Urologia

Calcolosi urinaria 3/10/22

La calcolosi urinaria è la presenza di un calcolo di dimensioni variabili, contenuto all’interno delle cavità escretrici del sistema urinario, dai calici all’uretra.

La probabilità che una persona sviluppi questo problema è elevata, con maggior percentuale di rischio per gli uomini; un soggetto che nella sua vita ha avuto già problemi di calcolosi urinaria ha più probabilità di recidività: sviluppa la capacità di fare i calcoli dopo una volta che li ha avuti.

La disidratazione porta la persona ad avere presenza di sovrasaturazione/cristallizzazione: la mancanza di acqua porta la persona verso la disidratazione e questo porta, insieme alla nutrizione non sana, alla formazione di un calcolo (nucleazione omogenea - nucleazione eterogenea se su matrice mucoproteica).

Inoltre la carenza di inibitori, quali citrati e magnesio, portano alla formazione del calcolo.

Se non si prendono le precauzioni giuste (idratazione e cibo sano) si arriva ad epitassia (crescita del calcolo).

Il dolore di una colica renale è il peggior dolore secondo la medicina: non si riesce ad alleviare con nessuna posizione, quindi i pazienti non riescono a trovare la posizione antalgica.

Diverse tipologie di composizione del calcolo

• Calcolosi calcica 70%.
• Calcoli di struvite o calcoli da infezione 20%: aggregazione di batteri - germi ureasi produttori (proteus, klebsiella, pseudomonas) e cellule di sfaldamento, tipiche degli anziani; presentano una matrice organica ed una inorganica sono associate ad infezioni urinarie, quindi i pz si trovano in uno stato pre-settico. Quando interveniamo dobbiamo stare attenti perché la distruzione del calcolo provoca un rilascio di batteri nel corpo che possono portare nei casi gravi anche a sepsi. La struvite presente in questi calcoli è composta da triplofostato - ammonio - magnesio.
• Calcoli uratica 10%: in caso di uricemia, malattia metabolica tipica dell’infanzia; caratterizzata dalla durezza del calcolo.
• Calcoli cistinica: calcolo.

Cistinuria: malattia autosomica recessiva che si manifesta con la formazione di calcoli omogenei di cistina, radio-opachi, di colore giallastro e molto duri e resistenti. I cristalli hanno una forma esagonale. È importante ricordare che, ai fini terapeutici, la solubilità della cistina raddoppia quando il pH urinario sale al di sopra di 7,5.

Nel caso di cistinuria viene somministrata per OS la tiopronina che aumenta la solubilità della cistina.

Nel caso della presenza di calcoli di struvite gravi l’urologo può riferirsi all’infettivologo per avere un parere sulla terapia antibiotica giusta.

(L’idronefrosi può essere causata anche da tumore, coagulo ecc, non solo da calcolo).

Dolore e sintomi della colica

La presenza del calcolo provoca un dolore molto forte: la colica renale.

La colica è causata da una distensione acuta della via escretrice, che provoca uno spasmo della muscolatura liscia, secondaria all’ostruzione provocata dai calcoli urinari e si associa ad una sintomatologia tipica. La colica causa un dolore al fianco irradiato anteriormente fino allo scroto o alle grandi labbra. Oltre al dolore puntorio ad insorgenza improvvisa incoercibile con il cambiamenti posturale, possiamo avere anche sintomi neurovegetativi, quali nausea e vomito, e la persona presenta lo stimolo minzionale.

! Il calcolo in sé non fa male: provoca dolore perché la persona non si riesce a liberare ed aumenta la pressione (come un globo) a livello del rene; inoltre il calcolo può comprimere gli ureteri e bloccando il liquido aumenta la pressione anche a livello degli ureteri.

Infatti se il calcolo c’è ma non blocca niente non fa male: fa male quando si sposta.

Donna in gravidanza: colica stimola contrazioni uterine.

Il calcolo nello spostamento può provocare anche ematuria.

Espulsione spontanea: un calcolo piccolo, di 5-6 mm, è facile da espellere naturalmente, delle volte con l’aiuto di una terapia espulsiva (alfa-litici ed antiinfiammatori) questa terapia ha degli effetti collaterali, i quali devono essere riferiti al pz: eiaculazione retrograda ed ipotensione.

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Ma se il calcolo è più grosso di questa misura non riesce ad essere espulso naturalmente e quindi bisogna tenerlo sotto controllo.

Al momento dell’accertamento somministrerò al pz antidolorifici, farmaci che aiutano l’espulsione ed una terapia idrica.

Effettuare una diagnosi di calcolosi renale

La prima cosa che si fa all’arrivo in PS di una persona è l’anamnesi e l’esame obiettivo: se la persona presenta sintomatologie riconducibili ad una calcolosi renale allora si effettua:

• Esami ematochimici:
  • Globuli bianchi alti, quindi una leucocitosi reattiva, che può essere provocata dalla calcolosi dovuta allo stress che il corpo sta subendo sopportando un dolore forte.
  • Creatinina, per capire se la persona ha un’insufficienza renale o se creatinina è alta vuol dire che il filtro renale è bloccato e l’altro non sta compensando; in questo caso analizzo i valori del sodio - potassio.
  • Febbre, per vedere se c’è una reazione febbrile: il calcolo scarica batteri e crea uno stato pre-settico.
• Effettuo l’ecografia osservando le vie urinarie: vado a vedere se il rene è pieno di liquido ed è gonfio; delle volte si riesce anche a vedere il calcolo con l’ecografia ma è difficile perché tra uretere e sonda abbiamo l’intestino.
• Se ho idronefrosi (dilatazione del rene causata da liquidi) e non vedo il calcolo, allora devo capire perché il rene è in idronefrosi, quindi devo osservare se è causata dalla presenza di calcolo (o di altro) con una tac in bianco; la tac in bianco è l’esame per eccellenza che si effettua nella ricerca di un calcolo.
• Imaging.

Nel mentre bisogna somministrare antidolorifici (contramal - toradol; poi se grave morfina ecc); se ha febbre e non si riesce ad effettuare un urinocultura, si rischia dandogli un antibiotico (tazocin).

Nei punti di restringimento dell’apparato escretore i calcoli si possono bloccare, dove?

• Calici renali.
• Giunzione pielo-uretrale.
• Incrocio tra uretere e basi iliaci.
• Giunzione ureterovescicale.

A livello della vescica, piena, si può osservare la vescica ma anche l’uretere, che di solito non si vede, ma è visibile quando presenta una pressione di urina alterata.

Vescica e uretere si vedono quando sono pieni di liquidi!

In base alla composizione chimica i calcoli possono essere radiopatici o no: certi calcoli non li vedo con le radiografie.

Indicazioni calcolosi renali

A seconda delle dimensione sono indicate diverse tipi di procedure:

• Calcolo superiore a 2-3 cm: si deve eseguire un’operazione chirurgica in laparoscopia.
• PCNL litotrissia percutanea: viene effettuata nel caso di calcolo grossi nel rene; buco il rene dalla zona lombare, prendo il calcolo e lo rimuovo.
• RIRS (URS) ureteroscopia (sistema endoscopico flessibile): risalgo attraverso il pene/uretra femminile ed arrivo fino al rene, rompo il calcolo e lo riduco in polvere oppure in piccoli pezzettini che poi rimuovo.
• ESWL litotrissia extracorporea: onde d’urto che convoglio verso il calcolo (individuato prima) che lo rompono.

In base alle dimensioni ho una linea guida che mi dice quale manovra è la migliora, ma ogni caso è a se:

• Maggiore di 20 mm: PCNL - RIRS o ESWL.

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• 10-20 mm: ESWL o ENDOUROLOGIA.
• Minore di 10 mm: ESWL o RIRS - PCNL.

Litotrissia extracorporea

Litotrissia extracorporea (ESWL): una macchina che convoglia le onde d’urto verso il calcolo.

Una scintilla produce uno scoppio e le onde dallo scoppio vanno verso l’esterno e sbattono verso una conchiglia di metallo: da questa conchiglia le onde vengono convogliate verso un punto (10 cm sopra il calcolo). Vedo dov’è il calcolo grazie ad ecografo.

Tutto questo viene effettuato grazie ad uno strumento automatico che individua il calcolo, il lettino viene spostato automaticamente per far arrivare lo strumento che emana le onde d’urto proprio sopra il calcolo.

Le onde d’urto possono rompere anche le strutture vicine, dalle quali possono derivare diversi danni parenchimali; quindi non sempre è la via migliore bisogna sempre considerare i pro ed i contro.

Lo strumento che emana le onde come si chiama? Litotritore: strumento chirurgico o una apparecchiatura elettromedicale che frammentando i calcoli ne agevola l'espulsione o l'estrazione.

Questo può generare diverse onde d’urto:

• Litotritore elettroidraulico (EH).
• Litotritore piezoelettrico (PE).
• Litotritore elettromagnetico (EM).

I movimenti respiratori influenzano la frammentazione, per questo se utilizzo il litotritore elettroidraulico l’area focale ha un raggio di ampiezza; se utilizzo il litotritore piezoelettrico l’area focale ha un piccolo raggio di ampiezza.

I pazienti vengono calmati/sedati perché il dolore provoca movimenti che possono provocare danni ai tessuti circostanti.

Un alto numero di onde d’urto, insieme ad un’elevata energia ed un frequente ritmo di somministrazione può accrescere il rischio di danno renale.

Ma quando effettuo l’ESWL?

• Calcolosi renale radiopaca fino a 2 cm di diametro.
• Calcolosi di diametro maggiore di 2 cm può essere trattata previo tuttavia il posizionamento di stant uretrale per evitare complicanze.
• Calcolosi uretrale radiopaca.
• Calcolosi radiotrasparente visibile all’ecografia.
• Calcolosi residua dopo PCNL.

I pazienti che non possono fare le onde d’urto sono:

• Donne incinte.
• Pazienti con problemi di coagulazione (diatesi emorragica): le onde d’urto provocano sempre un ematoma.
• Infezione delle vie urinarie non trattata.
• Malformazioni scheletriche o obesità tali da impedire un puntamento in sicurezza del calcolo.
• Aneurismi in prossimità del calcolo.
• Ostruzioni anatomiche ureterali.

URS: ureterorenoscopia

Lo sviluppo di ureteroscopi di piccolo calibro con armamentario endourologico adeguato ha permesso di allargare e codificare le indicazioni della stessa procedura stessa.

Le patologie uretrali che possono essere trattate endourologicamente sono: la calcolosi, la stenosi, i tumori di basso grado e di basso stadio.

Ma cosa sono gli ureteroscopi? Sono degli strumenti che dall’uretra osservano ed operano nelle vie escretrici (dall’uretra arrivano fino al rene) intervento effettuato in anestesia totale.

Devo far scaricare il rene utilizzando lo stant uretrale: tubicino che collega il rene alla vescica e fa scaricare l’urina del rene in vescica questo di effettua quando il calcolo si trova nell’uretere.

Scaricando il rene si possono curare i sintomi, poi si cura il problema stabilizzando prima la sintomatologia del pz; utilizzato anche spesso nelle donne incinta a pre-termine nelle quali, le coliche renali, stimolano le contrazioni.

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Se non funziona si effettua la PCNL.

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Ripasso anatomia sistema genitale maschile e patologie strutturali

L’urologia tratta delle patologie dell’apparato urinario maschile e femminile e del tratto genitale maschile.

I tratti genitali maschile presenta le seguenti strutture:

• Testicolo.
• Epididimi: condotti che si trovano intorno al testicolo che servono a raccogliere gli spermatozoi dallo scroto; gli spermatozoi entrano nel canale inguinale, passano nell’addome ed entra nell’uretra (canale comune con vescica) da cui il liquido seminale prende la via verso l’esterno.
• Dotto deferente.
• Uretra: parte all’interno del pene e parte all’interno della prostata.
• Prostata: organo sotto la vescica, davanti al retto e dietro al pube questa può crescere e ostruire l’uretra.
• Vesciche seminali.
• Pene.

Fanno parte delle vie seminali, quindi le vie che servono a trasportare gli spermatozoi che vengono prodotti nel testicolo, che converge nel tubo deferente che porta gli spermatozoi fino all’uretra.

Prostata e vescichette seminali

La prostata è una ghiandola a forma di castagna di circa 20 cc di volume nell’adulto situata sotto l’orifizio della vescica urinaria, posteriormente alla sinfisi pubica, a circondare l’uretra prostatica, avvolge l’uretra.

La prostata è una ghiandola tubuloacinosa composta costituita da alveoli con epitelio cilindrico, allineati ed immersi in uno stroma fibro-muscolare liscio. L’immunoistochimica dimostra la presenza di PSA dentro l’epitelio colonnare (color marrone).

Il suo apice giunge al diaframma urogenitale mentre la sua faccia posteriore è separata dal retto dalla fascia di Denonvilliers.

La prostata produce parte dell’eiaculato; è responsabile dell’acidificazione del plasma seminale. Rilascia nel liquido seminale il PSA, responsabile della liquefazione del coagulo di seminogelina.

Rilascia numerose sostanze ad azione battericida quali numerosi proteasi e lo zinco.

Le vescicole seminali sono organi a forma di sacco localizzate tra la parete vescicale posteriore e retto, al di sopra della ghiandola prostatica: servono alla produzione della parte nutritiva e liquida dello sperma. Sono costituite da alveoli tubulari separati da tessuto connettivo sottile ricco di fibre elastiche e di fibrocellule muscolari lisce.

Si fondono con la porzione distale dei deferenti (ampolle) dando origine ai dotti eiaculatori che sboccano nell’uretra prostatica lateralmente al verumontanum o collico seminale.

Le vescicole seminali sono responsabili della produzione di una porzione del plasma seminale - sintetizzano la seminogelina, proteina responsabile della coagulazione dell’eiaculato.

Riversano nel plasma seminale il fruttosio, la fonte di energia per gli spermatozoi.

Alcalinizzano il liquido seminale.

Scroto e testicoli

Parete dello scroto ha diversi strati; presenta un setto che divide i due testicoli definito setto scrotale. I due testicoli si trovano all’interno dello scroto.

Scroto è una sacca di cute di fascia superficiale che tende all’esterno della cavità addomino-pelvica alla radice del pene.

Ha diversi strati:

1. Cute.
2. Dartos: strato molto sottile che avvolge la cute e serve per contrarre lo scroto.
3. Fascia spermatica esterna e interna.
4. Tunica vaginale: zona più interna dove sono contenuti i testicoli.

Testicolo ha bisogno di ambiente dove può essere protetto: è circondato da un liquido che serve a proteggere dai traumi; se il liquido aumenta, lo scroto si gonfia idrocele.

Questo liquido si trova il testicolo e la tunica vaginale.

I due testicoli sono separati dal setto scrotale.

Abbiamo due sistemi muscolari che tengono il testicolo bloccato in sede in modo che non risalga verso l’addome: mezzi di fissità del testicolo.

• Cremastere: fasci muscolari scheletrici che avvolge tutto il testicolo e gli elevano.
• Dartos: muscolo liscio che si trova sotto la pelle; se fa freddo, il dartos si contrae e diventa più piccolo; mentre se fa molto caldo lo scroto è più grande e il testicolo scende: questo serve per mantenere costante la temperatura.

La temperatura è regolata dal cremastere e dal dartos lo scroto crea un ambiente in cui ci sia temperatura di 3 gradi inferiore rispetto a quella dell’addome: i testicoli nascono nell’addome (al di sotto del rene) e poi scendono; se non scendono abbiamo una situazione patologica che deve essere corretta con un intervento chirurgico.

La temperatura deve essere adeguata per la produzione di spermatozoi.

Quando i sistemi di fissazione sopra elencati non funzionano nel modo giusto si ha più rischio che i testicoli possano risalire: per questo abbiamo il funicolo spermatico che parte dall’addome ed entra nel canale inguinale e tiene fermi i testicoli (nel funicolo abbiamo le vene testicolari).

Se i sistemi di fissazione non funzionano correttamente il testicolo si gira portando alla torsione testicolare, una situazione molto grave perché porta alla necrosi se non viene messo in asse in poche ore. Se non si aggiusta questa situazione possiamo avere questa situazione di congestione venosa, che porta ad un aumento di radicali liberi all’interno del testicolo: il funicolo si gonfia sempre di più comprimendo pure le arterie e questo provoca ischemia.

Testicoli sono sospesi e mantenuti in posizione nella cavità scrotale da varie strutture che formano il funicolo spermatico: ciascun testicolo e funicolo è rivestito da 6 distinti strati di tessuto.

(Il funicolo spermatico è formato dal dotto deferente, dalle vene testicolari e dalle arterie testicolari).

Ha diversi strati:

1. Cute: primo strato, sottile e di aspetto rugoso e ricca di ghiandole sebacee e sudoripare e di follicoli piliferi. Presenta il rafe sulla linea mediana che corrisponde al setto scrotale.
2. Dartos: al di sotto della cute; è la fascia superficiale dello scroto e si continua con quella che avvolge l’asta. Il dartos è costituito da un sottile strato fibroso altamente vascolarizzato costituito da fibre elastiche e fibrocellule muscolari lisce. Si estende verso l’interno a formare il setto che suddivide la cavità scrotale in due.
3. Fascia spermatica esterna: derivante dall’obliquo esterno.
4. Fascia cremasterica: continuazione dell’obliquo interno; produce la normale retrazione dei testicoli.
5. Fascia spermatica interna: continuazione della fascia trasversale; ricopre strettamente il testicolo e le strutture più interne del funicolo.
6. Tonaca vaginale: che si suddivide in parietale e viscerale.

Presenta una forma ovalare e colorazione biancastra.

Nell’adulto ha un volume di circa 20 cc.

Dimensioni 3,25 a sx e 2,5 cm a dx -

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