Concetti Chiave
- Il controllo dell'emorragia arteriosa richiede un'attenzione immediata, utilizzando tecniche dirette e prossimali come clamp aortico e Reboa.
- Il packing addominale deve essere sistematico e organizzato, iniziando dal quadrante con il maggior sanguinamento per raggiungere recessi profondi.
- Il controllo della contaminazione intestinale prevede una valutazione completa dell'intestino e l'uso del metodo "hand over hand" per identificare eventuali lesioni.
- L'esplorazione perirenale è necessaria solo in caso di penetrazione, mentre in trauma contusivo può essere evitata per limitare l'intervento.
- La manovra di Pringle è fondamentale in chirurgia epatica per controllare le emorragie, applicando compressione al "porta hepatis"; se il sanguinamento persiste, potrebbe provenire da fonti sovraepatiche.
Indice
Controllo dell'emorragia arteriosa
Per quanto riguarda il controllo dell’emorragia va subito posta l’attenzione sul controllo di quelle arteriose, pulsanti. Il controllo può essere diretto, prossimale (ilo, Clamp aortico, Reboa), ed è poi fondamentale assicurarsi della disponibilità degli emocomponenti.
Dal punto di vista operativo il chirurgo andrà ad effettuare ad esempio una laparotomia in emergenza con apertura degli strati con un taglio unico per raggiungere cavità peritoneale. Una volta giunti in addome si prendono garze e si fa packing addominale per fermare l’emorragia (si parte da quadrante dove si sospetta sia sanguinamento, altrimenti parto da sx e vado in senso orario anche aspirando).
Packing addominale e sue tecniche
Il Packing deve essere:
• Organizzato;
• Sistemico su tutti i quadranti;
• Inizio dal quadrante con maggior sanguinamento;
• Raggiungimento recessi profondi;
• Laparotomie grandi (orologio con garze, pacco tutto);
• Se necessario si procede con resezione legamento falciforme.
Il packing può essere effettuato in loggia splenica (se la causa
dell’emorragia è la milza la rimuovo), loggia epatica, logge latero-coliche, scavo pelvico , intestino, valutazione ematoma retro peritoneale (difficile da vedere, se non è in rapido accrescimento non lo si tratta in quanto si autotampona).
Controllo della contaminazione intestinale
Per quanto riguarda invece il controllo della contaminazione si va a valutare tutto l’intestino, dal legamento di Treid alla valvola di Variolio, il colon ascendente, trasverso, discendente, sigma. Si può utilizzare il metodo “hand over hand” per non perdere delle lesioni, si fa un controllo provvisorio delle soluzioni di continuo per arrivare a riparazione definitiva quando il
paziente sarà fit. Se il pz è molto instabile non si fanno ricostruzioni, non si esegue neanche la stomia, si rivaluta a 24-48h.
Esplorazione perirenale e retroperitoneo
L’esplorazione perirenale può anche essere evitata, la zona 3 va esplorata solo se c’è penetrazione, in trauma contusivo no.
Se si vuole vedere il retroperitoneo, si vanno a ribaltare tutti gli organi con la manovra di Mattox per poter vedere l’aorta, e quella di Cattel Braasch per la cava. Dopo la Dcs l’addome del paziente non viene chiuso in quanto dopo 24/48 h si dovrà intervenire nuovamente, si procede dunque con una laparo stomia, viene posto un materiale plastico attaccato a un sistema vascolare con pressione negativa per raccogliere i fluidi. A questo punto si può fare la Tc al paziente e alla fine dell’esame viene portato in Icu.
La laparostomia può essere utilizzata anche per la sindrome compartimentale addominale, condizione patologica in cui la pressione intra addominale è > 20 mmHg, ipotensione, oliguria e insufficienza d’organo.
Manovra di Pringle in chirurgia epatica
Manovra di Pringle: controllo vascolare dell’ilo epatico, è una tecnica frequentemente utilizzata in chirurgia epatica per controllare le emorragie durante le resezioni epatiche mediante l'applicazione di un clamp o di altro strumento di compressione a livello della "porta hepatis" al forame di Winslow. Se dopo questa manovra il paziente sanguina ancora, l’emorragia sarà originata dalle sovraepatiche. Nei pazienti stabili questa manovra è da evitare il più possibile.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza del controllo dell'emorragia arteriosa in situazioni di emergenza?
- Quali sono le tecniche fondamentali per il packing addominale?
- Come si gestisce la contaminazione intestinale durante un intervento chirurgico?
- Qual è la funzione della manovra di Pringle in chirurgia epatica?
Il controllo dell'emorragia arteriosa è cruciale e può essere effettuato in modo diretto o prossimale. È fondamentale garantire la disponibilità di emocomponenti e, in caso di emorragia, il chirurgo può eseguire una laparotomia in emergenza per accedere alla cavità peritoneale e applicare tecniche di packing addominale.
Il packing addominale deve essere organizzato e sistemico, iniziando dal quadrante con il maggior sanguinamento e raggiungendo recessi profondi. Si possono utilizzare laparotomie grandi e, se necessario, procedere con la resezione del legamento falciforme.
La contaminazione intestinale viene controllata valutando l'intero intestino e utilizzando il metodo “hand over hand” per identificare lesioni. In caso di pazienti instabili, si evita la ricostruzione immediata e si rivaluta la situazione dopo 24-48 ore.
La manovra di Pringle è utilizzata per il controllo vascolare dell’ilo epatico durante le resezioni epatiche. Se l'emorragia persiste dopo questa manovra, si sospetta un'origine sovraepatica. Tuttavia, in pazienti stabili, è preferibile evitarla.
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