Concetti Chiave
- Le terapie eziologiche per la sclerodermia mirano a trattare tre componenti principali: disfunzione infiammatoria, disfunzione endoteliale e omeostasi tissutale, con farmaci specifici per ciascuna condizione.
- Gli immunosoppressori sono efficaci nella fase infiammatoria, ma diventano controproducenti se somministrati dopo l'inizio della fibrosi, aumentando il rischio di complicanze.
- Le terapie sintomatiche possono includere farmaci per migliorare la qualità della vita e corticosteroidi a basse dosi per sintomi muscolo-scheletrici, evitando dosaggi elevati per non aggravare la situazione renale.
- I trapianti, come il trapianto di midollo o di staminali mesenchimali, possono essere considerati come ultima ratio, specialmente se effettuati entro un certo periodo dalla diagnosi.
- Le complicanze sistemiche della Covid in pazienti con sclerodermia includono insufficienza renale acuta e manifestazioni neurologiche, evidenziando la natura sistemica della malattia.
Indice
Terapie eziologiche per la triade sistemica
Le terapie eziologiche che si possono usare possono avere come target solo uno di dei tre componenti della triade sistemica dell’Ssc:
1. disfunzione infiammatoria: immunosoppressori per ridurre la flogosi anticorpo e cellulo mediata, questi farmaci hanno però una finestra di opportunità limitata alla fase infiammatoria. Anche di fronte ad un polmone con un andamento progressivo interstiziale i farmaci che si possono usare sono i classici delle interstiziopatie, per es. ciclofosfamide e micofenolato, che hanno parità di efficacia nel breve tempo, o il biologico rituximab, sono tanto più efficaci quanto vengono somministrati prima della fase fibrotica. Una volta che la fase fibrotica è iniziata, gli immunosoppressori diventano controproducenti perché alzano il rischio. Non c’è lo steroide perché si rischia la crisi renale sclerodermica.
2. disfunzione endoteliale: posso agire con farmaci che intervengono su di essa o che riparano il danno endoteliale.
3. omeostasi tissutale: sono farmaci antifibrotici che riducono la produzione di matrice extracellulare rallentando così la fibrosi. (Viene usato un farmaco utilizzato per la fibrosi polmonare idiopatica)
Terapie sintomatiche e corticosteroidi
Esiste anche una terapia sintomatica con farmaci come Ppi e/o procinetico che non hanno a che vedere con i farmaci eziologici ma sono utili perché impattano positivamente sulla qualità della vita del pz. Può essere inoltre necessario introdurre una bassa dose di corticosteroidi per trattare i sintomi muscolo- scheletrici, articolari (che possono essere comunque presenti) o la dispnea ma non si devono usare dosaggi in bolo superiore ai 10-15 mg di prednisone equivalente, perché potrebbero innescare una crisi sclerodermica renale (dosaggi normalmente usati in pz non sclerodermici in dolori articolari).
Trapianti come ultima ratio
Un’ultima ratio, non in senso temporale però, sono i trapianti:
-trapianto di midollo: ha temporalità molto stretta, l’eleggibilità di questa terapia è entro 7 anni dalla diagnosi e non deve esserci un coinvolgimento significativo del polmone. Il beneficio dura 10 anni e si avverte in maniera significativa a livello cutaneo; ci può essere una rimodulazione a livello polmonare ma nessun beneficio gastroenterico.
-trapianto di staminali di origine mesenchimali: utilità nella forma cutanea (vs ulcere, consente ripristino)
-trapianto d’organo: polmone in soggetti con Ssc con grave ipertensione polmonare.
Complicanze gravi della Covid
Nei casi più gravi si sono verificate anche insufficienza renale acuta, aumento degli indici epatici (transaminasi, bilirubina ma molto spesso questi valori alterati non hanno avuto un riscontro di tipo clinico) e manifestazioni a livello neurologico come encefalopatia, anosmia e ageusia (specie nelle prime varianti). Quindi la Covid è sistemica e non solo polmonare: il virus di solito entra a livello delle vie respiratorie, si replica in maniera efficiente, invade la circolazione e si diffonde, attacca le cellule endoteliali dando capillariti e quindi, specie a livello cardiaco, complicanze tromboemboliche.
Domande da interrogazione
- Quali sono le terapie eziologiche per la disfunzione infiammatoria nella triade sistemica dell'Ssc?
- Come si può intervenire sulla disfunzione endoteliale nell'Ssc?
- Qual è il ruolo delle terapie sintomatiche e dei corticosteroidi nel trattamento dell'Ssc?
- Quali sono le opzioni di trapianto disponibili per i pazienti con Ssc?
Le terapie eziologiche per la disfunzione infiammatoria includono immunosoppressori come ciclofosfamide e micofenolato, che sono più efficaci se somministrati prima della fase fibrotica. Gli immunosoppressori diventano controproducenti dopo l'inizio della fibrosi, e non si raccomandano steroidi a causa del rischio di crisi renale sclerodermica.
Per la disfunzione endoteliale, si possono utilizzare farmaci specifici che agiscono direttamente su di essa o che riparano il danno endoteliale, contribuendo così a migliorare la condizione del paziente.
Le terapie sintomatiche, come Ppi e procinetici, migliorano la qualità della vita del paziente. I corticosteroidi possono essere utilizzati a basse dosi per trattare sintomi muscolo-scheletrici e dispnea, ma è fondamentale evitare dosaggi elevati per non innescare crisi sclerodermiche renali.
Le opzioni di trapianto includono il trapianto di midollo, utile entro 7 anni dalla diagnosi, e il trapianto di staminali mesenchimali per la forma cutanea. Il trapianto d'organo, come il polmone, è riservato a soggetti con grave ipertensione polmonare.
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