Strategie chirurgiche per il trattamento dei laparoceli complessi

Trattamento dei laparoceli

Per il trattamento dei laparoceli è fondamentale capire se è necessario un intervento di sintesi (è sufficiente una sutura diretta) o di protesi.
Nel passaggio da difetti più piccoli a quelli più grandi, come si può vedere nell’immagine, la complessità e le complicanze degli interventi aumentano. L’approccio chirurgico al laparocele, in particolare se di dimensioni maggiori, è, a detta del professore, poco coerente:

• Per difetti piccoli e medi si eseguono rispettivamente una riparazione aperta con sutura diretta e una riparazione aperta con protesi (mesh) sintetiche;


• Per difetti più grandi può usare la laparoscopia per poi, stranamente, tornare ad


utilizzare la chirurgia open (con la component separation e +/- una mesh biologica).


• Per flap repair, destinata agli interventi più estesi, si intende il posizionamento in addome di muscoli prelevati in altra sede, comorbidità del paziente e la ferita chirurgica.

Algoritmi e criteri decisionali

Sono stati sviluppati svariati algoritmi per decidere la tipologia di intervento in un laparocele (esempio in figura, ne vengono mostrati vari ma il professore non si sofferma molto). Tuttavia, nessuno di questi è ancora riuscito a incorporare in maniera soddisfacente le varie sfaccettature della fisiopatologia della parete addominale. In generale i criteri più comuni per la scelta dell’approccio sono le dimensioni del difetto, le

In generale una rete protesica deve essere utilizzata solo con la certezza della non contaminazione del sito di impianto. Esempio: nell’intervento di un’ernia strozzata in alcuni casi può rendersi necessaria una resezione e la scelta di mettere o meno una rete cambia se l’ernia è stata riparata attraverso l’orifizio inguinale o se si è reso necessario aprire anche l’addome. Non è facile scegliere l’approccio chirurgico, ma l’obbiettivo deve essere non solo di tipo estetico ma anche funzionale. L’obbiettivo principale, come già detto, è il ripristino della linea alba.

Importanza della Tc e valutazione muscolare

In un paziente con laparocele va richiesta una Tc senza mezzo di contrasto sia in condizioni normali che durante la manovra di Valsalva. Questo permette di apprezzare il comportamento dinamico dei muscoli. Bisogna identificare quali muscoli tendono a medializzarsi e quali a lateralizzarsi. Se i muscoli tendono a medializzare il difetto è minore e può bastare un intervento di sintesi senza protesi.

Principi per l'intervento di sintesi

I principi/condizioni per eseguire un intervento di sintesi sono:

• Assenza di tensione, per facilitare la riparazione da parte dei fibroblasti;


• Presenza di tessuti sani con un buon apporto di sangue;


• Necessità di suturare tessuti simili (muscolo con muscolo e fascia con fascia).

Errore nella conservazione del materiale fibrotico

Alcuni chirurghi hanno la tendenza a conservare il materiale fibrotico per evitare di eseguire una sutura in tensione. Questo è sbagliato in quanto non viene tenuto conto della necessità di suturare tessuti simili: il materiale fibrotico non va suturato con il muscolo o la fascia ma va rimosso per intero.