anteriore

Punti:

Fossetta giugulare

Rilievo delle clavicole

Angolo sternale (di Louis)

Inserzione sternale della 2^ costa

Margine costale (arcata costale)

Linee:

Verticali:

Linea mediana/mediosternale

Linea immaginaria che divide in due il torace

2 linee paramediane/margino-sternali

Delimitano il margine laterale dello sterno

2 linee parasternali

2 linee emiclaveari

Dividono a metà la clavicola e passano per il capezzolo

Trasversali:

Clavicola

Coste

Spazi intercostali

Arcata costale

Regioni di repere:

Sottoclaveari

Mammarie

Ipocondriache

Torace laterale

Linee:

Verticali:

Ascellare anteriore

Ascellare media

Ascellare posteriore

Trasversali:

Coste

Spazi intercostali

Arcata costale

Torace posteriore

Punti:

Processi mastoidei (retroauricoalri)

Protuberanza occipitale esterna

Spina prominens (tuberosità 7 vertebra)

Sotto = 1^ vertebra toracica (dove si identifica la prima costa)

Acromion

Spina della scapola

Angolo inferiore della scapola

Corrisponde al VII spazio intercostale (a braccia rilassate)

Sotto = 8^ costa

Processi spinosi di vertebre toraciche e lombari

Muscoli paravertebrali

Prominenza ossea della cresta iliaca

Sacro

Coccige

Linee:

Verticali:

Linea mediana/spondiloidea

Attraversa i processi spinosi delle vertebre

Linee paravertebrali

Margini laterali dei muscoli paravertebrali

Linee margino-scapolari

Passano attraverso l'angolo inferiore della scapola

Trasversali:

Processi degli angoli delle scapole (margine inferiore)

Coste

Spazi intercostali

Arcata costale

Creste iliache

Regioni di repere:

Soprascapolari

Scapolari

Scapolovertebrali

Sottoscapolari

Esplorazione del torace

Anteriore

Proiezione del cuore

Centrale tendente a sinistra

Proiezione dei polmoni

Polmone sx (2 lobi)

Presenta la lingula che copre in parte il cuore

Proiezione del lobo superiore

Polmone dx (3 lobi)

Proiezione del lobo superiore e medio

Laterale

Decorso delle scissure polmonari

Linee oblique in senso postero-anteriore

Posteriore

Proiezione dei lobi inferiori dei polmoni dx e sx

Si esplora maggiormente in quanto i lobi inferiori sono più soggetti a

patologie

Accumulo trasudato/versamenti

Traumi toracici

Una delle principali condizioni causanti il danno toracico

Necessario valutare:

Modalità del trauma

Aperto

Comunicazione del torace con l'esterno

Es. armi da fuoco/taglio

Chiuso

Mancanza di comunicazione con l'ambiente esterno

Azione delle forze che determinano il trauma

Dirette

Forza agisce direttamente sul torace

Indirette

Dovuti al contraccolpo

Meccanismo d'azione

Percussivo

Forza agisce in modo repentino e poi libera i torace

Es. proiettile

Compressivo

Torace tra agente lesivo e resistenza

Es. schiacciamento

Politraumi = traumi che coinvolgono più organi

Ispezione (occhi)

Impressione generale

Paziente eupnoico, dispnoico, polipnoico…

Paziente sembra tanto dispnoico quanto riferisce? O viceversa

Può conversare tranquillamente o deve interrompersi?

Manifesta affanno mentre si spoglia?

Eventuale dispnea da sforzo minimo

Ha tosse?

Soprattutto quando si muove

Decubito ortopnoico o laterale obbligato? (Si stende senza problemi

sul lettino o mantiene determinate posizioni?)

Colorito di volto, labbra, mani?

Mani calde (vasodilatazione —> paziente ipercapnico) o fredde

(vasocostrizione —> scompenso cardiaco)?

Cianosi

Vedi cianosi

Colorito bluastro

Serve a vedere se c’è ridotta ossigenazione/rallentamento circolo

Centrale in caso di problemi respiratori

Ippocratismo digitale

Vedi cianosi

Ispezione del torace

Morfologia

Diametro latero-laterale superiore a diametro antero-posteriore

(rapporto 2:1)

Anche diametro verticale è superiore di quello antero-

posteriore

Proprietà dell'angolo xifoideo

Normosomico

Angolo retto

Microsomico

Angolo acuto

Macrosomico

Angolo ottuso

Simmetria del torace

Simmetria tra i 2 emitoraci

Determinata da:

Forma della colonna vertebrale

Alterazioni:

Cifosi

Scoliosi

Dx o sx

Cifoscoliosi

Per vederla meglio si fa chinare il paziente

Lordosi

Forma e direzione delle coste

Alterazioni:

Forma e curvatura anomala

Coste sovrannumerarie

Coste aplasiche

Mancanza di coste per loro mancato sviluppo

Coste ipoplasiche

Coste meno sviluppate del dovuto

Forma e direzione dello sterno

Alterazioni:

Sterno bifido

Ramificato

Dovute ad un eccesso di crescita delle cartilagini

costali, disturbi dell'ossificazione (es. rachitismo) o

traumi

Pectus excavatum

Sterno infossato

Torace ad imbuto

Pectus carinatum

Sterno prominente

Torace carenato

Forma e direzione delle articolazioni

Forma dei muscoli

Stato dei polmoni

Alterazioni conformazionali che si ripercuotono sul

torace:

Torace a botte

Diametro antero-posteriore tende a eguagliare

quello latero-laterale

Più frequente negli uomini

Torace molto espanso

Diaframma abbassato e rettilineo

Coste rettilinee e distanziate

Spesso correlato ad addome batraciano

Distensione della parete addominale anteriore

A causa di versamenti di liquido in essa

Tipico di pazienti con enfisema

Polmone iperespanso

Presente anche in pazienti obesi

Torace conoide

Profilo del torace anomalo a causa di alterazione

degli organi ipocondriaci

Organi palpabili (non dovrebbero esserlo

normalmente)

Spesso associato a:

Splenomegalia

Epatomegalia

Pulsazioni

Condizioni di danno ai tegumenti

Presenza di cicatrici (chiedere cosa, perchè e quando)

Lesioni cutanee

Edema

Circoli collaterali

Fistoli

Tumefazioni

Noduli

Osservazione dei movimenti respiratori

Frequenza del respiro

Ciclo inspirazione-espirazione tranquilla

Media = 14 atti/min

Soggetto eupnoico

Frequenza < 10 atti/min

Soggetto bradipnoico

Soggetto tachipnoico (frequenza ???)

Elevata frequenza (velocità)

Aumenta lo spazio morto (non aumentano gli scambi

alveolari)

Spesso il paziente dispnoico è tachipnoico, ma non sempre le

due condizioni sono correlate

Fondamentale misurarla in quanto manifestazione del sistema

respiratorio di compensare ipossia

Durante gli atti ventilatori si possono avere pause più o meno

lunghe

Apnea (= mancanza di atti ventilatori)

Profondità del respiro

Polipnea

Variazione di volume

Più sono profondi i respiri, tanta più aria viene immessa nel

polmone

Espansibilità degli emitoraci

Simmetrica

Asimmetrica

Emitorace patologico è quello che si espande di meno

Normoespansibilità

Parte inferiore (basale) si espande maggiormente rispetto a

quella superiore (apicale)

Superiormente si inseriscono i muscoli del collo che

mantengono fisso il torace

Consentono efficace ventilazione perchè col torace

fermo il diaframma lavora meglio

Ipoespansibilità

Negli anziani

Invecchiamento dei tessuti che sfavorisce l'elasticità della

gabbia toracica

Nei giovani invece l'espansiità è maggiore

Modalità di respirazione

Donne: prevalentemente toracica

Uomini e bambini: prevalentemente addominale

Anomalie dovute a:

Irritazione peritoneale

Dolore pleurico

Es. pleuriti o fratture costali

Ventilazione forzata

Nel caso di:

Patologia bronco-ostruttiva

Crisi asmatica

Broncostenosi importante

Riacutizzazione di una patologia ostruttiva cronica

Necessità di iperventilazione

Reclutamento della muscolatura accessoria

Muscoli del collo (stabilizzano parte superiore torace)

Intercostali interni ed esterni

Questa crea irrigidimento del torace

Iperventilazione con marcato movimento del torace

Aumento espansione e FR

Alitamento delle pinne nasali

Narici si dilatano per ridurre la resistenza delle prime vie

aeree

Atteggiamento obbligato

Posizione eretta/seduta

Ortopnea più in caso di pazienti con problemi cardiaci

Mani appoggiate

Spalle fisse

Labbra socchiuse

Respirazioni patologiche

Kussmaul

Ampi atti inspiratori

Frequenza non particolarmente alterata

Comi metabolici

Da insufficienza epatica o renale terminale

Chetoacidosi diabetica

Cheyne-Stokes

Difficoltà nel mantenere gli atti ventilatori in maniera

regolare

Periodi più o meno lunghi di apnea

Durante l'apnea diminuisce pO2 e aumenta pCO2

Stimoli per aumentare ventilazione

Atti respiratori molto profondi che quando

raggiungono il punto massimo si riducono fino

a tornare all'apnea

Atti ventilatori ripristinano normale contenuto

di O2 e CO2 nel sangue

Centri respiratori non riescono a modulare

questa condizione e perdono lo stimolo

Nuova apnea con ipossia ipercapnica

Centri di controllo respiratorio

rispondono solo a condizioni di

ipercapnia

Respiro a diamante

Atti respiratori che aumentano di intensità poi

diminuiscono finchè paziente va in apnea e così via

Lesioni neurologiche

Ischemia

Neoplasia

Malattia degenerativa

Lesioni tossiche

Lesioni metaboliche

Biot

Atti respiratori profondi fino ad apnea (periodo più o meno

lungo) e di nuovo

Tipico di patologie neurologiche

Palpazione (mani)

Mono-manuale

Per riscontrare:

Modificazioni della morfologia delle coste

Caratteri delle tumefazioni (se presenti)

Punti dolorosi di Valleix

Punti di fuoriuscita dei nervi dalla parete costale

Su: Linea margino-sternale

Linea ascellare media anteriore

Linea paravertebrale

Crisi dolorosa scatenata da:

Raffreddamento

Malattie infettive

Intossicazioni endogene/esogene

Suppurazioni croniche localizzate

Sfregamenti

Crepitii

Enfisema sottocutaneo

PNX

Ernie diaframmatiche

Occlusioni perforative

Tutte le condizioni in cui si ha intromissione di aria

proveniente dagli organi cavi nella regione sottocutanea

Bimanuale

Latero-laterale

Antero-posteriore

Per valutare:

Fratture costali

Espansibilità e simmetria emitoraci

2 mani nella linea mediana

Si allargano dita a ventaglio per prendere parte maggiore

dell’area toracica e apici dei pollici che si toccano

Quando paziente inspira i pollici si separano

Bisogna vedere se separazione è simmetrica o meno

Si evidenza maggiormente se il paziente inspira

profondamente

Sia anteriormente che posteriormente

Da IX-X vertebra verso il basso

Più si va in basso più l'espansioone è marcata

Capacità di espandersi del polmone secondo i movimenti del

diaframma (capacità ventilatoria)

Reperto normale = emitoraci normo-espansibili

simmetricamente

Motivi per cui un emitorace si espande meno dell'altro:

PNX

Difficile accorgersene se è parziale

Ipoespansibilità nel caso in cui sia un caso intermedio di

PNX

Emitorace fermo in caso di PNX massivo

Parziale ostruzione/riduzione delle vie aeree

Ipomobilità nel caso in cui ci sia una parziale ostruzione

Addensamento del parenchima polmonare

Meno aria negli alveoli

Versamento pleurico

Più il liquido è abbondante più si riduce l'espansibilità

del polmone e quindi dell'emitorace

Causa più frequente

Immediata

Permette di apprezzare direttamente tramite il tatto (sulla pelle, non

vestiti) le eventuali anomalie

Meglio senza guanti

Anomalie cutanee e della parete

Papule

Rilevamenti

Noduli

Aumenti di consistenza

Zone di tumefazione ossea e cartilaginea più o meno dolorose

Zone di iperostosi

Legate a patologie emergenti neo-proliferative

Osteosarcomi

Metastasi ossee

Esiti di fratture

Aree di dolorabilità

Trauma

Fenomeno infiammatorio articolare

Sindrome di Tietze

Sindrome legata a una virosi che colpisce le articolazioni

Punti di emergenza di alcuni rami dei nervi spinali

Edema a mantellina

Collo e parte superiore del torace

Espressione di ostruzione di grossi vasi venosi

Posizione trachea

Posizione itto della punta

Difficilmente palpabile

A livello della linea emiclaveare, sotto il capezzolo (5° spazio

intercostale)

Valutazione dell’espansibilità

Pulsazioni

Pulsazione aortica al giugulo

Indicano con molta probabilità aneurismi

Espansioni o retrazioni anomale durante la respirazione

Discontinuità gabbia toracica<