Urologia e patologie urinarie

Urologia – l’idronefrosi

Ilaria Paula Anselmi

Lezione 1

Idronefrosi

L’idronefrosi consiste in una dilatazione della via urinaria. Della via urinaria e non del rene perché il rene è tutto l’insieme, che comprende cioè la corticale renale, la parte funzionale, le vie urinarie quindi calici, bacinetto fino al giunto pielo ureterale.

Quando ci troviamo di fronte a un quadro di idronefrosi dobbiamo pensare che qualcosa all’interno di quel rene non sta funzionando o non sta funzionando bene. La assente o ridotta funzionalità del rene si manifesta infatti come conseguenza dell’idronefrosi. Ecco perché l’idronefrosi ci porta a fare un passo indietro: quando abbiamo un’idronefrosi dobbiamo chiederci se ci sia qualche causa che sostenga l’insufficienza renale.

Struttura del rene

Nell’immagine vediamo più approfonditamente di cosa stiamo parlando. Nella figura in alto a sinistra vediamo molto bene la via urinaria, la quale è direttamente in contatto con il parenchima renale. Le strutture triangolari che vediamo nella porzione alta della figura sono le piramidi renali.

Abbiamo detto struttura triangolare, ma se ce le immaginiamo tridimensionalmente hanno una struttura conica, piramidale e per questo sono chiamate piramidi del Malpighi, dal loro scopritore. Esse contengono tutta una serie di tubuli, infatti lo riconosciamo dalle striature che le caratterizzano. Queste piramidi terminano con l’apice rivolto inferiormente a diretto contatto con la via urinaria e qui troviamo una membrana totalmente bucherellata che viene chiamata area cribrosa perché è come un colabrodo, un crivello fatto da forellini dai quali gocciola in continuazione, sia nel corso della giornata che della notte, l’urina definitiva.

Quello che esce da questa area cribrosa della piramide è quindi urina definitiva: la via urinaria ha solo lo scopo di convogliare l’urina definitiva che cola dall’area cribrosa delle piramidi del Malpighi. A partire delle piramidi comprese in su, quindi verso il bordo esterno del rene, c’è tutta l’area funzionale del rene, cioè quella porzione che funge da filtro e produce urina.

La figura di destra ci fa vedere cosa c’è all’interno della piramide: tutte le strutture tubulari che danno alla sezione un’apparenza striata, le quali fanno capo a delle specie di gomitoli. Se noi ingrandiamo ciascuno di questi gomitoli, abbiamo l’immagine in basso a sinistra. Questi gomitoli sono i glomeruli, strutture vascolari costituite da un’arteriola afferente e una efferente. Tra l’una e l’altra si sviluppano in un andamento tortuoso, una serie di circonvoluzioni che dà origine a un’immagine che ricorda il gomitolo, per questo vengono chiamati glomeruli vascolari.

Il glomerulo vascolare riceve il sangue arterioso che arriva al rene tramite i grossi vasi, cioè l’arteria renale che si dirama in una serie di arterie (che non dobbiamo imparare).

È importante sapere invece che al glomerulo arriva sangue arterioso e ha il compito di filtrarlo facendo in modo che alcune componenti non vengono filtrate e quindi rimangano all’interno del circolo ematico, prime tra tutte le proteine, e che invece altre siano eliminate. Quindi la parete del glomerulo che segue la parete di questi vasi diventa un filtro. Il filtrato prodotto dal glomerulo è raccolto all’interno di una struttura a sacchetto, ogni glomerulo infatti ha la sua struttura a sacchetto che fa un po’ da capsula, ed è la capsula di Bowman.

La capsula di Bowman a sua volta porta questo liquido che è stato filtrato attraverso un sistema di dotti, fino al forellino finale, quello che c’è a livello dell’area fibrosa che abbiamo visto prima. Riassumendo, se scomponiamo il rene nella sua unità funzionale minima, arriviamo al nefrone. A partire dal rene facciamo una prima distinzione fra parenchima e via urinaria, all’interno del parenchima la cosa più importante sono le piramidi del Malpighi, all’interno di queste i nefroni, all’interno dei nefroni, i glomeruli.

Quindi in un rene ci sono milioni di glomeruli che sommati riescono a filtrare tutto il sangue circolante all’interno del nostro organismo. Non dobbiamo pensare che all’interno del glomerulo avvenga solo la filtrazione, perché in realtà quello che viene inizialmente filtrato a livello del glomerulo vascolare, può essere ancora in parte riassorbito, e dopo essere stato riassorbito, in parte nuovamente secreto. Dunque l’urina definitiva è in realtà un equilibrio tra quello che viene filtrato, quello che viene riassorbito e quello che viene secreto.

Insufficienza renale renale, pre-renale e post-renale

Quando c’è un quadro di insufficienza renale, significa che il rene non può assolvere a questa sua funzione di filtro. Dobbiamo chiederci perché e dove sia il problema. Infatti l’insufficienza renale può essere dovuta a cause che risiedono direttamente all’interno del rene, ovvero nel parenchima renale che è la fetta all’interno delle due linee rosse, oppure può essere dovuta a cause che avvengono al di fuori di questa fetta, per cui il parenchima renale non ha nessuna colpa, ma si trova in una circostanza in cui non può espletare le sue funzioni, anche se sarebbe in grado di farlo.

Quindi possiamo avere delle cause di insufficienza renale che sono specificatamente all’interno del parenchima renale e queste cause configurano un’insufficienza renale di tipo renale. Ma l’insufficienza renale può essere dovuta anche a cause che avvengono prima del rene, che sono indipendenti dal rene: ad esempio se al rene non arriva abbastanza sangue, il rene non può filtrarlo, ci sarà meno sangue filtrato e quindi ci sarà un quadro di insufficienza renale non dovuta al fatto che il rene non funziona, ma al fatto che il sangue non gli arriva.

Pensiamo al caso di insufficienza cardiaca cronica, in cui il cuore non assolve bene la sua funzione di pompa e questo viene risentito a livello di tutti gli organi, tra cui il rene e quindi il rene filtra meno, lavora meno e abbiamo un quadro di insufficienza renale. Anche cause acute possono provocare un’insufficienza renale provocata da cause prima del rene: pensiamo ad esempio ad un’emorragia post-partum: la perdita di volume circolante, soprattutto se acuta per cui l’organismo non ha tempo di attuare meccanismi di difesa per compensare o non c’è alcun intervento medico, ebbene la perdita acuta di volume circolante è una causa di insufficienza renale.

Infatti qualunque testo noi apriamo, troveremo come prima causa di insufficienza renale l’ipovolemia. Tutte queste cause di insufficienza renale per cui, o per il malfunzionamento di alcuni organi o per determinate circostanze il rene non riesce a svolgere le proprie funzioni, configurano un tipo di insufficienza renale che è quella pre-renale. Esiste anche un’insufficienza renale post-renale. Questo tipo di insufficienza renale si verifica quando la causa è all’interno della via urinaria: non è dovuta né al parenchima renale né ad altri organi o situazioni, ma alla via urinaria che non riesce ad assolvere alla sua funzione di convogliare l’urina definitiva per portarla all’esterno.

Questo tipo di insufficienza renale che viene chiamata post-renale, perché la causa è dopo il parenchima renale, viene chiamata anche ostruttiva. Infatti quando la via urinaria non riesce a convogliare l’urina che riceve dalle piramidi renali? Quando è ostruita. Pensiamo all’esempio più classico, quello di un calcolo ureterale che ostruisce la via urinaria.

Questa immagine ci fa capire come le cose possano essere diverse a seconda del luogo in cui ci troviamo, della parte del corpo in cui ci troviamo nel momento in cui rinveniamo la causa della nostra insufficienza renale. La “colpa” può avere aspetti diversi a seconda del paese in cui ci troviamo e allo stesso modo l’insufficienza renale può essere interpretata in modo diverso alla luce di cause che possono essere in diversi distretti del nostro corpo.

Alla fine l’effetto complessivo è sempre quello: la funzione di filtro viene persa o diminuita, ma ci possono essere sfaccettature molto diverse ed è importante coglierle perché per risolvere il problema, bisogna capirne la causa.

Idronefrosi e insufficienza renale

Il nesso di questo discorso con l’idronefrosi sta nel fatto che l’unico gruppo di cause di insufficienza renale che sono associate a un’idronefrosi sono le cause di insufficienza renale post-renale o ostruttiva. Mentre nelle cause di insufficienza renale post-renale abbiamo sempre un’idronefrosi, nelle cause di insufficienza renale propriamente renale e nelle cause di insufficienza renale pre-renale non la abbiamo.

Quindi quando troviamo un’insufficienza renale e un’idronefrosi abbiamo già escluso una serie di cause, tutte quelle dell’insufficienza renale pre-renale e post-renale. Detto questo ci chiediamo: insufficienza renale ostruttiva e idronefrosi avvengono sempre insieme? Posso avere un’idronefrosi e non avere un’insufficienza renale o viceversa? Su questo occorre fare una riflessione.

Senz’altro quando abbiamo un’ostruzione della via urinaria e quindi abbiamo un’idronefrosi (dovuta all’effetto occlusivo di uno ostacolo), ci troviamo in una situazione nella quale il rene è affaticato, fino a non funzionare più o che comunque ha qualche difficoltà. Non è sempre detto però che un’ostruzione provochi un’insufficienza renale.

Esempio: se abbiamo una via urinaria ostruita significa che il rene in cui si trova quella via urinaria non sta funzionando o non sta funzionando bene. Necessariamente quel paziente si troverà ad avere le caratteristiche cliniche di un’insufficienza renale? La risposta è no. Il fatto che ci sia un’idronefrosi non significa che un paziente sia in insufficienza renale. Il rene è un organo pari e simmetrico. Ciò vuol dire che la sua funzione non è svolta tutta da uno stesso organo: se l’altro rene funziona correttamente significa che avremo un rene insufficiente ma non avremo un quadro clinico di insufficienza renale perché l’altro rene compenserà.

Questo significa che anche dal punto di vista laboratoristico, non avrò l’alterazione degli esami che sono tipicamente alterati nel caso di insufficienza renale, come la creatinina. Un paziente che ha una calcolosi ostruente dell’uretere destro, potrà avere un’idronefrosi destra, ma potrà avere una creatinina normale perché la funzione renale complessiva è preservata e quel paziente non andrà in insufficienza renale pur avendo una causa evidente di insufficienza renale ostruttiva.

La spia dell’insufficienza renale è il valore della creatinina: tutte le volte che vediamo un valore di creatinina alterato, dobbiamo pensare che ci sia un quadro di insufficienza renale. Il valore normale è da 0,8 a 1,2 mg/dl. (non serve sapere i valori precisi di laboratorio, possiamo ricordarci che è di circa 1). Quando abbiamo una creatinina che tende a 1, quel paziente non ha un problema di insufficienza renale, se è lontana, per esempio 3, ce l’ha.

È vero che la creatinina si alza nel caso di insufficienza renale, ma dobbiamo ragionare anche su quanto è alta. Quanto è alta ci dà infatti una prima informazione importante: se abbiamo una creatinina molto alta, ad esempio un 8, non possiamo pensare che quel paziente abbia una causa acuta di insufficienza renale, perché 8 è troppo. Per arrivare a 8 serve del tempo, serve che il corpo si abitui e che attui meccanismi di difesa che pian piano non funzioneranno più e provocheranno qualcosa di più del rialzo della creatinina.

Quindi quando troviamo valori come 7,8 dobbiamo pensare che lì ci siamo arrivati pian piano, non è una causa acuta di insufficienza renale. Quella causa la possiamo indagare oggi, ma anche tra settimane. Quindi non è qualcosa che ci riguarda in modo importante, anche se si tratta di qualcosa che va riferito a uno specialista per capire quello stato di malattia che però è una malattia cronica.

Se invece abbiamo una donna che nel corso della gravidanza matura un valore di creatinina come 2/2,8/2,5 sappiamo che sono valori un po’ alti per la normalità anche se fluttuazioni della creatinina ci possono stare nel corso della gravidanza. Se vediamo che un valore di questo tipo insorge acutamente (malattia acuta) o è accompagnato da una sintomatologia, allora in questo caso ci riguarda molto di più, perché significa che in quella persona sta intervenendo una causa che sta provocando un’insufficienza renale acuta. Ci chiederemmo poi se è renale, pre-renale, post-renale, ma intanto le antenne devono essersi drizzate perché lì c’è qualcosa che arde sotto la brace.

Insufficienza renale ostruttiva

L’insufficienza renale post-renale o ostruttiva è tipicamente di interesse dell’urologo, mentre quella renale o pre-renale è di interesse del nefrologo o dell’internista, anche se viene interpellato spesso l’urologo. Abbiamo detto che nell’insufficienza renale post-renale o ostruttiva la causa è nella via urinaria, questa allora non sta drenando le urine e che quindi si dilata in quanto ostruita.

Questa ostruzione può avvenire in 2 modi: perché c’è qualcosa dentro la via urinaria che ostruisce l’uretere, quindi qualcosa che ostruisce dall’interno, oppure a qualcosa che comprime dall’esterno, quindi il fluido che dovrebbe passare non passa più e a monte dell’ostruzione, quindi verso il rene, ci sarà un’ostruzione. Quindi dall’insufficienza renale post-renale o ostruttiva si possono individuare due grandi gruppi di cause: le cause che occludono la via urinaria dall’interno e quelle che la chiudono dall’esterno.

Per raggruppare tutte le cause che la comprimono dall’esterno viene utilizzata l’espressione “compressione ab estrinseco”. Vediamo in questa immagine che le cause che possono provocare una compressione ab estrinseco dell’uretere e quindi dare un’idronefrosi, mettendo in discussione la funzione di quel rene (aldilà che si configuri un quadro di insufficienza renale complessiva che richiederebbe che anche a carico dell’altro rene ci sia qualcosa che non va), possono essere varie. Vediamo alcuni esempi, che sono poi le prime cause che andremmo a cercare.

• Un linfonodo dovuto a una malattia neoplastica nella quale ci sia una metastasi linfonodale ma anche un linfonodo che è ingrossato su base reattiva per una qualche causa e che va a schiacciare l’uretere. I linfonodi possono diventare tremendamente grandi, anche 4-5 cm quindi hanno un effetto massa che comprime. Può essere un linfonodo pelvico che comprime l’uretere e dà una dilatazione a monte della via urinaria.
• Una massa neoplastica, come ad esempio i tumori pelvici o retroperitoneali che possono comprimere l’uretere, provocare idronefrosi e quel rene non funzionerà più.
• Un’area di fibrosi: immaginiamo un intervento, una lacìnia connettivale (lacìnia=lembo) o alcune patologie che consistono in una fibrosi del retroperitoneo (ad esempio la fibrosi retroperitoneale) che possono ostruire l’uretere.
• Il feto: la testa esercita una compressione sull’uretere e di conseguenza provoca una dilatazione dell’uretere a monte. Spesso infatti nel corso della gravidanza e soprattutto con il protrarsi della gravidanza possiamo vedere un’idronefrosi e rispettivamente un peggioramento progressivo del quadro di idronefrosi con un aumento dei diametri che descrivono le cavità renali dilatate.

Altre cause di idronefrosi

Le cause di idronefrosi che abbiamo detto sono quelle più frequenti e logiche. Ma ci sono altre cause, magari meno intuitive, alcune delle quali sono presentate da questa immagine. Abbiamo parlato di idronefrosi ab estrinseco, ma ci sono cause che possono essere all’interno della via urinaria come i calcoli, i tumori della via urinaria, dell’uretere, ma anche ripetute infezioni della via urinaria che a seguito dell’infiammazione richiedono fenomeni riparativi e questi fenomeni riparativi avvengono sempre con una preponderanza di fibre di collagene, e le fibre di collagene che danno origine alla riparazione dei tessuti sono tipicamente fibre poco elastiche, quindi possono esserci esiti di natura cicatriziale che seguono a delle infezioni.

Possono esserci anche malformazioni: se guardiamo l’immagine piccola di sinistra vediamo che a volte l’uretere finisce tra l’aorta e la cava le quali lo comprimono e questa è una situazione che richiede una correzione chirurgica. Nell’ambito dell’ostruzione dobbiamo mettere anche le anomalie della via urinaria, ad esempio un uretere molto lungo che “si inginocchia” e piegandosi impedisce un corretto deflusso dell’urina al suo interno, provocando quindi un quadro di idronefrosi a monte.

Lo stesso accade nel momento in cui, per una causa congenita, una persona ha un uretere ptosico, cioè non è nella sua sede, nella loggia renale che è a livello lombare, ma è un rene più basso, il rene si porta dietro l’uretere che quindi può facilmente inginocchiarsi soprattutto nella parte alta.

Sintomi dell’idronefrosi

Come mi accorgo dell’idronefrosi? C’è qualche spia che mi deve portare a verificare se c’è un’idronefrosi o meno? Da