Appunti di Psicologia clinica

Scheda 1

TEORIE E TECNICHE DI PSICOLOGIA CLINICA

INTRODUZIONE AL CORSO

Definizione per il DSM-5 di Mental disorder:

La psicopatologia è una sindrome (+ sintomi diversi non necessariamente tutti presenti in ogni

paziente) di significatività clinica che riflette una disfunzione nella cognizione, nelle capacità di

regolazione emotiva e nel comportamento; è associata a distress e disagio soggettivo.

A volte per alcuni disturbi il quadro psicopatologico viola anche delle importanti norme culturali.

I disordini mentali sono caratterizzati da 4 condizioni

Disagio personale

● Violazione delle norme (es. disturbo antisociale)

● Disabilità

● Disfunzione

●

Queste condizioni sono sufficienti ma non sempre sono necessarie per fare diagnosi, come ad

esempio il narcisismo, in quanto non sempre prova disagio personale clinicamente significativo.

I disturbi psicopatologici impattano sul funzionamento cognitivo.

TEMPI DIVERSI DIAGNOSI DIVERSE

‘’Railway spine’’ è un termine vecchio che identificava una sindrome caratterizzata da quelli che

oggi identifichiamo come sintomi del disturbo da stress post-traumatico (PTSD), nei passeggeri

coinvolti in incidenti ferroviari che non presentavano evidenti lesioni fisiche.

→ nei soldati; si pensava fosse causato dall’esplosione delle

‘’Shell shock’’

bombe. → riferito ai soldati della seconda guerra mondiale, il quadro

‘’Combat stress’’

era il medesimo.

Negli anni ‘70 si chiese formalmente alla American Psychiatric Association (APA) di inserire una

nuova diagnosi che riflettesse l’impatto a lungo termine del trauma bellico.

PTSD

Nel DSM-III, pubblicato nel 1980, viene ufficialmente introdotto il Post-Traumatic Stress Disorder.

Criteri diagnostici iniziali

Esposizione a un evento traumatico fuori dal comune (guerra, disastri, abusi)

● Rivissuti dell'evento (flashback, incubi, ricordi intrusivi)

● Evitamento persistente di stimoli associati al trauma

● Attivazione fisiologica aumentata (insonnia, irritabilità, ipervigilanza)

●

Per la prima volta, la psichiatria riconosceva il trauma psicologico come entità autonoma e

clinicamente rilevante, con una base biologica, cognitiva ed emotiva. 1

STORIA DELLA PSICOPATOLOGIA

Come veniva spiegata la psicopatologia una volta?

1. MODELLO SOVRANNATURALE

La psicopatologia era considerata una manifestazione determinata da forze esterne (divinità,

demoni, spiriti, luna, stelle) che lo facevano agire in modi non consoni; veniva curata con esorcismi,

preghiere, rituali e amuleti da figure come sacerdoti, guaritori e sciamani.

2. MODELLO BIOLOGICO di Ippocrate

Ippocrate, padre della medicina scientifica, ha riportato nelle mani dei medici la cura per la

psicopatologia. La legge in un'ottica naturalistica, razionale e identifica nel disfunzionamento del

cervello la causa.

Tratta di diagnosi, prognosi, etica medica, regime alimentare e condizioni mentali.

Identifica 3 forme di psicopatologia:

Mania → stato di eccitazione psicofisica

● Melanconia → tristezza, apatia

● Fenite → stato di infiammazione caratterizzato da irritabilità

●

Il funzionamento del cervello dipende dall’equilibrio di 4 fluidi:

Sangue

● Bile nera

● Bile gialla

● Flegma

●

I disturbi mentali vengono sottratti ai sacerdoti e inseriti in ambito competenza dei medici.

Galeno, erede di Ippocrate, sistematizza la teoria degli umori di Ippocrate e identifica le prime

forme di personalità, che lui definisce temperamenti.

Un eccesso di fluidi portava a temperamenti differenti:

Sangue → temperamento sanguigno (ottimista, socievole)

● Bile gialla → collerico (impulsivo, aggressivo)

● Bile nera → melanconico (triste, riflessivo)

● Flegma → flemmatico (calmo, lento)

●

Descrisse la melanconia come condizione distinta, con sintomi di tristezza, paure e deliri.

Sostenne l’idea che le malattie mentali avessero basi biologiche, ma integrate da fattori

psicologici.

Durante il periodo dei secoli bui (Medioevo 476 d.C - 1492 d.C) la Chiesa espande la sua

egemonia e torna ad operare sui pazienti psicopatologici: i monasteri diventano case di cura per i

malati (preghiere, pozioni, uso di reliquie).

1350: Fondazione del Salisbury Trinity Hospital → gli ospedali tornano sotto

la giurisdizione civile. 2

Il Bedlam

Manicomio del 1243, venne documentata la presenza di pazienti con disturbi mentali; nel 1450

viene riconosciuto come centro di cura per i ‘’lunatici’’. È diventato famoso in quanto oggetto di

visite a pagamento organizzate, in cui la popolazione poteva entrare a contatto con i matti.

Dal 1948 diventa il Bethlem Royal Hospital, ospedale psichiatrico moderno integrato nel Servizio

Sanitario Nazionale.

18-19° secolo, nasce il METODO DEL TRATTAMENTO MORALE come alternativa ai metodi

coercitivi e punitivi nei manicomi. I principali promotori sono:

Philippe Pinel, che introdusse un approccio basato su: rispetto e ascolto dei pazienti,

● relazione terapeutica empatica, regole chiare e disciplina non violenta, attività occupazionali e

sociali come parte della cura.

Jean-Étienne Esquirol, allievo di Pinel, sistematizzò l’approccio.

● William Tuke: creò il York Retreat (1796), dove i malati venivano curati con attenzione,

● rispetto e attività quotidiane.

Trattamento morale come primo passo per l’umanizzazione delle cure:

spazi terapuetici curati

● relazione medico-paziente empatica

● attività occupazionali e sociali

● disciplina e regole chiare

● si inizia a studiare la genetica → iniziano le

Alla fine del 19° secolo

neuroscienze.

Si ricercano le basi ereditarie e biologiche della psicopatologia:

Francis Galton sosteneva che le capacità intellettive e i disturbi mentali fossero ereditari; coniò il

termine “eugenetica” = “buona nascita”. L’obiettivo era quello di migliorare la specie umana

tramite selezione genetica.

I movimenti eugenetici degenerano e legittimano disriminazione e segregazione.

Vengono promulgate leggi che permettevano la sterilizzazione coatta di malati mentali e disabili:

negli anni ‘30 vengono effettuate circa 60.000 sterilizzazioni negli USA.

Manfred Sakel: nel 1933 ha introdotto lo shock insulinico come cura per la schizofrenia; venivano

effettuate iniezioni massive di insulina provocando un coma ipoglicemico controllato che aveva

l’obiettivo di ‘’resettare’’ il cervello.

Ugo Cerletti e Lucio Bini: nel 1938 inventano l’elettroshock (ECT), che provoca convulsioni

indotte dalla corrente elettrica. Le prime applicazioni vennero fatte su pazienti affetti da

schizofrenia ed è ancora usato per la depressione maggiore.

António Egas Moniz: nel 1935 inventa la pratica della lobotomia.

Attraverso questa tecnica, venivano sezionate le fibre frontali per ridurre i sintomi psicotici: alcuni

pazienti mostravano una riduzione dell’agitazione e dei deliri, ma gli effetti collaterali erano 3

gravissimi: apprendimento e memoria compromessi, apatia, disturbi motori, incontinenza,

mortalità.

Alla fine del 18° secolo si svilupparono degli APPROCCI PSICOLOGICI; questi consideravano la

psicopatologia come risultato di un malfunzionamento psicologico.

Jean-Martin Charcot studiò l’isteria e i disturbi neurologici funzionali; introdusse l’uso dell’ipnosi

come metodo clinico e diagnostico.

Considera l’isteria non come “simulazione”, ma come disturbo reale, con basi psicologiche e

neurologiche

Maestro di Sigmund Freud, che a Parigi apprese l’uso dell’ipnosi e sviluppò successivamente la

psicoanalisi.

Sigmund Freud: nasce come neurologo, fonda la psicoanalisi

Concetti fondamentali:

inconscio

● conflitti intrapsichici

● meccanismi di difesa

●

Metodo clinico: libera associazione, analisi dei sogni, transfert.

Attraverso la libera associazione il paziente poteva far uscire dei contenuti inconsci.

Critiche: concetti difficili da osservare, poco piaciuta l’enfasi sulla sessualità, necessità di un

approccio più passibile di verifica scientifica.

Nei primi del ‘900 nasce il Comportamentismo - WATSON

1913: Manifesto del comportamentismo

Si focalizza sull’unica cosa osservabile e misurabile: il comportamento.

Piccolo Albert → emozioni apprendibili (e generalizzate) a stimoli non nocivi:

spiega la FOBIA.

PAVLOV e il Condizionamento classico

Esperimenti sul cane → associazione tra stimoli (campanella → salivazione).

Applicazione alla psicopatologia: fobie come risposte apprese da stimoli (prima) neutri.

●

SKINNER e il Condizionamento operante

Il comportamento è influenzato da rinforzi e punizioni; concetto di “apprendimento tramite

conseguenze”

Applicazioni: programmi di rinforzo, terapie comportamentali (esposizione, token economy).

●

Anni ‘50 - ’60: Rivoluzione cognitiva (COGNITIVISMO) come reazione ai limiti del comportamentismo

(ignorava i processi mentali).

Ulric Neisser (1967) è considerato il fondatore della cognitive psychology, riportando il focus su

attenzione, memoria, percezione, linguaggio, pensiero e i disturbi vengono considerati il prodotto

di schemi e credenze disfunzionali.

Anni ’60 - ’70: nasce la CBT (Cognitive Behavior Theory), un intervento che integra 4

comportamentismo e cognitivismo. La CBT è altamente operazionalizzata, permettendo di

valutare chiaramente i miglioramenti del paziente dopo l’intervento, ed è risultata particolarmente

efficace, ad esempio, per la depressione lieve o moderata.

Presuppone che tutti i contenuti mentali siano sempre accessibili.

AARON TEMKIN BECK

●

Psichiatra, psicoterapeuta e ricercatore statunitense, è considerato il fondatore della Terapia

Cognitiva, successivamente evolutasi nella moderna Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT).

Durante le sue ricerche sulla depressione, Beck osservò che i pazienti depressi non presentavano

evidenza clinica di ostilità repressa, come suggeriva la psicoanalisi; scoprì invece che le persone

depresse mostravano una tendenza sistematica a interpretare gli eventi in modo negativo,

distorto e disfunzionale.

Questa osservazione lo portò a elaborare un nuovo modello psicopatologico, fondato su processi

cognitivi automatici e credenze disfunzionali.

Modello cognitivo della depressione

Beck identificò uno stile cognitivo depressogeno, definito da pensieri automatici negativi, credenze

disfunzionali stabili e pervasive e distorsioni cognitive sistematiche.

Formulò la celebre Triade Cognitiva della depressione:

Visione negativa di sé ("sono incapace")

● Visione negativa del mondo ("nessuno mi aiuta")

● Visione negativa del futuro ("non cambierà mai nulla")

●

La Terapia Cognitiva di Beck è strutturata, collaborativa, orientata al presente e focalizzata sul

cambiamento dei pensieri disfunzionali.

Obiettivi centrali: identificare i pensieri automatici negativi, valutarne la validità tramite tecniche

empiriche (es. dialogo socratico), ristrutturare le credenze disfunzionali profonde e sperimentare

nuovi comportamenti per modificare l’esperienza soggettiva.

ALBERT ELLIS sviluppò la Rational Emotive Behavior Therapy – REBT, considerata la prima

● forma di psicoterapia cognitiva.

Ellis fu pioniere nell'introdurre l'idea che non sono gli eventi a causare la sofferenza psicologica,

ma le credenze irrazionali con cui li interpretiamo; spiegava che, sulla base di pensieri ed

esperienze negative, le persone creano dogmi e convinzioni rigide che influenzano vari aspetti del

funzionamento psicologico.

Introdusse e sistematizzò il concetto di «doverizzazione» (credere di dover assolutamente ottenere

qualcosa per valere), ritenuto alla base di molti disturbi psicologici.

Con la REBT, sottolineò l'importanza della disputa cognitiva attiva delle credenze disfunzionali.

Sviluppò il modello ABC, uno schema concettuale utile per comprendere il ruolo delle cognizioni

nella genesi della sofferenza psicologica:

A – Activating event: evento attivante, ovvero una situazione reale o immaginata che innesca

○ 5

una reazione;

B – Beliefs: credenze dell'individuo riguardo all'evento (possono essere razionali o irrazionali);

○ C – Consequences: conseguenze emotive e comportamentali che derivano da tali credenze.

○

Secondo Ellis, sono le credenze a mediare la relazione tra evento scatenante e conseguenza.

In particolare, le credenze irrazionali (es. assolutismi, catastrofismi, richieste perfezionistiche)

generano emozioni disfunzionali (ansia, colpa, rabbia discontrollata) e comportamenti maladattivi.

L’obiettivo è quindi quello di modificare i pensieri automatici e i comportamenti appresi; non si

cerca di cambiare direttamente l’emozione, ma di intervenire sui pensieri, con ricadute positive

anche sul comportamento.

Il cambiamento avviene quando il paziente, ad ogni evento attivante comprende quello che

avviene e prova a modificare la sua credenza.

Obiettivo: permettere alle persone di valutare e riprendere in considerazione quello che stanno

pensando.

THE BLUEPRINT OF CBT E LA REBT

Secondo Beck, la cognitive therapy si basa su una visione dell’essere umano come un’architettura

complessa, in cui il funzionamento mentale è influenzato dalle esperienze di vita e dalle

vulnerabilità individuali. Nel corso dello sviluppo siamo esposti a eventi negativi che possono

lasciare un’impronta duratura, trasformandosi in pensieri o attitudini negative.

Ad esempio, se un bambino viene umiliato parlando in pubblico alle elementari, questa

esperienza può dare origine a una credenza negativa come “sono un fallito”. Tali credenze, nate

da singole esperienze negative, possono influenzare l’intero funzionamento della persona,

diventando schemi cognitivi stabili che condizionano il comportamento e le emozioni.

Spesso la percezione che una persona ha di sé non riflette la realtà esterna, ma deriva da

interpretazioni interne distorte; la terapia cognitiva agisce su questi schemi, modificando i pensieri,

la percezione di sé e del mondo: questo cambiamento ha effetti positivi sia sui fattori cognitivi sia

su quelli percettivi.

In sintesi, la CBT funziona perché trasforma il modo in cui pensiamo, e questa trasformazione

produce anche un cambiamento nella percezione e nel comportamento. 6

LA LEGISLAZIONE ITALIANA

art. 1. Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone LEGGE 14 FEBBRAIO 1904,

affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano N. 36. DISPOSIZIONI SUI

pericolose a sé o agli altri e riescano di pubblico scandalo e non MANICOMI E SUGLI ALIENATI.

siano e non possano essere convenientemente custodite e curate CUSTODIA E CURA DEGLI

fuorché nei manicomi. sono compresi sotto questa denominazione, ALIENATI (PUBBLICATA NELLA

agli effetti della presente legge, tutti quegli istituti, comunque GAZZETTA UFFICIALE N. 43 DEL

denominati, nei quali vengono ricoverati alienati di qualunque 22 FEBBRAIO 1904).

genere. In Italia erano presenti 98

art. 2. L'ammissione degli alienati nei manicomi deve essere ospedali psichiatrici che

chiesta dai parenti, tutori o protutori, e può esserlo da chiunque ospitavano circa 98.000

altro nell'interesse degli infermi e della società. Essa è autorizzata,

in via provvisoria, dal pretore sulla presentazione di un certificato internati.

medico e di un atto di notorietà, redatti in conformità delle norme In accordo con l’art. 1 venivano

stabilite dal regolamento, ed in via definitiva dal tribunale in ricoverati presso ospedali

camera di consiglio sull'istanza del pubblico ministero in base alla psichiatrici anche persone che

relazione del direttore del manicomio e dopo un periodo di non erano affatto pericolose o

osservazione che non potrà eccedere in complesso un mese. che comunque non

L'autorità locale di pubblica sicurezza può, in caso di urgenza, necessitavano di cure

ordinare il ricovero, in via provvisoria, in base a certificato medico, ospedaliere (es. depressi,

ma è obbligata a riferirne entro tre giorni al procuratore del re, prostitute).

trasmettendogli il cennato documento. Le procedure di internamento

art. 4. Il direttore ha piena autorità sul servizio interno sanitario e erano spesso molto sbrigative

l'alta

sorveglianza su quello economico per tutto ciò che concerne il e non rispecchiavano la reale

trattamento dei malati, ed è responsabile dell'andamento del gravità della condizione

manicomio e della esecuzione della presente legge nei limiti delle mentale del paziente.

sue attribuzioni. esercita pure il potere disciplinare nei limiti del

seguente articolo.

LA LEGGE BASAGLIA 1978

Fino agli anni ‘70, in Italia i pazienti psichiatrici erano internati nei manicomi, strutture chiuse e

sovraffollate, con pratiche custodialistiche spesso disumane.

Franco Basaglia (1924–1980) attiva un movimento di riforma con un’esperienza innovativa:

(1961– 1968) → abolizione delle contenzioni,

Ospedale Psichiatrico di Gorizia

apertura dei reparti, introduzione di assemblee di pazienti e operatori.

Successivamente a Trieste (dal 1971): modello di psichiatria di comunità, centrato sulla dignità

della persona e sull’inclusione sociale.

MOVIMENTO DELL’ANTIPSICHIATRIA

Negli anni ’60 e ’70 si sviluppò un forte dibattito internazionale sulla legittimità della psichiatria

tradizionale, che faceva ampio uso della contenzione, dell’elettroshock e della reclusione in

manicomi. 7

Nascono diverse correnti critiche, spesso indicate sotto il termine “antipsichiatria” (Cooper, Szasz,

Goffman), con posizioni anche radicali: per alcuni la malattia mentale non esiste,