Tecniche del colloquio psicologico e psicoterapia

Il processo diagnostico

Per processo diagnostico si intende l'iter che il clinico percorre assieme al paziente, con lo scopo di rilevare i disturbi lamentati, attribuire loro un significato e individuare le possibili strategie per ridurre, modificare o eliminare la causa che provoca la sofferenza.

Lo stesso dunque non si esaurisce nella specificità delle classificazioni nosografico-descrittiva, in quanto i dati e le informazioni raccolte nascono all'interno di una comunicazione fra clinico e paziente, con l'obiettivo finale di individuare le modalità di funzionamento del paziente che, nel momento specifico della vita in cui ha luogo la consultazione, risultano disadattive.

In tal contesto è anzitutto necessario distinguere 2 tipologie di colloquio:

• Di consultazione: è un tipo di colloquio che permette, tramite un idoneo clima emotivo e dunque una buona alleanza diagnostica, sia al paziente di presentarsi, comunicare le proprie difficoltà e fornire gli elementi necessari alla consultazione, sia al clinico di osservare, rilevare comprendere questi ultimi.
• Specializzato: sono orientati da uno specifico modello eziopatogenetico e guidano il clinico verso la scelta terapeutica predeterminata.

Generalmente si consiglia di adottare un assetto di sospensione del giudizio, ovvero una modalità di ascolto del paziente che deve prescindere da un orientamento teorico, poiché l'utilizzo di un modello di funzionamento specifico, potrebbe pregiudicare la capacità di cogliere la realtà del paziente nella sua interezza, e conseguentemente, condizionare la scelta degli strumenti da utilizzare.

Il processo diagnostico si suddivide in una serie di passaggi, che vanno dal primo contatto con il paziente alla conclusione del processo stesso, attraverso la formulazione di ipotesi diagnostiche, la comunicazione di questi ultimi al paziente tramite restituzione, l'individuazione degli interventi possibili, la scelta dell'intervento ritenuto elettivo e l'attuazione di quest’ultimo.

Inoltre, per l'acquisizione di tali dati, si utilizzano strumenti diversi, la cui scelta dipende dall'obiettivo che il clinico si propone. Quest'ultimo inoltre ha il compito di integrare i dati longitudinali, che derivano dalla storia del paziente, e i dati trasversali, ovvero i dati che provengono dalle precedenti esperienze cliniche e dalle conoscenze teoriche del clinico, ricavabili dai test.

In quanto agli strumenti, si può far ricorso a colloqui orientati alla raccolta dei dati bio-psico-sociali, a colloqui con i familiari o altri informatori, ad esami specialistici o strumentali, e a test psicodiagnostici.

Alcuni esempi di questi ultimi sono:

La somministrazione e l'interpretazione dei test nel corso del processo diagnostico possono essere effettuate sia dal clinico che lo sta conducendo, sia delegate ad un collega; la scelta dipende sia dalle specificità delle competenze del clinico, ma anche da alcune considerazioni in merito ai pazienti: alcuni degli stessi, a causa di specifiche difficoltà relative all'alleanza, non sopportano l'intervento di un ulteriore figura professionale. In tali casi dunque, se il clinico possiede le competenze necessarie, è preferibile evitare un ulteriore invio; oppure in caso contrario l'intervento del collega che somministra i test va motivato con attenzione ed eventualmente posticipato ad una successiva fase del processo diagnostico.

Primi colloqui utili all'assessment completo (3-5 sedute)

Le prime 2/3 sedute

• Raccolta informazioni biografico-anamnestiche
• Problema presentato dal paziente
• Analisi sincronico-diacronica
• Eventuali problemi collegati al problema principale
• Strumenti psico-diagnostici

Dalla 3° alla 5°

• Analisi funzionale e cognitivo-comportamentale delle situazioni problematiche *
• Concettualizzazione o FC - formulazione del caso (formulazione di ipotesi diagnostica)
• Formulazione piano terapeutico
• Colloquio di restituzione (con esposizione di ipotesi e proposta di intervento)
• Intervento

La formulazione del caso (FC)

* La formulazione del caso ha lo scopo di descrivere i problemi presentati dal paziente e di fare inferenze, sulla base di una teoria, circa le sue cause e i suoi fattori di mantenimento al fine di progettare gli interventi psicoterapici (Kuyen et al., 2005). Saper formulare un caso clinico è peculiare del lavoro dello psicoterapeuta e fa parte delle competenze di base che devono essere garantite dal training, dal momento che solo una buona formulazione del caso consente la pianificazione di un trattamento strategicamente orientato (ovvero che non sia fatto di interventi casuali o per prova ed errori) e l’efficacia del trattamento. Lo schema generale della formulazione del caso è composto da:

• Descrizione del problema, o dei problemi, del paziente negli aspetti quantitativi (intensità e frequenza, ad esempio quante volte al mese il paziente ha un attacco di panico, quanti evitamenti mette in atto) e qualitativi ed eventuali interazioni tra di loro (che siano o meno inquadrabili come disturbo). In questo punto è compresa anche la formulazione di una diagnosi secondo gli attuali criteri di classificazione dei disturbi mentali, utilizzando come riferimento il DSM-5.
• Profilo interno del disturbo. Le domande guida sono: quali sono le variabili indipendenti che regolano la sintomatologia presentata? Quali sono gli stati mentali, le credenze, gli scopi che rendono ragione del funzionamento del problema presentato? (esempio di domanda di un terapeuta cognitivista). In terapia cognitiva questo si traduce generalmente nella ricostruzione degli ABC, o sequenza dei pensieri disfunzionali identificati.
• Fattori e processi di mantenimento. Si devono descrivere i fattori che contribuiscono al mantenimento e all’aggravamento del disturbo, o comunque ostacolano una risoluzione spontanea, ovvero i processi ricorsivi intrapsichici e interpersonali. Le domande guida sono: cosa impedisce una remissione spontanea? Quali processi o meccanismi (individuali e/o interpersonali) che prevengono la risoluzione del problema e della sofferenza del paziente? In che modo eventuali tentativi di soluzione alimentano il problema? In che modo la relazione e i cicli interpersonali contribuiscono alla stabilizzazione del disturbo?
• Scompenso. Si deve descrivere cosa è accaduto nella vita del paziente che ha mandato in crisi o ha aggravato il precedente funzionamento psicologico. Le domande guida sono: quali condizioni di vita presenti al momento dell’esordio hanno favorito l’esordio del problema? Quali variabili psicologiche sono state alterate dagli eventi scompensati? Quale significato hanno avuto per il soggetto?
• Vulnerabilità. Sulla base della storia di vita si possono fare ipotesi da sottoporre a verifica (si chiedono al paziente delle chiarificazioni, altri esempi) sui fattori predisponenti allo scompenso e al disturbo presentato: esperienze di vita, rapporti significativi, fattori interni come temperamento o condizioni di salute che possono mediare l’effetto delle esperienze. Lo scopo non è la dettagliata descrizione della storia di vita ma solo degli elementi plausibilmente associati allo sviluppo dello specifico problema presentato e dei fattori che rendono il paziente vulnerabile a ulteriori ricadute del disturbo.
• Vulnerabilità storica: quali elementi della storia di vita del paziente hanno favorito la nascita, l’insorgenza del problema? Nella storia di vita è possibile rintracciare la costruzione delle variabili che regolano il soggetto? È possibile rintracciare le esperienze e i fattori predisponenti allo specifico disturbo/problema presentato?
• Vulnerabilità attuale: che cosa c’è oggi nella mente del paziente o nel suo ambiente che lo rende vulnerabile a una ricaduta nel disturbo?

Il modello vulnerabilità-stress

La teoria stress-vulnerabilità è un modello che spiega la patogenesi dei disturbi psichici, secondo cui in alcuni individui la combinazione vulnerabilità genetica e presenza di fattori stressanti può causare l’insorgenza di disturbi psichici. Nonostante non esista una causa univoca e precisa da attribuire alla comparsa dei sintomi, la multifattorialità, come esplica questo modello, è il punto centrale nell’eziopatogenesi della malattia. Il modello presuppone che l’individuo abbia una vulnerabilità o diatesi e che dall’altra, i fattori ambientali (fonti di stress) svolgono un ruolo. Il modello stress-vulnerabilità è stato originariamente sviluppato come spiegazione per lo sviluppo degli episodi psicotici nella schizofrenia.

Il termine ‘’stress’’ ha recentemente assunto il significato di pressione, sollecitazione, sforzo, tensione, rispetto alle precedenti definizioni di difficoltà, affiliazione, avversità. È spesso utilizzato per indicare una ‘’spinta a reagire’’ esercitata sull’organismo da differenti stimoli, chiamati ‘’stressor’’, che possono provenire dall’interno o dall’esterno. Il concetto di vulnerabilità è riferito a tratti particolari caratteristici di un certo soggetto. Questi tratti delineano la vulnerabilità di un individuo, sia in termini di funzionamento, che di struttura della personalità e di predisposizione all’insorgenza della malattia. La vulnerabilità è la predisposizione ad un certo disturbo.

Tecniche di rilancio

Le tecniche di rilancio vengono utilizzate quando vogliamo approfondire il tema verbalizzato dall’intervistato senza rimandare la domanda ad un momento successivo. es. “può dirmi qualcosa in più ...; vorrei capire meglio ...”

Sono:

• Ripresa del contenuto da approfondire: è una tecnica di uso facile e adattabile alla maggior parte delle situazioni. (in che senso?, mi può spiegare?, provi a raccontarmi qualcosa in più).
• Rilancio a specchio: ripetizione ad eco di una frase o di un concetto enunciato dal soggetto, soffermandosi ad attendere che il soggetto riparta ed aggiunga altri contenuti a quanto già detto. È una tecnica utile per centrare l’attenzione su una frase significativa.
• Proposta di una sintesi delle ultime cose dette: utilizzata per avere un riscontro di quanto detto o quando si fa riferimento a frasi o concetti troppo articolati per un rilancio a specchio; oppure per introdurre un nuovo tema collegato, in questo caso la sintesi ha funzione di puntualizzazione della connessione fra i temi.

Accertare

“Qual è il suo problema?”

Ogni colloquio di terapia inizia con un problema. Le domande che il clinico può porre sono:

Di che cosa mi vuole parlare?

La terapia cognitiva è un trattamento molto strutturato, meno libero di altre forme di psicoterapia. Già nel chiedere al paziente qual è il suo problema, infatti, il terapeuta cognitivo segue una sua direzione preferenziale, ovvero l'individuazione del pensiero negativo. Ciò si traduce con l'incoraggiare il paziente a fare attenzione ai suoi pensieri, in particolare a quelli che lo portano a giudicare in maniera negativa, catastrofica e terribilizzante, le varie occasioni di vita in cui si manifesta la sua sofferenza. Tale direzione è principalmente utilizzata per problematiche di tipo depressivo o ansioso, poiché stati d'animo improntati a preoccupazione tristezza sono quelli che più spontaneamente emergono nell’atmosfera del colloquio cognitivo. Ciò accade in quanto la tecnica del colloquio cognitivo tende a definire ed elicitare pensieri consapevoli e coscienti che portano il paziente a valutare depressivamente (ovvero dando valutazioni globalmente e irrimediabilmente negative delle situazioni) o ansiosamente (ovvero facendo previsioni negative e catastroficamente sfavorevoli della piega degli eventi) le situazioni.

Lei si è rivolto a me per qualche problema che la affligge. Mi dica, che cosa la preoccupa?

Chiedendo: "che cosa la preoccupa?" invece che: "qual è il suo problema?”, si pone al centro dell'attenzione il concetto di preoccupazione, fondamentale per organizzare il colloquio cognitivo. Non si tratta dunque solo di esplorare e ristrutturare le credenze cognitive alla base dei comportamenti interpersonali, ma di viverle e gestirle, come in un piccolo psicodramma. Tali pazienti sono quindi necessari degli accorgimenti aggiuntivi di tipo metacognitivo, esperienziale e interpersonale. È infatti preferibile rimanere nel campo della preoccupazione o del dolore, piuttosto che del problema.

Fin dall'inizio il lavoro del terapeuta cognitivo è volto a guidare l'attenzione del paziente su tali pensieri, a non subirne l'automaticità creata dall'abitudine, ma a ripensarne il contenuto negativo. Inoltre è necessario riformulare in parole semplici tutte le difficoltà, le sofferenze e le problematiche del paziente riassumendoli in un problema, o al massimo due o tre, in modo tale da poter compiere la prima azione terapeutica, ovvero una primissima restituzione. Ciò è importante per dare una prima formulazione del problema in cui si trasmette al paziente un messaggio, tramite il quale si sancisce un concetto fondamentale: il problema consiste in una visione negativa della realtà.

Direi che il suo problema può essere … Però mi dica se è d'accordo, se si riconosce in ciò che le dico.

Punti focali

• Accertare il problema generale del paziente
• Formulare il problema nei termini di una preoccupazione
• Utilizzare la formulazione non come diagnosi ma come una direzione.

“Mi racconti una situazione in cui si è presentato il suo problema”

Il passo successivo è individuare situazioni specifiche in cui si manifesta il problema, così da iniziare a definirlo e a chiarire le ragioni che hanno portato il paziente a richiedere una terapia cognitiva.

Mi può raccontare un'occasione determinata in cui si è presentato il suo problema?

La precisazione è necessaria perché le valutazioni del paziente rimangono poco caratterizzate, ovvero il pericolo è nominato ma non definito. Inoltre si può già tentare di attirare l'attenzione sulla disfunzionalità del disturbo, ovvero sul fatto che il problema vero della sofferenza del paziente è la sua capacità di impedire una fruttuosa gestione delle situazioni. In tal modo si suggerisce al paziente che il vero obiettivo è comprendere cosa lo blocca e cosa lo paralizza.

Mi può raccontare un'occasione in cui il suo problema gli ha impedito di gestire fruttuosamente una situazione, e di cavarcela senza troppi danni?

Raccogliendo i dati il terapeuta inizia incoraggiare il paziente a ragionare in maniera maggiormente calma e controllata sui suoi stati d'animo, ed egli impara a non subire passivamente le proprie emozioni. Tali domande vanno poste anche quando il paziente riferisce problemi in apparenza già chiari e dettagliati.

Si raccomanda dunque di preferire situazioni concrete e determinate nel tempo e nello spazio e di evitare situazioni generiche o ricorrenti, per tenere il paziente collegato un problema specifico. Inoltre sono preferite le situazioni disfunzionali, quelle in cui la gestione del problema è fallita.

Dunque, una volta individuato non solo il problema generale, ma anche la situazione specifica in cui si manifesta con maggiore evidenza e problematicità, bisogna iniziare a esporre al paziente il modello ABC.

Punti focali

• Elicitare una situazione problematica in cui si presenta il problema,
• Utilizzare la sofferenza emotiva provata dal paziente per guidarlo a individuare le situazioni problematiche.

Spiegare il modello ABC

Tecnica di formalizzazione del colloquio cognitivo di disputa e ristrutturazione, che guida il paziente nel processo di comprensione dei suoi meccanismi cognitivi di valutazione degli eventi.

Il modello ABC viene proposto da Ellis, in cui:

• A sta per antecedent: è lo stimolo di partenza, che in terapia è l'occasione problematica in cui la sofferenza emotiva si presenta in maniera particolarmente vivida e concreta.
• B per beliefs: sono i pensieri, le convinzioni che il paziente ha utilizzato per valutare, perlopiù negativamente, l'antecedente.
• C per consequences: possono essere emozioni o comportamenti o azioni.

Il foglio ABC va consegnato al paziente, così che possa familiarizzare con lo strumento ed egli va istruito e guidato a compilare l’ABC in seduta e attivamente incoraggiato ad utilizzarlo anche a casa, poiché l’esercizio intenso e continuo favorirà la consapevolezza riguardo i suoi stati cognitivi e alle sue emozioni.

NB. A e C si compilano prima di B.

1. Elicitare A: Qual era la situazione nella quale il problema si è manifestato?
2. Elicitare C:

• Se il paziente mostra difficoltà nel trovare un A, si parte da C, ovvero il malessere emotivo. In quale situazione problematica (A) le capita di provare quella sofferenza emotiva (C) che mi ha descritto?
• Se invece A è stato individuato con chiarezza del paziente, chiediamo quali C ha provato. In quella situazione (A) cosa ha provato (C)?

Inoltre è fondamentale chiarire le emozioni negative, o meglio quelle disfunzionali, che non hanno aiutato a gestire il problema.

Cosa ha provato di negativo? E, ancora meglio, cosa ha provato che non l'ha aiutata? Voglio dire: che non l'aiutata a gestire la situazione, o almeno sopportarla?

3. Passare a B: in quel che ha provato e fatto, che cosa non l'ha aiutata a gestire quella situazione?

In tale passaggio è fondamentale porre l'attenzione sulle emozioni disfunzionali, ovvero quelle che non hanno aiutato il paziente a gestire i problemi, o almeno tollerarli. Le emozioni sono infatti vissut