Appunti di Psicologia Clinica

Psicologia clinica

Classificazione dei disturbi mentali

Classificazione dei disturbi mentali secondo la struttura del DSM. Vi è il passaggio dal DSM 4 al 5. È una classificazione tassonomica (categoriale). È un manuale redatto da due linee guida (APA e OMS) che si occupano di salute mentale. È il manuale più utilizzato.

Classificazione categoriale

• Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA)
• International Classification of Disease (OMS)

Aspetti di base

Il DSM è organizzato per dimensioni che riflettono gli aspetti di base della psicopatologia, paragonabili a macro-categorie con all’interno una serie di sottocategorie che rappresentano i veri e propri vari disturbi, ognuno definito dai vari criteri diagnostici che sono diversi a seconda delle varie categorie, diverse anche nel conto e nel loro contenuto.

Limitazioni, vantaggi e svantaggi

Il DSM permette una classificazione oggettiva dei disturbi mentali molto fine e profonda (vantaggio) e dall’altra parte tutto può essere oggettivato e quindi tende a spersonificare la specificità della persona (questo è il suo limite), ma andando ad utilizzare la SCID riusciamo a sopperire a questo limite.

DSM V

Con il DSM V si è superata la precedente suddivisione in “Assi” delle diagnosi psichiatriche pur essendo sempre presenti: continuano ad esserci gli assi I, II, III e IV con l’asse V che è sovraordinato e che comprende l’analisi del funzionamento su una scala da 0 a 100 e che è fondamentale per fare diagnosi in qualsiasi dimensione. L’aspetto delle dimensioni rispetto agli aspetti degli assi nel DSM 5 diventa più importante e nel definire qual è la dimensione all’interno della quale cade il disturbo della persona, la valutazione del funzionamento che è nell’asse V servirà ai clinici se devono continuare a segnalare nelle diagnosi se ci sono fattori psicosociali o contestuali che sono rilevanti nel poter valutare quanto la presenza dei sintomi impatta sulla vita personale della persona.

Quindi, per quanto riguarda la valutazione clinica e l’esame psicodiagnostico è importante capire la dimensione e non la categoria in cui cade il disturbo. La funzione di coordinamento servirà a capire quanto la presenza dei sintomi influirà sulla vita della persona. Non è più rilevante vedere in quale asse avviene il disturbo ma in quale dimensione avviene. Nel DSM 4, l’asse 5, conteneva domande poco strutturate che lasciavano molta libertà al clinico di poter attribuire un punteggio da 0 a 100 e quindi tramite domande aperte poco curate poteva acquisire informazioni come per esempio, quelle sull’autonomia o cura di sé. Se si trova scritto di approfondire l’area dell’autonomia ma ognuno di noi ha modi diversi di concepire l’autonomia, per uno può essere gestire il denaro, per un altro può essere il saper guidare e orientarsi, ritorna il discorso dell’operalizzazione del DSM 5. Questa nel DSM 5 viene fatta attraverso un’intervista che può essere sia eterosomministrata che autosomministrata, ma che è preferibile fare in maniera eterosomministrata e su una base di una scala standardizzata (WHODAS).

La valutazione del funzionamento globale del soggetto è stata eliminata in quanto riconosciuta non chiara e non affidabile. È stata proposta l’introduzione della scala sviluppata dall’OMS per la misura globale della disabilità (WHODAS) o il livello di funzionamento dell’individuo e anch’essa ci dà un punteggio da 0 a 100 conseguito sulla base delle risposte che la persona darà al clinico sulla base di domande prestabilite e che il clinico può adattare in base alla persona che ha davanti purché considerino temi specifici riportati nella scala WHODAS. Nel DSM 4 la valutazione del funzionamento veniva fatta in modo soggettivo e basata sull’esperienza del clinico, nel DSM 5 in modo più oggettivizzato che toccano temi specifici della scala (WHODAS)). Vi è un punteggio in quest’ultimo.

L’indice si basa sulle dimensioni e molto meno sugli assi che non sono rilevanti quanto le dimensioni per la diagnosi; per esempio la dimensione ansia che ha al suo interno agorafobia ecc.

Disturbi presenti nel DSM V

• Disturbi del neurosviluppo - che riguardano prevalentemente la fascia dell’infanzia;
• Spettro schizofrenico e altri disturbi psicotici - tutte le psicosi caratterizzate da deliri e allucinazioni;
• Disturbi bipolari e disturbi correlati - quelli che il DSM IV chiamava disturbi dell’umore che venivano a comprendere i disturbi bipolari e quelli depressivi ora sono divisi e questa è la dimensione dei disturbi bipolari caratterizzati dall’umore che oscilla tra momenti in cui è estremamente alto e momenti in cui è estremamente basso;
• Disturbi depressivi - dimensione dei disturbi depressivi caratterizzati soltanto dall’umore deflesso (verso il basso);
• Disturbi d’ansia - agorafobia ecc.
• Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati - che nel DSM V si distacca dai disturbi d’ansia e fa dimensione a sé con altri due disturbi correlati che sono il disturbo di chi si martoria la pelle e il disturbo da accaparazione seriale;
• Disturbi correlati a trauma e stressors - che erano quelli che precedentemente erano presenti in asse IV ed ora fanno dimensione soli;
• Disturbi dissociativi - in cui la persona ha delle alterazioni di coscienza che portano a degli stati alterati di questa come i traumi. Un esempio: fuga dissociativa ossia persone che si trovano in luoghi e non sanno come sono arrivati e da dove sono partiti;
• Sintomi somatici e disturbi correlati - (isteria, colon irritabile, ecc.);
• Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione - anoressia, bulimia e binge eating = alimentazione incontrollata;
• Disturbi dell’eliminazione - si riscontrano nel bambino e riguardano la difficoltà ad evacuare: nel caso dell’encopresi (discontrollo nell’evacuazione delle feci) – enuresi (nel caso dell’urina, difficoltà a trattenere o acquisire un ritmo regolare nell’espellerla) fanno dimensione a sé e non fanno parte del neurosviluppo;
• Disturbi del ritmo sonno-veglia - ipersonnia, sonnambulismo o blocchi motori nel sonno;
• Disfunzioni sessuali - anorgasmia;
• Disforia di genere - disturbi che hanno a che fare col fatto che la persona accusa uno stato di malessere profondo perché non sente di appartenere al suo sesso biologico (c’è distonia col suo essere maschio o femmina determinato biologicamente);
• Disturbi distruttivi, del controllo degli impulsi e della condotta - disturbo positivo provocatorio o disturbo del discontrollo degli impulsi o della condotta che caratterizzano persone nell’adolescenza o nella tarda adolescenza ma che può essere presente nelle fasce più infantili (scuola primaria) che non hanno interesse per il rispetto delle regole ma anzi provano piacere ad infrangerle: questo può portare ad atteggiamenti sfidanti che non hanno conseguenze legali o pericolose nei confronti degli altri, veri e propri atteggiamenti di devianza e quindi di lesione nei confronti degli altri che possono manifestarsi con il furto, le risse ecc.;
• Disturbi correlati alle sostanze e alle dipendenze - la dipendenza non equivale all’uso di sostanze: abbiamo dipendenze da sostanze come alcool, tabacco e droghe varie quanto dipendenze non basate su sostanze come dipendenza da gioco patologico o da shopping compulsivo ecc.;
• Disturbi neurocognitivi;
• Disturbi di personalità - rientra il disturbo borderline di personalità con autolesionismo (unico disturbo che ha come criterio le ferite auto inflitte). Comprendono tutti questi stati più stabili di alterazione di personalità che provocano in generale una situazione meno acuta, l’alterazione è stabile, sembra più un modo di vivere della persona che la porta a delle distorsioni cognitive. La psicoterapia è molto più lunga e complessa in questi disturbi.

Approfondimento

C’è un disturbo particolare che si chiama “disturbo da escoriazione”. È un disturbo che va insieme al disturbo ossessivo-compulsivo. Non è una ferita autoinferta nel senso che non provoca sanguinamento o grandi ferite, ma è quel disturbo in cui ci sono persone che stanno a pizzicarsi e a grattarsi la pelle. Questo può portare a lividi o escoriazioni che però sono transitorie. È legato al disturbo ossessivo-compulsivo perché pare che questo fenomeno del skin picking disorder (disturbo da escoriazione) sia assimilabile ad una vera e propria compulsione. Le ferite autoinferte (o lesionismo), invece, sono dei fenomeni che non si mettono in atto quando la persona ha un pensiero egodistonico che deve scacciare; ma entrano in atto quando la persona ha un senso di vuoto e di solitudine talmente pervasivo da non sentire nulla attorno a sé e si provoca queste ferite perché la sensazione del dolore la riempie.

Il motivo per cui la persona si escoria è diverso dalla sensazione di vuoto e di solitudine che le persone che hanno una diagnosi di disturbo borderline di personalità sentono costantemente e che li porta pur di sentirsi vivi a farsi male.

Parafilie

Le parafilie sono una categoria di disturbi che comprendono tutte le alterazioni estreme nella condotta sessuale. Estreme come: feticismo, pedofilia, necrofilia, la sessualità non è vissuta in modo naturale (come unione di due persone) ma è vissuta attraverso mezzi o non viventi o che vanno contro i valori della società. Si distinguono dalle disfunzioni perché quest’ultime sono delle alterazioni sessuali all’interno di una esperienza della sessualità naturale (es. disturbo da eiaculazione precoce negli uomini), e dunque vissute in modo naturale e sintonico rispetto ai valori della cultura.

• Altri disturbi mentali non altrimenti specificati;
• Disturbi del movimento indotti da farmaci e altri effetti avversi ai farmaci - Persone che hanno confusione del pensiero o alterazione del linguaggio in seguito a terapie;
• Altre condizioni che possono meritare attenzione clinica - per esempio il disturbo d’ansia da separazione;

Dimensioni del DSM

Schizofrenia - Categoria delle principali dimensioni del DSM. La schizofrenia è il disturbo più grave ed invalidante rappresentato nel DSM 5, fa parte degli spettri dei disturbi schizofrenici e psicotici. Parlare di spettro equivale a parlare di dimensione nel DSM ossia dell’insieme delle categorie che per esempio rientrano nella dimensione psicotica. Esempio: disturbi dello spettro autistico = tutte le categorie che rientrano nella dimensione dell’autismo.

Epidemiologia

• La schizofrenia, ha una prevalenza life-time dell’1%. Essa ha la prevalenza sull’1 % della popolazione mondiale indipendentemente dall’età.
• Ogni anno 1000 persone, ossia lo 0,2% della popolazione, ha una diagnosi di schizofrenia.
• M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in uomini). La distribuzione della diagnosi di schizofrenia tra uomo e donna è abbastanza equivalente ma i primi sintomi della malattia si manifestano più precocemente negli uomini in cui l’età di esordio tipica della malattia è intorno ai 20-22 anni mentre nelle donne avviene tra i 25 i 29 anni di età.

L’età di esordio della malattia, dunque, avviene prima dei 30 anni, è inferiore negli uomini e maggiore nelle donne. La schizofrenia è un disturbo che viene definito come un disturbo che origina da alterazioni del cervello che si sviluppano lungo tutto l’arco di vita che su una predisposizione genetica molto importante che ammonta all’80% e causano un’alterazione al completamento dello sviluppo del cervello (che si ha intorno ai 19/20 anni). Se quindi dopo questo completamento cerebrale si sono verificate le condizioni genetico-ambientali per cui la persona ha dei fattori predisponenti alla schizofrenia, allora possono comparire i sintomi da schizofrenia. Questo però non esclude che le persone possono avere un altro disturbo psicotico tipo la schizofrenia dopo i 30 anni. Nonostante tali sintomi comunque non vi sarà tale diagnosi a causa dell’età superiore a quella in cui è possibile avere diagnosi di schizofrenia. Quest’ultima emerge tra fattori predisponenti (che sono un misto tra genetica e ambiente e in cui la genetica gioca un ruolo importante) che altera lo sviluppo del cervello da vari punti di vista come quella della struttura e delle connessioni delle cariche elettriche dei neuroni che copre tutto l’arco di vita. Molti studi hanno verificato che chi dopo i 20 anni soffre di schizofrenia, aveva dei disturbi mentali lievi già dalle elementari. La schizofrenia come diagnosi porta a una nuova serie di alterazioni dei casi psicotici che tra i 40 e i 50 anni possono arrivare anche alle demenze. Quindi è importante come il cervello si sviluppa, in cui vi è un’alterazione di questo e può esserci in una diagnosi anche il peggioramento delle condizioni cerebrali e di tutte le sue funzioni mentali. È come se il prodotto di tutta la maturazione cerebrale compare solo dopo i 20 anni.

Come percentuale non è molto bassa. Il termine epidemiologia lo si trova in tutti i contenuti che rappresentano i dati idiografici di un disturbo. Deriva da epidemia e riguardano tutte le informazioni per comprendere quanto un disturbo è diffuso per popolazione generale = mondiale. Epidemiologia quindi è una branca che studia la diffusione di un certo disturbo lungo la popolazione generale.

Ezioogia

È la branca della scienza che si occupa di studiare tutte le cause predisponenti o precipitanti che portano ad una diagnosi. Si occupa di capire cosa mi mette a rischio per sviluppare un certo disturbo come per esempio la schizofrenia (quali sono i fattori che mi permettono di sviluppare la schizofrenia?). Questi fattori, più si usano per costruire degli interventi di prevenzione più saranno efficaci.

Fattori genetici

L’80% dei fattori rischio della schizofrenia è spiegato da fattori genetici e in realtà questa percentuale varia da 60 a 84%. Questo è stato possibile vederlo, perché sono stati condotti studi su gemelli monozigoti (unica sacca e quasi uguali quindi condividono tutto).

• In questi studi è stato visto che in una percentuale variabile tra il 60 e l’84%, condotto su gemelli monozigoti, e uno dei due era schizofrenico, lo era anche l’altro, quindi condividevano la diagnosi.
• Se invece avessimo gemelli eterozigoti o dizigoti (=quelli che nascono nello stesso parto ma da due sacche amniotiche differenti) questo tasso scendeva al 15% quindi solo nel 15% dei casi, negli eterozigoti, se un gemello era schizofrenico lo era anche l’altro questo perché crescendo in due sacche diverse vanno a diversificare il DNA rispetto ai monozigoti. La schizofrenia è spiegata da migliaia di geni che si combinano tra di loro e mostra che anche quel minimo di genetica diversa diversifica la diagnosi.
• Nel caso dei fratelli, la percentuale sale perché loro condividono il 50% del DNA e il rischio che se abbiamo un fratello schizofrenico sia anche tu schizofrenico nello stesso momento o in un momento o in momenti successivi equivale circa all’11%.
• Se invece si ha un figlio che nasce da genitori entrambi schizofrenici, questo bambino avrà il 50% di possibilità di sviluppare tale diagnosi dopo il completamento dello sviluppo del suo cervello (o maturazione cerebrale).

Multipli geni di suscettibilità. Questa genetica non è sufficiente a fare in modo che la schizofrenia certamente si manifesti ma è come se questa genetica venga svegliata da determinati fattori ambientali a cui la persona poi può essere esposta lungo l’arco di vita. Questi fattori ambientali sono tantissimi e coprono dal momento della nascita fino ad altri eventi della vita. Sembrerebbe che la genetica venga svegliata da fattori ambientali.

Rischi ambientali

Sono tantissimi. Se alla nascita vi sono le complicanze o durante lo sviluppo queste potrebbero interagire con quella genetica e quindi svegliarla ed indurre i sintomi della schizofrenia. È stato per esempio riscontrato che tra schizofrenia e basso peso alla nascita o complicanze ostetriche alla nascita c’è una forte correlazione: se ci sono complicanze nel parto o durante lo sviluppo, queste potrebbero interagire con quella genetica e quindi svegliarla e indurre i sintomi della schizofrenia. In questo caso, la genetica è una causa predisponente perché pre-data cioè la persona ci nasce, invece l’anomalia di sviluppo è una causa precipitante (il parto è l’evento stressante). Altri eventi precipitanti che possono svegliare questa genetica sono contesti poveri, stato socio-economico basso, uso di cannabis prolungato, grandi traumi come lutti o violenze, trauma infantile psicologico o fisico. Nell’adolescenza, il fattore di rischio precipitante che si incastra con la genetica è quello inerente all’uso di sostanze. Altri fattori associati in misura minore alla schizofrenia possono essere gli episodi perpetrati di bullismo a cui si è esposti come vittime.

• Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali;
• Fattori psicosociali: povertà e bassa classe sociale;

Resilienza: capacità dei metalli che si piegano e non si spezzano.

Clinica DSM V

Criteri diagnostici per la schizofrenia (si devono sapere). Per fare diagnosi di schizofrenia bisogna far sì che i criteri siano soddisfatti.

Dimensione = spettro dei disturbi psicotici

Categoria = schizofrenia

Questi sono i criteri:

A. Due o più sintomi