Tecniche del colloquio psicologico e psicoterapia

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT o TCC)

Tale approccio postula una complessa relazione tra emozioni, pensieri e comportamenti, evidenziando come i problemi emotivi siano in gran parte il prodotto di credenze disfunzionali che si mantengono nel tempo, a dispetto della sofferenza che il paziente sperimenta e delle possibilità ed opportunità di cambiarli, per via di meccanismi di mantenimento.

La TCC si avvale di due forme di terapia:

• Comportamentale: che aiuta a modificare la relazione fra le situazioni che creano difficoltà e le abituali reazioni emotive e comportamentali che la persona mette in atto in tali situazioni.
• Cognitiva: che aiuta a individuare i pensieri ricorrenti, schemi fissi di ragionamento e interpretazione della realtà al fine di correggerli, arricchirli e integrarli con pensieri più realistici, o comunque maggiormente funzionali al proprio benessere.

Diagnosi

La TCC si distingue dunque da ulteriori forme di psicoterapia per molteplici caratteristiche. La diagnosi anzitutto serve a:

• Raccogliere un corteo di sintomi al fine di discriminare le patologie.
• Impostare un trattamento adeguato e una prognosi.
• Effettuare la restituzione, ovvero esporre i risultati al paziente: quanto il contesto è fondamentale considerare le peculiarità individuali.

Se da un lato è dunque fondamentale per l'identificazione del disturbo, per un trattamento e per aumentare la compliance, dall'altro tende ad essere stigmatizzante.

È allora un processo complesso per via della comorbilità con altri disturbi, ovvero per la sovrapposizione diagnostica.

La TCC:

• È fondata scientificamente, in quanto l’intervento clinico è strettamente coerente con le conoscenze sulle strutture e sui processi mentali; si ricorre infatti all'utilizzo di disegni sperimentali per studiare il mantenimento dei sintomi, di studi sui mediatori di cambiamento, per comprendere i processi coinvolti nel miglioramento peggioramento del paziente, e studi di disseminazione, per determinare se un trattamento possa essere esteso ad altri setting.
• È orientata allo scopo e centrata sul problema attuale, dunque il terapeuta lavora insieme al paziente per stabilire gli obiettivi della terapia, preoccupandosi di verificare periodicamente i progressi in modo da controllare se gli scopi sono stati raggiunti.
• È basata sulla collaborazione attiva tra terapeuta e paziente, poiché entrambi sono attivamente coinvolti nell'identificazione e nella messa in discussione di pensieri disfunzionali.
• Utilizza una molteplicità di tecniche.
• Incoraggia l’integrazione.
• Mira a far divenire il paziente terapeuta di se stesso.

Approcci di terapia cognitiva

Mahoney ritiene che sia possibile distinguere attualmente tra circa 20 approcci di terapia cognitiva, i quali sono legati dalla comune fasi sulle strutture di significato e sui processi di elaborazione dell'informazione, e distinti dalle differenze che caratterizzano le tecniche terapeutiche. La terapia cognitivo-comportamentale nasce a partire da Ellis e Beck. Il contesto storico di riferimento è caratterizzato da un pensiero comune: rinnovare la teoria e la prassi clinica a partire da ciò che concretamente pensa e prova il paziente.

Questo accade per via di alcune differenziazioni operate da Rapaport e Peterfreuend.

Riguardo al primo, egli individuò rapporti problematici tra due livelli della teoria psicanalitica: la teoria clinica e la metapsicologia, la quale cominciò ad essere considerata come un insieme maldefinito di concetti erronei. Dunque gli autori maggiormente influenzati da Rapaport si adoperarono nel costruire una teoria clinica indipendente dalla metapsicologia; altri si interessarono invece al rinnovamento della pratica clinica, cercando modalità di trattamento maggiormente vicine all'esperienza realmente vissuta dal paziente.

In quanto al secondo invece, egli distingue l'approccio euristico da quello stereotipato. L’uno è un metodo analitico che cerca di comprendere i disturbi del paziente a partire dai suoi significati personali; l'altro invece consiste nell'interpretare i disturbi in base a concetti teorici generali, al fine di attendere che il paziente colga la verità già ipotizzata dal terapeuta.

Mancini sostiene che la terapia cognitiva standard abbia ovviamente l'obiettivo di ridurre l'intensità della sofferenza emotiva, dunque è fondamentale per l'autore la natura ego-distonica delle esperienze problematiche.

In particolare egli fa riferimento alle akrasie forti, ovvero condotte problematiche che un soggetto mette in atto pur riconoscendone esplicitamente il carattere controproducente e contrario al proprio miglior giudizio. In tal contesto si può fare dunque un riferimento al paradosso nevrotico, che risulta essere simile.

Dunque l'obiettivo strategico è quello di integrare la condotta con gli scopi, poiché le akrasie rappresentano una sottoclasse particolare di non-integrazione.

Critica alla TCS: Mahoney

Autore del saggio “Psychotherapy and the Structure of Personal Revolutions”, suddivide l'opera in due parti. Nella seconda discute un modello generale di cambiamento psicoterapeutico dove sostiene che i cambiamenti personali che avvengono nel corso di una psicoterapia siano analoghi ai cambiamenti che avvengono durante una rivoluzione scientifica.

Nella prima parte sviluppa invece una critica teorica alla terapia cognitivo-comportamentale in sei punti, evitando di nominare criticamente Beck ed Ellis, e usando come bersaglio l'approccio cognitivo-comportamentale, nel quale la doppia definizione costituisce l'elemento centrale della critica. Dunque la TCS:

• Tende a ignorare o minimizzare la rilevanza dei processi inconsci.
• Considera le emozioni come sottotipo delle convinzioni, trascurando il valore informativo, il ruolo delle emozioni nei processi di conoscenza e l'importanza terapeutica di una più libera espressione delle emozioni.
• Considera i processi cognitivi come processi di risposta allo stimolo, rimanendo ancorata a un modello essenzialmente sensoriale della mente.
• Sancisce che i pensieri automatici e le convinzioni hanno essenzialmente la forma di pensiero espresso in parole.
• Pone enfasi eccessiva e unilaterale sulla razionalità come fattore di adattamento.
• Ha una visione ristretta della relazione terapeutica, per via di concezioni iperazionalizzanti e ipercoscienzialiste.

Fattori terapeutici specifici e aspecifici

Anzitutto è da sancire il fattore per il quale solo quando il trattamento ottiene una percentuale di miglioramento maggiore, in tempi più brevi di quanto previsto dall'evoluzione spontanea del disturbo, è possibile parlare di efficacia nel trattamento. In aggiunta a ciò il trattamento non deve dimostrarsi solamente efficace, bensì anche efficiente: deve presentare un bilancio accettabile costi-benefici che lo renda competitivo con le altre forme di terapia disponibili.

Dunque una psicoterapia, per quanto strutturata, è un processo complesso in cui intervengono fattori molteplici in interazione tra loro. Solo comprendendo la natura dei diversi fattori infatti, la loro influenza reciproca e il peso che hanno singolarmente nel determinare gli esiti, è possibile perfezionare l'intervento terapeutico e incrementarne l’efficacia.

In quanto alla dicotomia specifico-aspecifico, essa può essere interpretata in due sensi:

• Tecnica vs relazione: secondo questa accezione i fattori specifici sarebbero contenuti nel bagaglio di tecniche di ciascuna scuola, mentre quelli aspecifici sarebbero inerenti alla qualità della relazione che si instaura tra il terapeuta e il paziente. Alcuni esempi di fattori aspecifici sono l’alleanza terapeutica, o anche le aspettative del terapeuta.
• Particolare vs generale, o singolare versus universale: ogni psicoterapia utilizzerebbe, in misura più o meno marcata, i medesimi principi terapeutici, dunque fattori aspecifici, pur delineando la concreta attuazione di tali principi attraverso diverse modalità tecniche, dunque fattori specifici.

In quanto a quest'ultimo aspetto, Strupp nel progetto Vanderbilt, avanza l'ipotesi che le aspettative del terapeuta funzionassero come profezie che si auto-determinano, e che il risultato finale dipendesse largamente del gioco delle reciproche aspettative. Ciò conferma l'importanza del clima di fiducia, collaborazione e coinvolgimento reciproco nel determinare gli esiti positivi della psicoterapia.

Ad esempio, l'interpretazione psicoanalitica e la scoperta guidata in terapia cognitiva sarebbero modalità specifiche diverse di applicazione dello stesso principio terapeutico generale, ovvero la padronanza cognitiva.

In tale prospettiva agisce l'autore denominato Karasu, il quale riconduce la contrapposizione all'utilizzazione della specificità per esaminare l’aspecificità. Egli individua dunque tre fattori terapeutici e generali, ciascuno derivabile da una specifica sottoclasse di tecniche, variamente presenti nei diversi approcci:

• Esperienza affettiva: il favorire l'espressione delle emozioni costituisce l'elemento principale delle terapie espressive, gestaltiche ed esistenziali, anche se è presente in misura minore in tecniche comportamentali come il flooding, nella tecnica psicoanalitica delle libere associazioni e in alcuni aspetti della terapia cognitiva. Ciò consiste nello scalzare abitudini croniche e ostinate, rendendo il paziente disponibile a nuovi paradigmi cognitivi.
• Padronanza cognitiva: si riferisce agli aspetti della terapia che usano ragione il significato come strumento terapeutico, dunque la si ritrova nella scoperta guidata della terapia cognitiva e nell'uso dell'interpretazione della psicanalisi.
• Prescrizione comportamentale: si riferisce alla messa in atto da parte del paziente di nuovi comportamenti che stabilizzano le modifiche affettive e cognitive e arricchiscono il suo patrimonio di esperienze.

Valutazione contenuti problematici

La pratica terapeutica dovrebbe mantenere una particolare attenzione alle esigenze del singolo caso e adattare le molteplici tecniche flessibilmente a tali esigenze. Per operare ciò è fondamentale disporre di strumenti concettuali che inquadrino adeguatamente il caso specifico, dunque la valutazione clinica in seduta, svolgendosi dal vivo, deve non solo descrivere il problema, bensì anche fornire indicazioni sulla tecnica più opportuna da utilizzare, sui rischi di una specifica strategia, sui tempi di intervento, sulle risorse e le strategie, e sugli atteggiamenti reciproci che tendono ad assumere terapeuta e paziente.

Tale valutazione si svolge secondo 3 assi principali:

• Il contenuto problematico: implica individuare i significati personali rilevanti che sono implicati nel disturbo e le emozioni connesse.
• Le risorse meta-cognitive: riguarda il modo in cui il paziente comprende padroneggia i contenuti problematici, ergo valutare le sue funzioni mentali.
• L'andamento della relazione terapeutica: vengono considerati gli atteggiamenti interpersonali reciproci, gli accordi sugli scopi e sui compiti.

Beck: pensieri automatici e schemi

Fondatore della terapia cognitiva comportamentale o terapia cognitiva standard, ritiene che le rappresentazioni mentali del paziente, credenze, pensieri automatici e schemi, permettano di spiegare il disagio psicologico e il suo perpetrarsi nel tempo; e che le reazioni emotive disfunzionali e il disagio siano frutto di distorsioni contenutistiche di tipo cognitivo. Dunque sottolinea il ruolo soggettivo e idiosincratico delle valutazioni, ovvero basato sul sistema di convinzioni ed esperienze del singolo soggetto.

L'attenzione è dunque da porre ai pensieri automatici, i quali hanno la caratteristica di emergere in modo rapido, involontario e automatico, sono specifici e si presentano in unità discrete, comparendo in forma di parole essenziali. Essi sono inoltre ricorsivi per cui permettono tematiche che riflettono modalità stabili di attribuzione di significato agli eventi, e si presentano con un contenuto di ovvia plausibilità senza distanza critica. Da qui nascono gli schemi cognitivi, ovvero tematiche ricorrenti che indicano l'esistenza di regole di inferenza e di strutture di significato stabili.

Beck ritiene che tali modelli rappresentino il principio di spiegazione delle differenze psicologiche tra le persone, e delle somiglianze della persona con se stessa: dunque rappresentano la spiegazione del fatto che due persone concettualizzano la medesima situazione differentemente, sia del fatto che una persona tende ad essere coerente nelle sue interpretazioni e a concettualizzare situazioni diverse lo stesso modo.

Ad esempio Beck individua due tipi di informazioni o conoscenze presi in considerazione a livello di schemi cognitivi:

• Convinzioni: sono affermazioni incondizionate sul se e sul mondo. Alcuni esempi sono: "sono un perdente", "sono una persona di poco valore", "sono un debole"). Sono tipicamente espresse mediante asserzioni categoriche dell'individuo ("sono un perdente").
• Assunzioni: sono affermazioni più relative, dal momento che rappresentano connessioni tra gli eventi esterni e le opinioni dell'individuo. Alcuni esempi sono: "se mi faccio vedere ansioso, le altre persone penseranno che sono un debole", “se non riesco a controllare il mio stato d'ansia, sono un completo fallimento”). Sono tipicamente espresse mediante proposizioni se-allora ("se mostro segni d'ansia, allora tutti i miei eviteranno”).

Lo schema trasforma allora i dati in cognizione e fa sì che il paziente mantenga i suoi atteggiamenti che provocano sofferenza, nonostante vi siano prove oggettive della presenza di fattori positivi nella sua vita. Lo stesso è allora considerato disfunzionale quando distorce la realtà, genera sofferenza ed è ipervalente.

Beck individua 6 principali distorsioni cognitive, le quali sono caratteristiche del funzionamento mentale normale dell'individuo, che divengono però disfunzionali quando si presentano in compresenza, e con frequenza e grado maggiori rispetto al funzionamento nella norma. Esse sono:

• Deduzione arbitraria: trarre una determinata conclusione in assenza di prove che la sostengono.
• Astrazione selettiva: concentrarsi su un particolare estrapolato dal suo contesto e concettualizzare l'esperienza sulla base di quel particolare, ignorando aspetti più salienti della situazione.
• Generalizzazione eccessiva: trarre una conclusione una regola generale sulla base di uno o di pochi episodi isolati.
• Ingigantire o minimizzare: valutare erroneamente il significato l'importanza di un evento.
• Personalizzazione: porre gli eventi estremi in relazione a se stessi, quando non vi sono elementi per operare tale associazione.
• Pensiero dicotomico: collocare tutte le esperienze o in una categoria o nel suo posto e, nel riferirsi a sé, scegliere la categoria più negativa.

In base a tali concetti, Beck elaborò un modello di intervento clinico attivo, breve e focale, caratterizzato da tre assunti fondamentali:

• I disturbi psicologici sono caratterizzati dalla presenza di un insieme di schemi cognitivi disadattivi che regolano in modo patogeno l'elaborazione dell'informazione, schemi che sono specifici a seconda dei vari disturbi. L'intervento è quindi mirato alla correzione dei modelli disadattivi del disturbo presentato.
• Tali schemi si esprimono attraverso pensieri automatici, dunque paziente e terapeuta collaborano per individuarli, ricorrendo ad un atteggiamento introspettivo e volto all’insight, per il quale si intende la presa di coscienza dei significati personali con cui l'individuo organizza le proprie esperienze di sé e del mondo.
• Gli schemi vengono espressi sotto forma di convinzioni e credenze che vengono sottoposti ad analisi logica e verifica empirica.

Aspetto fondamentale dell'approccio standard è il cosiddetto dialogo socratico: la maggior parte degli interventi che il terapeuta cognitivo opera, hanno forma di domande, domande chiare e facilmente comprensibili dal paziente, costituite il più possibile dal linguaggio del paziente, in modo da rendere il contenuto del colloquio più facilmente assimilabile. La sua efficacia dipende dal fattore per il quale il terapeuta pone domande, e per rispondervi l'interlocutore, il paziente, deve assumere un punto di vista sopraordinato ed elaborare una metacognizione.

Infine è rilevante l'aspetto della scoperta guidata, che inizia fin dalla prima seduta e si modifica adattandosi continuamente alle esigenze specifiche del caso e alle fasi della terapia. Il terapeuta spiega allora chiaramente i principi e i metodi della terapia e consiglia al paziente dei compiti sistematici di auto-osservazione, i quali prevedono anzitutto l’appuntarsi, da parte del paziente, quali sono le emozioni principali coinvolte nell'esperienza problematica; se necessario il terapeuta può aiutarlo in tale compito; il segnare la situazione e le circostanze in cui è insorta l'esperienza problematica e il valutare infine quali siano le rappresentazioni in termini di pensieri e immagini che hanno immediatamente preceduto, accompagnato e seguito l'emozione implicata.

Ellis: modello ABC

La terapia comportamentale razionale emotiva, REBT, è uno dei primi esempi di approccio cognitivo-comportamentale, che presuppone il fattore per il quale le persone hanno tendenze innate ed acquisite a pensare e a comportarsi sia razionalmente sia irrazionalmente. Lo scopo del terapeuta è quindi identificare e mettere in discussione le convinzioni irrazionali che sono alla base.

Il modello ABC segue cinque principi fondamentali:

• Tutti i problemi sono C.
• I problemi sono determinati da B, non da A.
• Vi sono dei legami preferenziali tra B e C.
• B di base derivano dalla storia base.