Psicologia clinica - Appunti lezione

Psicologia clinica

Esame III anno

2024/2025

Scienze e tecniche psicologiche

Alessandra D’Agostino

Psicologia clinica

Storia della psicologia clinica

Storia ufficiale

La nascita ufficiale della psicologia clinica come scienza si fa risalire al 1896 con Lightner Witmer, che fonda la prima clinica psicologica in Pennsylvania per bambini con problemi di adattamento. La psicologia clinica nasce quindi con un fine concreto; non è teoria.

Nel 1907 Witmer fonda anche la prima rivista psicologica clinica, definendo questa nuova disciplina psicologica come “lo studio degli individui, tramite osservazione o sperimentazione, volto a promuovere un cambiamento” → il paziente deve stare meglio.

Clinico dal verbo chinarsi (al letto del malato): noi dobbiamo metterci nella prospettiva di quella persona che sta male. Quindi descrivere nel modo più dettagliato possibile quella sofferenza che sarà diversa dalla sofferenza di un altro.

I primi passi della psicologia clinica non sono semplici:

• Il chinarsi sul letto del malato è lontano dai metodi di lavoro della maggior parte degli psicologi del tempo.
• Witmer ha un pessimo carattere e assume spesso atteggiamenti irritanti nei confronti dei colleghi.
• Witmer nonostante le indubbie qualità di pioniere e innovatore, fa difficoltà a stare al passo con lo sviluppo professionale della psichiatria e della psicologia.

I metodi di Witmer diventano obsoleti in quanto egli si muove solo in ambito scolastico, si oppone alle teorie dinamiche che stanno nascendo in quel periodo (bollandole di scarsa affidabilità scientifica), si oppone alle nuove scoperte in ambito testistico.

La psicologia clinica fa fatica ad affrancarsi da un ruolo secondario e va a identificarsi con la testologia (uso dei test psicologici). L’uso dei test psicologici si fa sempre più frequente (scala Binet Simon e concetto QI).

Nei primi del 900 qualcosa inizia a muoversi: nascono le child guidance clinics, nelle quali un’équipe composta da psichiatri, psicologi clinici e assistenti sociali si occupa della valutazione e del trattamento di bambini e adolescenti con disturbi del comportamento, soprattutto di tipo delinquenziale.

Nasce un National Committee for Mental Hygiene: con lo scopo di incrementare la quantità e qualità dei trattamenti per i pazienti ospedalizzati, promuovere misure di prevenzione e limitare le spinte emarginative.

In più nello stesso periodo ci sono progressi in ambito psicologico:

• Vengono aperti laboratori dedicati alla ricerca, che, un tempo diffusi solo nelle università, cominciano ora ad essere collocati anche in molti ospedali psichiatrici.
• Comincia a diffondersi il concetto di psicologia applicata, cioè l’impiego dei dati della psicologia per la soluzione dei problemi concreti, quali quelli educativi, terapeutici, commerciali, industriali, sociali etc.

Con la I guerra mondiale la psicologia clinica diventa sempre più conosciuta. La psicologia clinica (e applicata) è la disciplina alla quale si può far ricorso per rispondere ai bisogni della grande emergenza. Nel 1917 le autorità militari degli Stati Uniti chiedono aiuto agli psicologi perché devono mettere a punto strumenti efficaci per la valutazione dei soldati, reclutati in gran numero.

La coesistenza degli psicologi clinici con gli altri psicologi e con gli operatori di discipline affini (es. psichiatri) non è facile. Nel 1935 l’APA sancisce che la psicologia clinica è una scienza applicata.

In questi stessi anni interviene qualcos’altro a cambiare notevolmente la direzione della psicologia clinica: comincia l’immigrazione di psicoanalisti europei in USA, in seguito al progressivo espandersi del nazifascismo. L’influenza della psicoanalisi sposta l’interesse degli psicologi americani dalla valutazione delle abilità intellettive verso lo studio della personalità e dei problemi affettivi.

Molti psicologi clinici si preparano ad esercitare la psicoanalisi, anche se quelli non laureati in medicina devono scontrarsi con un problema: la preferenza accordata alla formazione medica come prerequisito per effettuare il training psicoanalitico.

Durante la Seconda guerra mondiale, il ruolo della psicologia clinica diventa sempre più solido, quando alcuni soldati tornavano con sintomi particolari comuni: era necessario mettere delle figure che capissero cosa stesse succedendo a questi soldati. Lo sviluppo della psicologia clinica resta però in quegli anni un fenomeno soprattutto americano (l’Europa distrutta dalla guerra, ha più urgenti problemi economici e politici). La V.A. (= Veterans Administration) apre → corsi di formazione per psicologi clinici: questo è il più importante evento singolo che favorisce lo sviluppo della psicologia clinica.

Nasce e cresce con un intento di applicazione, non è teoria.

Negli anni 70/80 del Novecento si sviluppa un interesse per la psicoterapia: questo è stato un bene perché da un lato ci si è un po’ allontanati dalla psichiatria, un male in quanto ancora oggi si confondono psicologia clinica e psicoterapia. La differenza sta nel tipo di problema che porta il paziente: se è un problema tipo momento di difficoltà → del soggetto, momenti critici di vita (non si trova il disturbo clinico nel DSM) è sufficiente un sostegno psicologico, psicologia clinica.

Per quanto riguarda l’Italia, la seconda metà degli anni 80 del 900 rappresenta un periodo di rilievo per la psicologia: dopo la ridefinizione dell’iter formativo si giunge alla regolamentazione della professione con la legge del 18 febbraio 1989, n. 56: istituisce l’ordine degli psicologi.

• Sezione A: psicologo con laurea specialistica in psicologia.
• Sezione B: dottore in tecniche psicologiche per i contesti sociali, organizzativi e del lavoro/per i servizi alla persona e alla comunità – affiancato da collega di sez. A.

La storia ufficiosa

La clinica nasce come studio dei segni e dei sintomi osservabili sul paziente. Questo modo lo prendiamo della medicina del 5 secolo a.C. nella Grecia classica. Nell’antica Grecia la medicina viene praticata nei ginnasi, e nelle palestre: l’uno e l’altra consentono un certo sviluppo della chirurgia in seguito alle frequenti lesioni in cui gli atleti incorrono eseguendo gli esercizi fisici. Tutti coloro che lavoravano in queste strutture hanno conoscenze di traumatologia e massoterapia.

Con Ippocrate viene chiarito il senso della malattia, che possiamo tutt’oggi considerare come regola base, quando abbiamo davanti una persona con un problema: considerare il problema come un punto di rottura in un equilibrio interno, non come un pezzo che va sistemato.

Esiste una tendenza naturale al ristabilirsi dell’equilibrio interno dell’organismo. È importante osservare minuziosamente l’evoluzione e i periodi della malattia per scoprire il momento della crisi, in cui l’evoluzione si decide verso una conclusione favorevole o sfavorevole. L’atteggiamento del medico deve essere quello di non nuocere e di fare affidamento sulla natura, in attesa dei giorni critici.

Con Galeno la follia non è più come le altre malattie, ma un’entità morbosa specifica che colpisce le funzioni mentali e che è determinata da una lesione cerebrale. Sempre con G abbiamo 3 aspetti in cui un buon medico deve eccellere: etica, logica e fisica.

Philippe Pinel compie un gesto simbolico che crea una decisa frattura con il passato e che entra nella storia: nel 1973 libera gli alienati dalle catene dell’ospedale di Bicetre. I malati devono essere considerati malati, e non più criminali, indemoniati o animali. Nella Francia illuminista nasce la clinica moderna nel fine 700.

Pinel espone il suo metodo di studio delle malattie, ponendo le basi per la definizione di un vero e proprio approccio clinico:

1. Bisogna partire dai sintomi, osservati in maniera isolata e indipendente da ogni classificazione.
2. Si passa a considerare i sintomi nel loro insieme.
3. Dopo aver familiarizzato con le malattie semplici, si passa allo studio di quelle complicate.
4. È necessario che si classifichino le malattie studiate.

Dopo Pinel la clinica si sviluppa fino alla seconda metà dell’800 circa: osservazione sistematica, concezione psicodinamica dei rapporti tra fisico e morale, descrizione delle sindromi.

Nell’Europa continentale nasce la clinica contemporanea agli inizi del 900.

Definizione di psicologia clinica

Possiamo definirla come una disciplina applicativa che:

1. Prende in considerazione singoli casi (approccio idiografico).
2. Fa riferimento a un metodo (il metodo clinico).
3. Contempla un insieme eterogeneo di tecniche (diagnostiche e terapeutiche).

Le competenze della psicologia clinica possono essere ricondotte a 4 ambiti specifici: diagnosi, interventi psicoterapeutici, metodologia della ricerca, prevenzione, consulenza e formazione.

In genere si tende a privilegiare il versante applicativo della disciplina, dato che i programmi di formazione dello psicologo clinico sono mirati a fornire punti di riferimento fondamentali per la professione. Il secondo versante, quello della ricerca, spesso non è neanche indicato nei manuali di psicologia clinica. In realtà, la psicologia clinica come scienza (ricerca clinica) come professione (professione clinica) andrebbero integrate, perché rappresentano due facce della stessa medaglia.

Definita la cornice di riferimento, è necessario porsi alcune domande sulla specificità del lavoro dello psicologo clinico:

• A chi applica competenze, metodi di ricerca, strumenti di indagine, tecniche di intervento?
• Dove li applica? In quale contesto?
• A che cosa li applica?
• A quale fine? O, meglio, perché?
• Come li applica?

A chi

Tendenzialmente è il singolo individuo, cosiddetto caso clinico. In genere: individui che vivono una crisi normale all’interno della normale evoluzione vitale (crisi evolutiva); individui che presentano una sofferenza mentale tale da configurarsi come vero e proprio disturbo.

A volte il chi dell’intervento è costituito da:

• Coppie che vivono una condizione di sofferenza della relazione, uno stato conflittuale o anche una vera e propria deriva della relazione (si va da crisi di coppia più o meno fisiologiche in certe fasi della vita a manifestazioni di sofferenza della coppia legate all’emergere di una franca patologia, come alcolismo, depressione, disturbi d’ansia, patologia borderline, psicosi schizofrenica, fino al grande tema del maltrattamento fisico e psicologico).
• Famiglie all’interno delle quali si è generata una crisi dalle molteplici cause, come la presenza in uno dei suoi membri di una grave patologia mentale o fisica (ad es., famiglie di pazienti con anoressia mentale, schizofrenia, ma anche demenza senile, diabete giovanile o epilessia).
• Gruppi di pazienti, gruppi di familiari di pazienti, gruppi di operatori (es., personale a rischio di burn-out, come chi lavora con malati terminali, in rianimazione, pazienti con patologie psichiatriche gravi e/o croniche, anziani, handicappati).

Dove

Uno psicologo clinico in genere può lavorare:

• Nel suo studio (libera professione): entra in contatto che sono motivati alla cura o che esplicitano chiaramente una richiesta d’aiuto.
• Nei servizi pubblici: è richiesta una gamma ampia di interventi, dalla valutazione alla cura; deve lavorare con altri operatori (medici, psichiatri, assistenti sociali, etc.).
• Nelle strutture intermedie (case-famiglia, centri diurni, comunità): c’è la presa in carico di patologie gravi a lungo termine.
• In sede peritale: lavora come CTU/CTP (consulenti tecnici di parte/d’ufficio), in carcere.
• In ambito scolastico.

Ognuno di questi contesti ha notevoli implicazioni sul tipo di lavoro, tipo di utenza e quindi tipo di intervento:

→ In studio privato si entra in contatto con situazioni cliniche di minore gravità (anche se oggi non è più del tutto vero).

→ In strutture pubbliche si entra in contatto con patologie psichiatriche gravi e con le conseguenze che hanno sulla vita del soggetto e della sua famiglia.

→ In strutture intermedie si entra in contatto con le problematiche gravi dei pazienti cronici.

In qualsiasi contesto si lavori bisogna sempre tenere a mente il setting. Il termine setting in genere viene usato per definire la cornice di lavoro dello psicoanalista, in realtà si riferisce alla definizione della cornice all’interno della quale svolgere un certo lavoro, non necessariamente psicoanalitico. Lo psicologo clinico, come ogni specialista, non può svolgere il suo lavoro in assenza di una qualche cornice di riferimento. Non può lavorare in qualsiasi condizione, ma solo all’interno di una situazione che abbia almeno alcuni requisiti minimi.

Queste coordinate devono essere il più possibile stabili e invarianti, perché:

• Devono assicurare un ambiente di lavoro sufficientemente confortevole e sicuro nel quale potersi dedicare al paziente.
• Devono consentire la costruzione di una situazione quasi sperimentale che valorizzi l’ascolto e quindi l’analisi di alcune “variabili”: le diversità personali, le idiosincrasie, gli stili cognitivi o relazionali del soggetto, etc.

A che cosa

L’oggetto della psicologia clinica consiste nella sofferenza psicologica, nelle sue svariate manifestazioni: disadattamento, disturbi della condotta, esperienze psicopatologiche e disturbi mentali.

I problemi che più spesso incontra lo psicologo clinico sono:

• Problemi di carattere emotivo: paure e fobie, ansia generalizzata, ossessioni e compulsioni, depressione.
• Problemi di dipendenza: alcolismo, dipendenza da altre sostanze, disturbi alimentari, gioco d’azzardo, dipendenza da nicotina.
• Problemi di carattere psico-sessuale: disfunzioni sessuali, problemi relativi all’identità di genere, problemi conseguenti ad abuso sessuale.
• Problemi di carattere sociale e interpersonale: solitudine, isolamento sociale, comportamenti aggressivi e antisociali, conflittualità coniugale, problemi relazionali.
• Problemi di carattere psicosomatico e medico: disturbi psicosomatici classici, disturbi cardiovascolari, dolore, malattie mediche croniche.

Perché

L’obiettivo generale dello psicologo clinico consiste nell’alleviare la sofferenza umana e migliorare la qualità di vita. La motivazione all’intervento nasce sempre dalla percezione soggettiva di una sofferenza. La richiesta di intervento può arrivare dal diretto interessato (utente) o da parte di una persona (committente) che appartiene all’entourage del soggetto sofferente (genitore, fratello, parente, amico, collega, vicino, medico di base, etc.) e che si fa portavoce di una richiesta di aiuto della quale il soggetto talvolta non è neanche consapevole.

Come

Nel lavoro dello psicologo clinico le teorie e i modelli di riferimento svolgono un ruolo essenziale, perché condizionano pesantemente il modo di fare clinica dello psicologo.

Ma la teoria non basta, serve anche l’esperienza.

Un buon clinico non può rimanere distante o indifferente. Ma neanche fondersi o confondersi con l’esperienza del paziente. Deve avere un atteggiamento di fondo paragonabile all’essere convalescenti: non murati nella propria sanità, ma nemmeno così malati da cadere nella malattia del paziente.

Deve trovare il modo di modulare la propria distanza dal paziente. Tale modulazione può avvenire solo se la formazione teorica va incontro a un processo di deformazione che si realizza nel contatto con i pazienti reali, in base alle nostre specifiche caratteristiche personologiche.

Una disciplina al confine

L’area di applicazione della psicologia clinica è caratterizzata da un fattore principale: non è patrimonio esclusivo della psicologia clinica. Le discipline con cui la psicologia clinica si trova più spesso a confrontarsi: la psicologia generale, la psicologia differenziale, la psicologia medica, la psicologia dinamica, la psichiatria, la psicopatologia, la psicoanalisi, la psicoterapia.

Il metodo clinico

Consiste in 3 fattori che sono: diagnosi, linguaggio e colloquio.

Processo diagnostico

Uno dei principali compiti dello psicologo clinico è fare diagnosi. Si tratta di applicare alla singola persona che abbiamo di fronte, una serie di conoscenze ricavate dalla nostra esperienza clinica e dalla sistematizzazione dei dati di ricerca. Lo strumento per fare questo è il colloquio clinico.

La diagnosi implica necessariamente il riferimento a un sistema classificatorio condiviso. Tema del sistema classificatorio condiviso = il suo senso è quello della lingua condivisa tra colleghi, quindi è uno strumento di comunicazione.

Parliamo di processo diagnostico (= assessment), che poi deve diventare un processo monitorato durante il corso della terapia. Si delinea la natura del problema, ma si cerca anche di chiarire i punti deboli (criticità) e i punti forti (risorse) della situazione.

La prima differenza tra diagnosi in psicologia clinica e in ambito clinico consiste nella elevata soggettività della diagnosi. La relazione tra clinico e paziente è variabile e influisce in ciò che io derivo per la diagnosi.

Intendiamo come diagnosi un processo, in cui ci servono all’incirca 2/3 incontri per derivare un percorso possibile e degli obiettivi per quel paziente (a differenza della diagnosi medica che è immediata). Al termine di questo iter c’è la restituzione, perché dobbiamo restituire qualcosa al paziente; sulla base di quello che si è capito diciamo se possiamo essergli d’aiuto e in che modo.

Informare il paziente di quello che sta accadendo è importante per molti motivi:

1. Permettere al paziente di contenere l’angoscia relativa al bisogno di comunicare tutto ciò che lo riguarda nel breve tempo.
2. Permette al clinico di osservare come la persona distribuisce nello spazio di più incontri i vari aspetti della sua vita e i rapp