Urologia

Urologia e ematuria

L'ematuria è la presenza all’esame microscopico del sedimento urinario di almeno 5 emazie all’interno del campo a 400 ingrandimenti.

Tipologie di ematuria

• Macroematuria: presenza di sangue nelle urine evidente all’osservazione. Il paziente stesso riferisce di avere il sangue nelle urine.
• Microematuria: presenza di emazie nelle urine che non è valutabile clinicamente, ma valutata solo attraverso esame ematofisico.

Cause di ematuria

Ci sono alcune forme per cui ci sia sangue nelle urine, ma in realtà non si rispetta la presenza delle emazie. Ad esempio, un sanguinamento vaginale, presenza di sangue nell’uretra, ma non è urina, sangue che viene fuori dall’uretra (uretrorragia).

Ci possono essere urine rosse, ma non ci sono emazie. Sono colorate perché ci possono essere alcuni alimenti o farmaci che le colorano.

L’ematuria reale può essere:

• Mediche:
  • Prerenali
  • Renali
• Urologiche: Sono molte, in relazione alla sede dove è presente il problema:
  • Renali
  • Ureterali
  • Vescicali
  • Uretrali
  • Prostatiche
  • Calcoli
  • Neoplasie
  • Flogosi
  • Traumi

Valutazione delle caratteristiche dell’ematuria

• Ematuria urologica:
  • Intermittenza
  • Presenza coaguli
  • Associata con dolore
  • Spesso macroscopica
• Ematuria nefrologica:
  • Associazione a proteinuria e cilindruria (alterato filtraggio dei reni)
  • Associazione a deficit funzionale renale
  • Sintomatologia clinica di nefrite acuta
  • Più spesso microscopica

Diagnosi

• Anamnesi familiare:
  • Nefropatie ereditarie
  • Calcolosi
  • Neoplasie della vescica
• Anamnesi lavorativa: ci sono condizioni lavorative che fanno sviluppare alcune patologie (tipo lavoratori della gomma, del pellame, addetti alla verniciatura, esposizione ad oli minerali).
• Anamnesi patologica remota:
  • Epatopatie
  • Coagulopatie
  • Storia di carcinoma
• Anamnesi fisiologica:
  • Età
  • Sesso
  • Abitudine tabagica
• Anamnesi farmacologica:
  • ACO o AA
  • Farmaci causa di pseudoematuria
• Anamnesi patologica prossima:
  • Associazione a sintomi
  • Frequenza e durata
  • Associazione con la fase minzionale

Esame obiettivo

• Palpazione bimanuale renale
• Manovra di Giordano: mira di valutare la presenza di calcoli
• Palpazione ipogastrio
• Valutazione dei genitali esterni e del piano perineale
• Negli uomini è fondamentale l’esplorazione rettale e nelle donne quella vaginale

Esami di laboratorio

• Esame chimico-fisico delle urine: permette di valutare l’aspetto, la densità, il pH e la presenza di proteinuria.
• Esame microscopico delle urine: permette di valutare la eventuale deformazione dei globuli rossi nelle urine in caso di ematuria di pertinenza nefrologica ed anche la valutazione del sedimento urinario (leucocituria, cristalluria, batteriuria).
• Citologia urinaria: usata per la ricerca di cellule neoplastiche nelle urine.

Esami strumentali

• Imaging di I livello: ecoaddome completo
• Imaging di II livello: URO-TC ed RM
• Imaging di III livello: Uretrocistoscopia e ureterorenoscopia

Quando diventa una urgenza

• Quadri di ematuria franca, accompagnati da RUA e dolore vivo a livello ipogastrico: tamponamento vescicale da coaguli.
• Ematuria nell’immediato postoperatorio (TURBY, TURP, ATV), talvolta può essere necessario un nuovo intervento.
• Ematuria in fase post-operatoria tardiva, la cosiddetta caduta di escara.
• Ematuria post-nefrectomia parziale o PCN.
• Ematuria nei pazienti con cistite post attinica (talvolta il trattamento endoscopico non è sufficiente).

Cosa fare

1. Cateterismo vescicale
2. Lavaggio vescicale manuale (LVM)
3. Lavaggio vescicale continuo (LVC)

In caso di ematuria grave

• Monitoraggio valori pressori
• Fluidoterapia
• Possibile trattamento chirurgico

Cateterismo vescicale

Il cateterismo vescicale consiste nell’introduzione di uno strumento tubolare dall’esterno attraverso l’uretra in vescica, allo scopo di evacuare urina o di instillarvi liquidi di lavaggio o medicamentosi.

Posizionamento di un catetere in vescica tramite uretra con lo scopo di drenare eventuali coaguli ed urine (se il paziente non riesce da solo). Permette anche di eseguire lavaggi vescicali per evacuare coaguli, mantenere la vescica pulita ed eventualmente di instillare medicinali per il trattamento delle patologie alla base dell’ematuria.

Perché si posiziona il catetere?

Indicazioni diagnostiche

• Valutare calibro e pervietà dell’uretra
• Localizzazione stenosi uretrali
• Valutazione residuo post-minzionale
• Determinazione diuresi oraria
• Esecuzione di esame urodinamico
• Iniezione MDC per esami radiologici

Indicazioni terapeutiche

• Ritenzione urinaria
• Instillazione endovescicale di farmaci (antibiotici, chemioterapici)
• Lavaggio vescicale continuo in caso di ematuria
• Interventi chirurgici
• Drenaggio vescicale nel decorso post-operatorio di interventi a carico di vescica, uretra, prostata
• Incontinenza urinaria

Caratteristiche catetere

Calibro: capacità del catetere di riuscire a drenare. L’unità di misura è il French (1 Fr = 1/3 di mm).

Il colore indica il diametro del catetere. In base al tipo di ematuria, si deve scegliere un adeguato calibro del catetere, perché se troppo piccolo, il drenaggio sarà estremamente difficoltoso. Dovrebbe essere usato il catetere di calibro corretto per ridurre le reazioni da corpo estraneo della mucosa uretrale, compatibilmente con un buon drenaggio. Se utilizziamo un catetere di piccolo calibro, avremo minor rischio di lesioni uretrali, ma un’evacuazione più lenta delle urine. Un catetere di calibro maggiore (> 18 Ch) è indicato in caso di ematuria e/o urine torbide.

Materiale catetere

• Lattice: materiale morbido e confortevole, ideale per cateterismi di durata non superiore ai 15 giorni, attenzione però che può dare allergie.
• Silicone: materiale più rigido, possono essere solo rivestiti al silicone, ideale per cateterismi a permanenza durata oltre i trenta giorni sino ad un massimo di tre mesi.
• Hydrogel: interno in lattice con un rivestimento esterno in hydrogel che ne rende l'applicazione possibile anche in soggetti allergici.
• PVC: sostanza innocua dal punto di vista allergenico, ben tollerata usati solo per cateterismo ad intermittenza alcuni dotati di gel lubrificante.

Ognuno ha caratteristiche peculiari. Va adattato alle necessità del paziente, ad esempio per i cateterismi estemporanei, però può essere anche usato in permanenza.

Consistenza catetere

• Cateteri rigidi: di materiale sintetico, di uso limitato.
• Cateteri semirigidi: in gomma o in plastica (in genere siliconati) il cui uso deve essere limitato ai casi di stretta necessità.
• Cateteri molli: in gomma, lattice, silicone, silastic etc.., questi cateteri sono da preferirsi in ogni circostanza ed in particolare quando si prevede un uso protratto nel tempo.
• Cateteri autolubrificanti: in PVC rivestito di sostanze che a contatto con l’acqua rendono il catetere lubrificato. Questi cateteri servono per svuotare la vescica o un serbatoio urinario continente in modo intermittente (non può essere usato per il drenaggio continuo) e per dilatare un restringimento uretrale.

Numero delle vie

Le vie sono i canali all’interno del catetere.

• Una via: permettono l’evacuazione dalla vescica ma non sono adeguati ad una cateterizzazione persistente. Solo per drenare. Usata solo per il cateterismo provvisorio.
• Due vie: possono essere mantenuti in sede con un palloncino, sono autostatici. Una via è per il deflusso delle urine, l’altra, dotata di valvola, permette la distensione di un palloncino all’interno della vescica per un posizionamento stabile del catetere.
• Tre vie: usato ampiamente per le forme di ematuria. Importante perché permette di poter non soltanto infondere od evacuare la vescica attraverso la via centrale, ma permette di avere una via in più che permette un lavaggio continuo della vescica. Permette un flusso sia in entrata che in uscita contemporaneamente. Se non si posiziona questo catetere, si rischia il tamponamento. Una via per il drenaggio delle urine, una per il palloncino, la terza per l’irrigazione.

Punte catetere

In relazione alle differenze si ha una capacità maggiore o minore di drenare. Quelli con le punte a becco di flauto permettono di evacuare coaguli grossi.

• Foley: catetere morbido in lattice di gomma siliconata o in silicone puro, con estremità simile alla sonda di Nelaton e provvisto di una seconda via per il gonfiaggio del palloncino di ancoraggio in vescica. Usato spesso nel cateterismo a permanenza.
• Nelaton: ha l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea, è dotato di 1 o 2 fori di drenaggio contrapposti. Usato spesso nel cateterismo singolo o intermittente.
• Mercier: generalmente semirigido. La punta (arrotondata), presenta un’angolatura (30° - 45°) per favorire nell’uomo l’introduzione nell’uretra membranosa o prostatica; con 1 o 2 fori di drenaggio.
• Tieman: semirigido, ha l’estremità a forma conica e con un’angolatura di 30°. Usato nelle ostruzioni cervico-prostatiche e nei pz con stenosi uretrali.
• Couvelaire: semirigido, indicato in caso di ematuria importante e dopo intervento di prostatectomia radicale. L’estremità presenta un foro a “becco di flauto” e 2 fori laterali.
• Dufour: semirigido, autostatico, a tre vie e punta con una curvatura di 30°, a becco di flauto con due fori laterali contrapposti. Viene utilizzato in caso di ematuria importante, per vesciche tamponate.

Per la prevenzione delle infezioni è necessario utilizzare un sistema di drenaggio a circuito chiuso in cui il catetere viene connesso alla sacca per la raccolta delle urine al momento del cateterismo e non deve essere mai disconnesso.

Complicanze cateteri

Possono essere immediati, come i traumatismi, oppure nel lungo periodo, come:

• Ostruzione da coaguli: in corso di ematuria. Si utilizza il catetere Couvelaire, con ampia apertura a becco di flauto sull’estremità prossimale per favorire il drenaggio. Può essere utilizzato quello rigido oppure quello a 3 vie.
• Ostruzione da struvite: La struvite è conseguente alla precipitazione di sali di fosfato ammonio magnesiaco (struvite) che possono ostruire il catetere.
• Lesioni da pressione (in caso di cateterizzazione prolungata): A causa è la pressione del catetere sul meato si può verificare l’apertura dell’uretra peniena dal meato fino alla radice del pene. Altre volte la lesione è provocata dal paziente stesso che strattona il catetere fino a strapparlo.

Tipi di cateterismi

• Singolo: quando è necessario solo un cateterismo.
• Ad intermittenza: quando non c’è adeguata minzione da parte del paziente.
• A permanenza: condizioni nelle quali il paziente non ha più la possibilità di mobilizzarsi autonomamente o per difficoltà di continenza.

Cateterismo singolo

È l’introduzione temporanea di un catetere in vescica. Ha diverse funzioni:

• Drenaggio urine
• Valutazione residuo post-minzionale
• Prelevare campione di urina
• Lavaggio vescicale in urgenza
• Instillare farmaci

Ad intermittenza

Introduzione temporanea, ma plurigiornaliera di un catetere in vescica per il drenaggio delle urine. La frequenza del cateterismo varia in relazione alla diuresi del paziente o alle indicazioni terapeutiche.

Può essere di 2 tipi: di “svuotamento” o “completamento” può essere eseguito autonomamente dal paziente (autocateterismo) o da parte di terzi (eterocateterismo). Migliora la qualità di vita del paziente. Complicanze: infezioni e traumatismi uretrali.

Autocateterismo

Metodica di svuotamento vescicale eseguita in modo autonomo dal paziente che soddisfa così il suo bisogno di eliminare le urine.

Cateterismo a permanenza

Introduzione di un catetere vescicale da tenere in sede per un periodo di tempo determinato (cateterismo temporaneo) o per lunghi periodi (cateterismo cronico). Catetere morbido che permette di mantenere la vescica costantemente drenata.

Alle volte nella parte terminale del catetere può essere usato un tappino, in modo che l’evacuazione avvenga in maniera intermittente. Viene utilizzato un catetere di tipo autostatico e di materiale morbido (lattice o silicone), tollerabile per lunghi periodi: un catetere a permanenza in silicone può rimanere in sede per 20-25 gg.

Catetere e lavaggio vescicale continuo

Trattamento adottato nelle forme di ematuria e numerose volte dopo interventi a livello vescicale, prostatico. Per il lavaggio continuo si usa il catetere a 3 vie, dove abbiamo una via da dove fuoriesce il fluido che scoagula i coaguli.

Il carrello dei cateterismi

Deve essere presente un carrello in cui è sistemato il materiale per eseguire i cateterismi:

• Guanti, telini, garze e tamponi (sterili e non sterili)
• Pinze anatomiche sterili
• Cateteri uretrali di vario tipo e misura
• Soluzione fisiologica
• Siringhe per il cuffiaggio del palloncino di ancoraggio
• Sacche di raccolta delle urine e sacche per irrigazione continua
• Lubrificante idrosolubile
• Otturatori per catetere vescicale
• Soluzione disinfettante per i genitali esterni
• Raccordi e rubinetti
• Deflussori da irrigazione continua
• Siringoni per irrigazione estemporanea
• Cerotto anallergico per il fissaggio del catetere
• Sacchetto per rifiuti
• Supporti per sacche di raccolta urine
• Presidi per incontinenza (condom, sacche per pene retratto, etc.)

Catetere e rischio infezioni urinarie

Durante l’inserimento i microorganismi presenti in uretra possono essere trascinati in vescica. La presenza del catetere aggrava la colonizzazione batterica dell’uretra, soprattutto nel sesso femminile.

Il lume e la superficie esterna del catetere costituiscono una specie di condotto che facilita il passaggio in vescica di germi. La superficie esterna ed interna del catetere rappresentano un microambiente che facilita lo sviluppo batterico. Nei soggetti cateterizzati l’adesività batterica alle cellule epiteliali della vescica è aumentata.

Il catetere, come tutti i corpi estranei, può provocare una flogosi meccanica o chimica della mucosa uretrale e vescicale, nonché ostacolare l’azione dei neutrofili. Batteri ureasi produttori possono determinare cristalluria e quindi un difficoltoso svuotamento vescicale attraverso il catetere, con conseguente aumento della pressione intravescicale e reflusso vescico-ureterale.

Manutenzione del catetere

Vanno effettuate periodiche medicazioni del meato uretrale esterno, del tratto esterno del catetere, del perineo e delle cosce (rimuovere eventuali secrezioni ed incrostazioni). Evitare trazioni durante la deambulazione del paziente.

Va sempre garantito un buon deflusso del circuito di scarico:

• Non porre mai le sacche di raccolta al di sopra della vescica
• Il circuito di drenaggio non deve essere mai piegato od ostruito dagli arti inferiori o dagli ausili presenti nel letto

Ridurre il rischio di infezione

• Ridurre la cateterizzazione ai soli casi veramente necessari
• Lavare correttamente le mani
• Inserirlo con tecnica asettica e presidi sterili
• Inserire sacche a circuito chiuso
• Non scollegare la sacca e fare prelievi nel modo giusto
• Evitare di piegare il sistema di drenaggio, svuotare la sacca regolarmente e mantenerla bassa
• Sostituire i cateteri a permanenza regolarmente
• Sostituire il catetere se ci sono incrostazioni nel tubo
• Se un catetere a permanenza è stato posizionato per > 2 settimane all'inizio della CA-UTI ed è ancora indicato, il catetere deve essere sostituito per accelerare la risoluzione dei sintomi e per ridurre il rischio di CA-UTI successiva.
• L'urina per la coltura deve essere prelevata dal catetere appena posizionato prima dell'inizio della terapia antimicrobica.
• Non offrire regolarmente antibiotici per la profilassi quando si cambiano i cateteri urinari a permanenza a lungo termine. Laddove vi sia una storia di infezioni del tratto urinario dopo il cambio del catetere o un trauma durante il cateterismo, è necessario prendere in considerazione una profilassi appropriata con antibiotici.
• Non bisogna fare nessun screening per le batteriurie asintomatiche e nessun trattamento antibiotico, eccetto che per le procedure invasive urologiche.
• La pulizia quotidiana del meato uretrale non va fatta con antisettici o saponi antimicrobici, basta la semplice igiene quotidiana.
• La letteratura disponibile è oramai concorde nel dire che non vi è nessun beneficio derivante dai LVM per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie.