Appunti di Teorie e tecniche del colloquio psicologico

1: Teorie e tecniche del colloquio psicologico

8 CFU – Prof. Antonello Collianno 2020-2021 – Elisa Stefanelli

Programma

• La prima parte iniziale del corso verterà sulla presentazione dei differenti modelli di colloquio (psichiatrico, psicodinamico, psicologico clinico). Verranno poi presentati due modelli di colloquio orientato rispettivamente alla diagnosi secondo il DSM-V e alla diagnosi secondo una prospettiva dinamica.
• Nella seconda parte saranno prese in esame dal punto di vista teorico e applicativo alcune dimensioni costitutive del colloquio quali i modelli relazionali, i processi d’identificazione, i meccanismi di difesa.

Esame: Quiz a scelta multipla e domande semiaperte, ad es. riconoscimento del tipo di colloquio da uno stralcio di testo, 16 domande.

Lezione 1 – 6/10/2020

Esistono diversi tipi di colloquio:

• Colloquio di selezione
• Colloquio peritale, per una perizia

Durante il corso ci occuperemo del colloquio clinico.

Quando osserviamo un colloquio clinico e non solo o partecipiamo ad esso come professionisti, siamo colpiti da un mare di informazioni, ad es. la postura, le cose dette e il modo in cui vengono dette. C’è quindi la necessità di avere delle teorie che permettano di discutere di queste informazioni tra professionisti.

Quando ci avviciniamo al colloquio clinico amputiamo parte della realtà, dobbiamo quindi essere guidati da qualcosa che sono proprio le teorie di riferimento. Scegliendo di seguire una teoria scelgo quindi cosa selezionare dalla realtà e cosa mettere da parte.

Quando parliamo con i pazienti, il modo in cui si svolge il colloquio dipende dalla teoria esplicita di riferimento. Diciamo esplicita perché noi esseri umani quando ci avviciniamo all’altro abbiamo sia delle teorie esplicite, ma anche implicite e non è detto che le due coincidano.

→ Riflessione in azione: Capacità che si sviluppa facendo colloqui. Prevede che man mano che accadono le cose possiamo ricollegarle a qualcos’altro.

→ DSM: Manuale statistico diagnostico scritto da APA (American Psychiatric Association). Essendo un manuale basato sulla componente descrittiva, è inevitabile che durante il colloquio sarò portato a chiedere determinate cose piuttosto che altre. Es. Alcuni criteri diagnostici del DSM prendono in esame fattori temporali, cioè da quanto il paziente sta manifestando il sintomo. Nel caso di un DCA si usa un tempo di riferimento di 6 mesi per una diagnosi piuttosto che un’altra.

Se invece faccio riferimento ad una teoria sistemico-relazionale che non parla di sintomi in termini descrittivi, ma parla ad es. di prodotto emergente di un sistema familiare disfunzionale, la situazione è diversa. Mara Selvini Palazzoli è stata una delle autrici che più ha influenzato la letteratura riguardo i DCA, mise in luce come l’esordio di un DCA fosse legato da alcune dinamiche della ragazza rispetto alla madre e al padre, quindi lei durante il colloquio era più concentrata su queste dinamiche relazionali piuttosto che temporali.

Se io ho una visione di tipo genetico nella psicoanalisi, per aspetti genetici si intendono aspetti legati allo sviluppo, è molto probabile che la maggior parte dell’attenzione durante il colloquio sarà rivolta a questi aspetti: il paziente è grande e grosso, si presenta con un attacco di panico ecc.

Secondo una prospettiva psicodinamica classica, il sintomo è un prodotto emergente di conflitti.

Posso avere 3 tipi di reazioni rispetto a questo problema, selezione di una parte di realtà:

• 1. Reazione di tipo DSM: Noi siamo agnostici, ateoretici e ci rivolgiamo agli aspetti descrittivi. Succede che seguendo alla lettera il DSM, non si vanno a vedere quei processi interni. Il DSM quando è stato creato si è spinto molto su un aspetto della validità cioè l’attendibilità. Per attendibilità si intende l’affidabilità, in inglese reliability. Vengono così trascurati aspetti mentali che svolgono un ruolo centrale nel funzionamento di una personalità. Es. L’umorismo è un indice importante dello stato di funzionamento della persona. Se parlo con qualcuno e faccio una battuta, il modo in cui reagisce mi dice tanto di quella persona (“Quanto è permalosa” Atteggiamento narcisistico). Oppure, se qualcuno parlando di qualcosa di doloroso fa molte battute, si ha l’impressione che diminuisca l’accaduto. Se si ha come riferimento la teoria dell’attaccamento, si parla di qualcosa di doloroso in termini di sviluppo.

2:

• 2. Reazione di tipo eclettico: In questo caso si può parlare di reazione onnicomprensiva, prendiamo ciò che è utile in tutto. Es. Secondo la psicodinamica classica, il cambiamento nell’altro può avvenire solo tramite la conoscenza dei propri conflitti irrisolti. Tutto ciò che l’analista deve fare in un colloquio in questo caso è far conoscere al proprio paziente i propri conflitti e lavorare sulla resistenza e sul transfert. Modello Freudiano classico. Il cambiamento non può avvenire tramite convincimento. Il problema di questo modello è che così non si dà un incoraggiamento al paziente, ma si tratterebbe di un cambiamento inibitorio, temporaneo. Se invece si pensa che una componente legata alla relazione sia centrale, così come anche il sostegno, l’esperienza emozionale collettiva si darà un sostegno empatico al paziente. Si capisce quindi che un eclettismo, che voglia prendere insieme tutti i modelli, non è applicabile dal punto di vista operativo; i modelli teorici che abbiamo sono esplicativi di un problema.
• 3. Reazione personale: “Esiste solo il mio modello”.

Nessuno di questi 3 modelli è quello corretto, ma bisogna muoversi tra i 3. Devo partire da quelle che conosco bene e muovermi non “affezionarmi” ad una e basta. Questo perché quando ascolto l’altro si formano nuove teorie, ad es. se ascolto una persona dico “fa così perché…”, costruisco nella mia mente delle ipotesi sul perché l’altro funzioni in un certo modo. L’incontro con l’altro può essere inteso come incontro tra la terra ferma, teorie, e il mare aperto, non so perché l’altro sia così.

→ Il paziente ha l’illusione che noi sappiamo il perché lui sia così, ma noi non lo sappiamo; questo genera angoscia. In medicina la diagnosi si basa su l’eziopatogenesi della malattia, mentre in psicologia e psichiatria ci si basa su delle teorie quindi si potrebbe rischiare di dire “è così.” Si tratta di una risposta affrettata che uccide la possibilità esplorativa.

Lezione 2 – 7/10/2020

Alcune domande

• Come: Telefono? Messaggio? Mail?
• Chi: Chi vi sta contattando? Il paziente in prima persona? Un genitore? Un coniuge per conto di? Un coniuge per richiedere un colloquio di coppia?
• Da chi: Da dove proviene l’invio? Come il paziente ha avuto il vostro numero? Un amico? Un altro vostro paziente (presente/passato)? Internet? Dal medico curante, evento più raro, o da un SPDC?
• Da quando: Vi ha chiamato appena si è manifestato il problema? Oppure dopo molto tempo? Ha avuto il vostro numero e vi ha contattato successivamente?
• Come prende appuntamento: Facile fissare? Problematico? Aggressione passiva? Richiede con urgenza?

Quando un paziente vuole prendere appuntamento dobbiamo soffermarci su tutte queste informazioni. Il nostro pensiero non può orientarsi solo sui concetti giusto/sbagliato perché vorrebbe dire che il nostro pensiero è collassato, dobbiamo aprirci a tutti gli scenari possibili.

Nel caso di un adolescente ad es., se è stato un genitore a prendere appuntamento, dobbiamo prestare attenzione al suo bisogno di indipendenza per questo non possiamo far entrare il genitore al colloquio.

1 Il termine resistenza designa, in psicoanalisi, qualunque forma di opposizione da parte dell’analizzando per impedire l’accesso ai propri contenuti inconsci, ostacolando il cambiamento e l’insight, ossia la comprensione del significato di pensieri, emozioni, sintomi e comportamenti.

2 L'individuo tende a spostare schemi di sentimenti, emozioni e pensieri da una relazione significante passata a una persona coinvolta in una relazione interpersonale attuale. Il processo è largamente inconscio ovvero il soggetto non comprende completamente da dove si originino tali sentimenti, emozioni e pensieri (paziente-analista).

3:

Nella maggior parte dei casi i pazienti ricevono il nostro numero per passaparola o da altri nostri colleghi.

Se noi dovessimo gestire due pazienti che si conoscono bene, come nel caso di una coppia, potremmo avere difficoltà a gestire bene entrambi perché saremmo influenzati da quello che conosciamo dell’uno e dell’altro.

Es. Quando un paziente viene al primo colloquio noi dobbiamo chiedere, tra le altre cose, se ha già avuto altri percorsi; poniamo il caso che ci risponda che un altro psicologo non ha voluto seguirlo perché in parte conosceva già la sua storia e che lui sia dubbioso riguardo questa informazione. Possiamo recepire questa informazione cercando già di capire perché il paziente è dubbioso, come mai pensa che ci sia qualcosa di nascosto?

Es. Una persona che si procura il nostro numero da sola “Ho cercato su internet” probabilmente è una persona che non chiede aiuto.

Quando avviene il contatto tra psicologo-paziente è il momento di massima attivazione del sistema di attaccamento che è uno dei sistemi motivazionali interpersonali.

[Una delle questioni che abbiamo nel cercare di comprendere gli esseri umani è la motivazione; il modello motivazionale di Freud è un modello bipulsionale, Eros e Thanatos, che ha alla base il principio del piacere.

Negli anni successivi a Freud altri autori hanno scritto che la motivazione era legata anche alla vicinanza, al contatto, al conforto.

Bowlby mette in luce il fatto che il bambino non cerca il seno perché ha fame, ma perché ha bisogno di un senso di conforto. Il sistema di attaccamento si attiva negli esseri umani quando abbiamo bisogno di aiuto, quando abbiamo fame ecc.…

Altri autori hanno iniziato a pensare che:

• Ci sono altri sistemi motivazionali rispetto a quelli descritti fino a quel momento:
• Sessuale: Le persone si incontrano anche solo per la sessualità.
• Attaccamento: “Quando ho bisogno vorrei appoggiarmi da qualche parte”. Si è visto però che il sistema dell’attaccamento funziona se c’è il sistema dell’accudimento. Nel caso del bambino la mamma lo accudisce.
• Competitivo – gerarchico: Gli esseri umani similmente agli animali in alcuni contesti cercano di stabilire delle gerarchie, ad es. in una squadra di calcio, in un gruppo.
• Cooperativo: Gli esseri umani cooperano per raggiungere uno scopo.

Questi sistemi motivazionali sono definiti fasici, cioè si accendono e si spengono, non sono sempre attivi tutti insieme; si definiscono inoltre interpersonali perché definiscono le relazioni tra persone.

Se un paziente non chiama nessuno, fa tutto da solo questo ci deve far scattare qualcosa, potrebbe voler dire che sia sospettoso o che ha difficoltà a chiedere aiuto.

Come avviene il “prendere appuntamento”?

Si possono presentare varie opzioni, il paziente ci chiama, noi proponiamo una data X o Y nella quale siamo liberi e viene preso l’appuntamento. Può però succedere anche che il paziente vi dica di scegliere voi data e ora qualsiasi, ma poi trova sempre qualche impegno. Avviene quindi una negoziazione estenuante che può irritare, nel paziente si è innescato quel meccanismo di rifiuto che prende il nome di HELP REJECTING: è un meccanismo di difesa molto poco adattivo, generalmente si lega ad una richiesta di aiuto, noi ci attiviamo per soddisfarla ma per il paziente c’è sempre un problema. Tutto ciò può avvenire per varie motivazioni:

• Analitico classica: Tramite il meccanismo dell’identificazione proiettiva la rabbia che il paziente prova viene trasmessa allo psicologo.
• Interpersonale: Il paziente ci chiede aiuto, lo psicologo risponde con il sistema dell’adattamento e riceve dal paziente una risposta con il sistema gerarchico, siamo noi che decidiamo.

Le domande che ci poniamo sono derivate in larga misura dai nostri modelli teorici e clinici di riferimento oltre che dalla nostra esperienza. Queste domande non possono avere risposta, ma servono a costruire un insieme di coordinate attorno alle quali muoversi nell’esplorazione.

3 Eros = pulsione di vita, desiderio di unione, di costruzione, di relazione, spesso rappresentato dalle pulsioni sessuali.

4 Thanatos = pulsione di morte, e quindi desiderio di autodistruzione o di distruzione, rappresentato spesso dall'intrinseca aggressività dell'uomo nei confronti dei suoi simili.

4:

Noi psicologi dobbiamo porci delle domande e darci delle risposte che si baseranno sui nostri modelli teorici.

Immaginiamo un esempio: Se un paziente ci dice “preferisco far da solo” questa risposta ci tiene ancora nel criterio paranoideo, ma ci potrebbe mandare anche verso un’area narcisistica e ci potremmo chiedere “come ha fatto?”

“L’ho googlata”

“E lei fa così spesso?”

“Beh sì ho visto che in diversi scrivono di lei, cerco di prendere il meglio che c’è sul mercato”.

Questo ci sposta verso l’area narcisistica, le nostre domande devono seguire i nostri criteri, in questo caso DSM.

→ Fallimento della mentalizzazione: Gli esseri umani hanno una sesta motivazione che viene definita motivazione intersoggettiva: è quella cosa che permette a due persone di riconoscersi come soggetti e stare in relazione. Jessica Benjamin dice che la motivazione intersoggettiva ci permette di riconoscere l’altro come soggetto senza distruggerlo. Questa cosa è retta dalla mentalizzazione, che è una funzione sviluppata dalle scimmie in poi e che raggiunge il suo apice nell’essere umano adulto. La mentalizzazione serve a interpretare in modo esplicito e implicito (95%) ciò che avviene tra le persone in termini di stati mentali, bisogni, credenze, emozioni. Ogni volta che ci allontaniamo nell’interpretazione dallo stato mentale, cioè ogni volta che interpretiamo il comportamento in funzione di altro, ad es. “aveva internet”, “internet era più comodo”, un po’ stiamo riducendo la quota di mentalizzazione dell’interazione e questo secondo alcuni non ci rende più umani. La capacità di mentalizzare le azioni dell’altro è ciò che ci rende umani.

Lezione 3 – 8/10/2020

→ Teoria psicodinamica: Le cose che avvengono, la realtà, possono essere interpretate a vari livelli.

→ Modello psicodinamico: Parte dal presupposto che tutte le cose che avvengono possono avere un significato. Se non ci facciamo domande si dice che il pensiero va a collassare.

Durante il colloquio clinico, il testo, quello che il paziente dice, è inserito in un setting, l’orario, il metodo, una relazione…. I pensieri e le associazioni che vengono al clinico che ascolta il paziente non sono solo una cosa del clinico ma il prodotto di un campo intersoggettivo.

→ Campo intersoggettivo: Quando due persone parlano reciprocamente e si trasmettono dei significati. Se a me viene un’idea mentre ascolto un paziente, anche un po’ astrusa, quella è frutto del contesto. Quello che viene portato dal paziente ha un significato ma può essere letto da diversi punti di vista.

Nella discussione con il partner è deleteria la recriminazione “tu hai fatto questo” e “tu hai fatto quello”. La situazione cambia quando si passa al “no, perché io mi sento così”. Noi introduciamo uno stato mentale, noi non siamo solo delle macchine che fanno, ma siamo degli esseri umani motivati da pensieri, emozioni e bisogni.

Il cervello lavora in maniera fluida, cerca in maniera costante di attribuire significati. Quell’attività, chiamata mentalizzazione, ha un rapporto inversamente proporzionale con l’arousal. Più ci attiviamo, più facciamo fatica a mentalizzare, porci domande. Se facciamo un colloquio con un paziente, sicuramente avremo la pressione addosso di fare bene, lui sta male e pensa che voi lo potete aiutare. L’ansia crescente per lo psicologo è altissima, ma con un sacco di aspettative, ed è lì che si fa fatica a pensare. La soluzione della mente umana è ragionare per cliché o stereotipi, trovare in fretta una soluzione, che però irrita, come la minimizzazione.

5:

Prendere il primo appuntamento

Ipotizziamo che un paziente ci chiami per prenotare il primo appuntamento:

• 1. Quando siamo più comodi: può sembrare banale ma se abbiamo una giornata che va dalle 8 alle 20, non è consigliabile dare un primo appuntamento alle 20. Meglio posticipare di qualche giorno, anche se è urgente, piuttosto che mettermi in una situazione in cui entrambi non siamo a nostro agio. Oppure, se dobbiamo metterlo in un buco tra due colloqui, dobbiamo assicurarci che il buco sia abbastanza ampio. Se facciamo colloqui di 50 min e abbiamo un buco dalle 3 meno 10 alle 4 forse è meglio non mettere un nuovo paziente. Potremmo fare fatica a chiudere il colloquio o l’altro arriva in anticipo, sta di fatto che potremmo non riuscire a concludere il colloquio come vorremmo.
• 2. Spesso i pazienti chiedono un appuntamento con urgenza quando in realtà potrebbe essere una manipolazione. È bene ricordarsi che andare troppo incontro ai pazienti ci si ritorce contro, non vado al mare un weekend per sentire un paziente. Saremmo frustrati. La stessa cosa accade pe