Concetti Chiave
- La preparazione dell'emulsione implica l'uso di olio di papavero e chemioterapico, iniettato nell'arteria epatica per sfruttare la vascolarizzazione del tumore.
- Le cellule di Kupffer nel fegato sano contribuiscono all'eliminazione dell'emulsione, mentre le cellule tumorali la assorbono senza eliminarla, intrappolando il chemioterapico.
- La chirurgia resettiva richiede una pianificazione accurata tramite imaging, per garantire che i tessuti rimanenti abbiano una vascolarizzazione autonoma e capacità di escrezione biliare.
- La formula Flr (future liver remnant) è utilizzata per calcolare il volume di fegato rimanente necessario per evitare insufficienza epatica dopo resezione.
- Nella resezione epatica in donatore vivente, il rischio di insufficienza epatica aumenta significativamente se il volume di fegato rimanente è inferiore al 20%.
Indice
Preparazione dell'emulsione e assorbimento
prevede la preparazione di un’emulsione a base olio di papavero, a cui viene aggiunto il chemioterapico. Successivamente viene iniettato in arteria epatica. Dal momento che il tumore presenta una vascolarizzazione privilegiata, la gran parte dell’emulsione viene assorbita dal tumore, facendo effetto sifone. La quota di emulsione non prelevata dal tumore viene assorbita dalla quota sana di fegato, in cui sono presenti gli epatociti, che sono in grado di eliminarla mediante la bile.
Ruolo delle cellule di Kupffer
Inoltre, nella regione sana del fegato sono presenti le cellule di Kupffer che concorrono all’eliminazione della lesione. Di conseguenza accadono due fenomeni opposti: da un lato l’emulsione oleosa viene prelevata sia dalle cellule di Kupffer sia dagli epatociti sani che sono in grado di eliminarlo, mentre dall’altro lato è presente la componente tumorale che è in grado di assorbire l’emulsione ma non di eliminarla. Di conseguenza il chemioterapico rimarrà intrappolato nelle cellule neoplastiche, ma non nelle cellule sane. È importante ricordare che nella porzione neoplastica non sono presenti vasi linfatici e cellule di Kupffer.
Chirurgia resettiva e pianificazione
Una terza possibilità di trattamento, in alternativa a trattamenti topici, è la chirurgia resettiva.
Ci sono degli ostacoli intrinseci nella procedura, perché la chirurgia resettiva ha bisogno di una diagnostica di precisione. Immaginando il fegato come un insieme di 8 mattoncini lego (tralasciando il caudato), è possibile resecare i mattoncini, con l’unica regola che i mattoncini rimanenti abbiano una vascolarizzazione e escrezione biliare autonoma. L’intervento deve essere pianificato con imaging preoperatorio che permette di valutare la posizione della lesione. Questo approccio è possibile in quanto il fegato ha una grande capacità di rigenerazione. È possibile quindi rimuovere: Il lobo destro; Il lobo sinistro allargato (fino alla vena sovraepatica di destra); il lobo destro e il Lobo destro allargato (fino alla vena sovraepatica di sinistra).
Importanza del future liver remnant
Per poter oggettivamente capire quanto volume di fegato è possibile rimuovere, viene utilizzata una formula definita Flr, ovvero future liver remnant.
È importante che la quota rimanente sia sufficiente per non incappare in un’insufficienza epatica. In particolar modo:
● La percentuale di fegato rimanente minima in un soggetto minima deve essere > 20%.
● La percentuale di fegato rimanente minima in un
soggetto steatosico deve essere > 40%.
Resezione epatica in donatore vivente
La resezione epatica in donatore vivente significa che un
soggetto vivo dona una quota di fegato. Si è notato che se Flr 30% la probabilità di comparsa di questa complicanza si riduce al 15%. Nel 10% dei pazienti sottoposti a resezione epatica destra il lobo sinistro rimanente è minore del 20%. Nel 75% dei pazienti sottoposti a resezione estesa di lobo destro i segmenti II e III rimanenti sono meno del 20%.
Domande da interrogazione
- Qual è il meccanismo di assorbimento dell'emulsione nel trattamento del tumore epatico?
- Qual è il ruolo delle cellule di Kupffer nel fegato sano?
- Quali sono le considerazioni importanti nella pianificazione della chirurgia resettiva?
- Qual è l'importanza del future liver remnant (Flr) nella resezione epatica?
L'emulsione a base di olio di papavero, contenente chemioterapico, viene iniettata nell'arteria epatica e assorbita principalmente dal tumore grazie alla sua vascolarizzazione privilegiata, mentre la parte non assorbita viene eliminata dagli epatociti sani attraverso la bile.
Le cellule di Kupffer contribuiscono all'eliminazione dell'emulsione oleosa nel fegato sano, mentre il tumore, privo di vasi linfatici e cellule di Kupffer, assorbe l'emulsione senza poterla eliminare, intrappolando così il chemioterapico.
La chirurgia resettiva richiede una diagnostica di precisione per garantire che i "mattoncini" di fegato rimasti abbiano una vascolarizzazione e escrezione biliare autonoma, e deve essere pianificata con imaging preoperatorio per valutare la posizione della lesione.
Il Flr è fondamentale per determinare il volume di fegato che può essere rimosso senza incorrere in insufficienza epatica, con una percentuale minima di fegato rimanente necessaria di > 20% per soggetti sani e > 40% per soggetti steatosici.
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