Concetti Chiave
- Il vaccino per Sars-CoV-2, pur essendo fondamentale per il controllo del Covid-19, può raramente causare la Vitt, una sindrome associata a trombosi venose cerebrali.
- La diagnosi della Vitt si basa su un 4T score modificato che valuta vari fattori, inclusa l'entità della trombocitopenia e il tempo di insorgenza dopo la vaccinazione.
- Complicanze della Vitt includono ipertensione endocranica e edema cerebrale, che richiedono monitoraggio e trattamenti specifici come terapie antiepilettiche e antibiotiche.
- Le terapie anticoagulanti per la Vitt devono essere non epariniche, con farmaci come Fondaparinux e Argatroban, per evitare meccanismi immuno-mediati indesiderati.
- I meccanismi trombotici descritti per la Vitt possono manifestarsi anche in altre aree del corpo, come il circolo addominale, a causa di alterazioni della coagulazione.
Indice
Nesso tra vaccino e trombosi
In relazione all’emergenza pandemica di questi ultimi anni, il prof illustra il nesso tra trombosi venose cerebrali e il vaccino per Sars-CoV-2, che seppur strumento fondamentale per arginare la severità del Covid- 19, non è esente da effetti collaterali (rarissimi, pochi casi per milione).
In particolare, un effetto collaterale temuto è la Vitt (Trombocitopenia Trombotica Immune indotta da Vaccino), nuova sindrome descritta soprattutto nei pz che ricevevano i vaccini a vettore virale. Tra le manifestazioni trombotiche di questa complicanza, una delle sedi interessate con più frequenza è proprio il circolo cerebrale. La Vitt ha un’immunopatogenesi complessa, che dipende da meccanismi immuno-mediati che ricordano la Ptt indotta da Eparina.
Diagnosi e complicanze della Vitt
Per la diagnosi della Vitt è stata proposta (simile alla Hit, Heparine Induced Thrombocytopenia, vedi Emato), un 4T score modificato: in funzione dell’entità della trombocitopenia, del tempo di insorgenza dalla somministrazione del vaccino, delle caratteristiche della trombosi e della presenza di altre cause che possano giustificare o meno il quadro di trombosi e trombocitopenia, si definisce uno score di probabilità che si tratti di Vitt stessa.
La Vitt si può anche confermare ricercando con saggi specifici gli anticorpi anti-complesso Pf4-eparina che caratterizzano anche la Hit.
Trattamento delle complicanze cerebrali
Nei pz devono essere altresì trattate le complicanze dell’evento trombotico nel circolo cerebrale, soprattutto l’ipertensione endocranica, l’edema cerebrale, il rischio di sviluppo di focolai epilettogeni ed il rischio infettivo. Verranno dunque messi in atto:
• Monitoraggio della pressione endocranica, il cui incremento potrebbe portare ad esiti anche drammatici (erniazioni cerebrali, con indicazione a interventi urgenti di decompressione)
• Se necessario, terapie antiepilettiche
• Se necessario, terapie antibiotiche, fondamentali in caso di concomitanti meningiti infettive, otiti o mastoiditi.
Terapia anticoagulante e farmaci
Commento del professore: alla paziente è stato identificato uno stato di trombofilia maggiore, vista la storia di evento trombotico potenzialmente severo; per questo, già soltanto un episodio di trombosi venosa cerebrale può rappresentare indicazione alla terapia anticoagulante a tempo indefinito.
Il nuovo evento trombotico (alla femoro-poplitea) si è presentato proprio durante l’approccio alla pz nello scegliere come adeguare la sua terapia di fronte allo stato di trombofilia riscontrato.
Come nella Hit, la terapia anticoagulante deve basarsi su farmaci non eparinici, altrimenti si rischierebbe di potenziare meccanismi tipici immunomediati. Farmaci anticoagulanti non eparinici utilizzati:
• Il pentasaccaride Fondaparinux
• Argatroban
• Danaparoide
Terapie di seconda linea
Come terapia di seconda linea si possono sfruttare:
• Il plasma exchange, proposto per fenomeni trombotici in Vitt refrattari alle prime linee terapeutiche
• Le terapie trasfusionali piastriniche, in genere non indicate se non in caso di sanguinamenti particolarmente severi e critici; altrimenti, si tende a procrastinare l’uso di concentrati piastrinici per non favorire il rischio eminentemente trombotico della Vitt.
Applicazione ad altri distretti corporei
Quanto spiegato fino ad ora, riguardo alle trombosi atipiche, si può applicare anche ad altri distretti corporei. Difatti, i meccanismi della trombosi e della coagulazione inappropriata del sangue a livello vascolare (rivedere triade di Virchow), possono avvenire a qualsiasi livello: tra questi livelli, il circolo addominale è un bersaglio caratteristico.
Domande da interrogazione
- Qual è il nesso tra il vaccino per Sars-CoV-2 e la trombosi venosa cerebrale?
- Come viene diagnosticata la Vitt?
- Quali complicanze cerebrali devono essere trattate nei pazienti con Vitt?
- Qual è l'approccio terapeutico per i pazienti con trombofilia e trombosi venosa cerebrale?
- È possibile applicare i meccanismi della trombosi a distretti corporei diversi dal circolo cerebrale?
Il vaccino, sebbene fondamentale per ridurre la severità del Covid-19, può causare effetti collaterali rari, tra cui la Vitt, una sindrome che colpisce principalmente i pazienti che ricevono vaccini a vettore virale e che può manifestarsi con trombosi nel circolo cerebrale.
La diagnosi della Vitt si basa su un 4T score modificato, che considera la gravità della trombocitopenia, il tempo di insorgenza dopo la vaccinazione, le caratteristiche della trombosi e altre possibili cause, per valutare la probabilità che si tratti di Vitt.
Le complicanze cerebrali includono l'ipertensione endocranica, l'edema cerebrale, il rischio di focolai epilettogeni e il rischio infettivo, richiedendo monitoraggio e trattamenti specifici come terapie antiepilettiche e antibiotiche.
I pazienti con trombofilia possono necessitare di terapia anticoagulante a lungo termine, utilizzando farmaci non eparinici come Fondaparinux, Argatroban e Danaparoide, per evitare di aggravare i meccanismi immuno-mediati.
Sì, i meccanismi della trombosi e della coagulazione inappropriata possono verificarsi in vari distretti corporei, incluso il circolo addominale, come evidenziato dalla triade di Virchow.
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