Semeiotica neurologica

La complessità della neurologia

Prof. Di Lazzaro 08/03/2021 Mago Antonini

Caratteristiche delle lesioni nel sistema nervoso

• 1) Una stessa manifestazione clinica può essere determinata da lesioni in sedi diverse del sistema nervoso centrale e periferico.
• 2) Una lesione del sistema nervoso può non manifestarsi con la semplice perdita di una funzione. È possibile fare un paragone con la genetica, dove un’alterazione può risultare in una “loss of function” (sintomo negativo) o in una “gain of function” (sintomo positivo): i topi knock out per il gene della miostatina (implicato nel controllo della crescita muscolare) sviluppano una muscolatura ipertrofica, esempio di come un’alterazione (genetica, in questo caso) possa essere associata ad un sintomo positivo.

Si può avere anche un fenomeno chiamato “loss and gain of function” nel momento in cui si ha interessamento di strutture diverse. Una lesione del sistema nervoso, dunque, può essere associata a sintomi positivi, tanto maggiori quanto più in alto si arriva a livello del SN, quali fenomeni da disinibizione motoria (tremore, clonie) o turbe della sfera sensitiva (parestesie, formicolio, dolore).

Esempi di sintomi positivi e negativi

• Riflesso osteotendineo: il circuito del riflesso è normalmente controllato da vie corticospinali discendenti (in antagonismo) e, in presenza di una lesione di queste vie, il circuito può diventare iperattivo (sintomo positivo).
• Molte aree del cervello sono strettamente collegate tra loro (connettoma), come i circuiti interemisferici che uniscono i gangli della base alla corteccia cerebrale. Una lesione dei circuiti a livello corticale, ad esempio dell’emisfero destro, può causare una paralisi a sinistra (sintomo negativo). Una lesione a livello dei gangli della base può causare invece iperattività corticale e violenti movimenti involontari (sintomo positivo).

Video esemplificativi

• Video 1: Paziente con pregresso ictus, presenta normale mobilità dell'emisoma destro ma completa perdita della mobilità a sinistra. L'esame neurologico conferma la compromissione della corteccia dell’emisfero cerebrale destro, con conseguente perdita delle funzioni motorie dell’emisoma sinistro (sintomo negativo).
• Video 2: Il paziente esegue movimenti involontari e senza coordinazione (coreoatetosici), a causa di una lesione ischemica del nucleo subtalamico del Luys (sintomo positivo). Patologie che mostrano disturbi simili sono la malattia di Huntington e forme discinetiche nelle paralisi cerebrali.
• Video 3: Paziente con coreoatetosi bilaterale, in cui i movimenti sono violentissimi sia agli arti superiori che inferiori, dove alla RMN si nota un segnale accentuato e selettivo in corrispondenza dei gangli della base (sintomo positivo).
• Video 4: Vengono mostrati diversi pazienti con una camminata particolare (silly walks), dove il tratto comune è l'interessamento dei gangli della base: il trattamento sostenuto con L-DOPA (impiegato nella terapia del parkinsonismo) è associato allo sviluppo di complicazioni motorie nella maggior parte dei pazienti, dove fluttuazioni dei livelli plasmatici di L-DOPA a seguito di ogni singola dose giornaliera (wearing-off della dose) si riflettono sulle performance motorie (l’effetto ON/OFF è tipico dei casi più avanzati e consiste nell’improvviso passaggio da uno stato di eccellente risposta sintomatica ad uno in cui vi è il ritorno del parkinsonismo). Dopo 10 anni di malattia ne sono colpiti quasi la totalità dei pazienti e l’effetto ON/OFF è sempre più difficile da trattare, man mano che la malattia progredisce: sono necessari frequenti aggiustamenti della terapia e numerose visite di controllo.
• Video 5: Il filmato racconta la storia di un paziente che dopo un ictus (con lesione ischemica dell’emisfero sinistro e conseguente disinibizione del destro) è diventato un artista famoso. Un caso analogo è quello di Ravel, che compose “Il bolero”, l’opera più ispirata del compositore francese, fu composto nel 1928, quando era già affetto da patologia neurologica (una degenerazione cortico-basale) nelle fasi incipienti. La stessa patologia (che colpì primariamente l’emisfero sinistro) causò in seguito la perdita della funzionalità degli arti di destra e la perdita del linguaggio. È interessante notare anche che Ravel, con il progredire della patologia, cominciò a fumare con la mano sinistra (segno di una progressiva perdita di funzione dell’emisfero sinistro e prevalenza del destro).

Altri esempi di sintomi e patologie

• Una patologia a carico dei canali voltaggio-dipendenti del cloro nel sistema nervoso periferico può causare la contrazione sostenuta di alcuni gruppi muscolari con incapacità a rilasciare la mano dopo averla stretta e a rilasciare le palpebre dopo aver chiuso gli occhi (miotonia, sintomo positivo). I sintomi positivi, di conseguenza, non necessariamente sono legati a lesioni del sistema nervoso centrale.
• Video 5: Paziente con miotonia, dove il muscolo viene rilasciato “a rallentatore”: quando si chiede al paziente di aprire gli occhi o la mano precedentemente tenuta stretta, il movimento è tipicamente rallentato (la miotonia nella mano può essere anche scatenata dalla percussione con un martelletto dell’eminenza tenar). La paziente nel video ha angoli della bocca cadenti, palpebre cadenti e facies funerea (espressione triste), segni caratteristici della distrofia miotonica, una patologia del sistema nervoso periferico causata da alterazione dei canali del cloro. La diagnosi di miotonia è clinica, aiutata dall’elettromiografia che registra un pattern “a bombardiere” mentre la diagnosi di certezza è genetica. È considerata una patologia multidisciplinare perché caratterizzata, oltre che da miotonie, da aritmie (talvolta fatali) e cataratta giovanile (è spesso la manifestazione clinica più precoce, talvolta può essere l’unica manifestazione clinica). Le canalopatie possono manifestarsi anche come atassie episodiche (“paralisi periodica da canalopatie”).
• Una disfunzione delle corna anteriori (II motoneurone) del midollo spinale può causare una contrazione involontaria di una parte dei muscoli: fascicolazioni e miotonie (sintomi positivi). Le fascicolazioni sono un segno molto caratteristico della SLA.
• Video 6: Paziente con riso e pianto spastico (una delle manifestazioni della SLA) causati da disinibizione di alcuni circuiti centrali e iperespressione dell’emotività (sintomo positivo). La paziente in questione ha una lesione ischemica del tronco cerebrale, che aveva portato anche a disfagia.

Manifestazioni cliniche e lesioni diverse

• 3) Una manifestazione clinica apparentemente simile può rappresentare un sintomo negativo o positivo e quindi può essere determinata da lesioni di strutture diverse del sistema nervoso (o una stessa lesione può dare manifestazioni di segno opposto in fasi diverse).
• Una lesione del sistema sensitivo a qualunque livello (periferico o centrale) può provocare inizialmente parestesie e dolore (per fenomeno irritativo) ma, in fase più avanzata, causa spesso perdita della sensibilità. Es. La sindrome di Bernard-Horner (miosi, enoftalmo, anidrosi) può essere preceduta da una fase irritativa (sindrome di Pourfour Du Petit) con segni opposti.

La slide mostra quattro pazienti con aspetto clinico simile (asimmetria e riduzione della rima delle palpebrale) ma con diverse lesioni sottostanti:

• Ptosi palpebrale per deficit dell'innervazione del muscolo elevatore della palpebra superiore (III nervo cranico), e, se presente anche un deficit della motilità oculare intrinseca (non visibile attraverso la foto), avrebbe confermato l'ipotesi. La ptosi potrebbe anche non essere causata da un deficit del nervo oculomotore ma, ad esempio, da miastenia o da miopatia.
• Lesione del nervo faciale (paralisi periferica del VII nervo cranico): la rima buccale è deviata verso destra, il solco naso-genieno e le rughe dell’emifronte sinistra sono appiattite. La diagnosi può essere confermata da una prova dinamica in cui si richiede al paziente di stringere gli occhi (per valutare la funzionalità del muscolo orbicolare della palpebra) e di soffiare o fischiare (per valutare la funzionalità del muscolo orbicolare della bocca). Durante la prova dinamica, in caso di lesione periferica del faciale, il paziente non riesce a stringere l’occhio interessato e dilata in maniera più accentuata la guancia interessata dalla lesione. Il nervo faciale è costituito da fibre che collegano la corteccia cerebrale al nucleo pontino faciale controlaterale e ipsilaterale (primo motoneurone) e da fibre che dal nucleo pontino raggiungono i muscoli facciali (secondo motoneurone). I muscoli facciali superiori sono innervati da fibre provenienti da entrambi gli emisferi (sia dirette sia crociate) mentre i muscoli facciali inferiori sono innervati solo da fibre crociate, provenienti dall’emisfero controlaterale.

• 1) Una del VII n.c. Paralisi centrale (sopranucleare) causa asimmetria, quindi, solo nella parte inferiore del volto controlaterale alla corteccia cerebrale lesionata: il paziente presenta deviazione della bocca verso la metà sana per deficit del muscolo orbicolare delle labbra. La parte superiore del volto, nonostante la lesione corticale, riceve l’innervazione motoria della corteccia ipsilaterale e non manifesta caratteri patologici: le rughe nella fronte sono visibili bilateralmente e gli occhi si chiudono simmetricamente. La paralisi centrale del faciale, nonostante la sintomatologia più sfumata, è più grave perché spesso manifestazione di ictus.
• 2) In caso di paralisi periferica (di Bell o da freddo) del VII n.c., la lesione è localizzata distalmente all’emergenza del nervo dai nuclei pontini, dove le fibre crociate e dirette decorrono congiunte, quindi l’asimmetria riguarda sia la parte inferiore sia la parte superiore dell’emiviso ipsilaterale alla corteccia cerebrale lesionata.

Il paziente non riesce a chiudere l’occhio colpito e la conseguenza più grave è rappresentata dalla lesione corneale, che può essere causa di cecità: se la paralisi non dovesse risolversi sarebbe necessario effettuare una tarsorrafia (riduzione della rima palpebrale con un punto per proteggere l’occhio e prevenire lesioni corneali). La paralisi periferica del faciale è un fenomeno piuttosto comune, che si presenta spesso in “cluster” (più casi raggruppati, probabilmente per fenomeni infettivi o immunitari).

• 3) La paralisi nucleare del faciale (causata da lesione a livello dei nuclei pontini faciali) ha sintomatologia simile a quella della paralisi periferica ma si associa spesso a sintomi e segni dovuti alla lesione degli altri nuclei dei nervi cranici e a sindrome motoria alterna (il nucleo del faciale è ipsilaterale mentre il fascio cortico-spinale è controlaterale perché decussa a livello delle piramidi bulbari). Quindi, in un paziente con paralisi periferica, bisogna valutare anche la forza degli arti per essere sicuri che non si tratti di una lesione nucleare.
• Sindrome di Horner: la riduzione della rima palpebrale è più sfumata e accompagnata da un lieve enoftalmo. La lesione è a carico del sistema simpatico cervicale, che innerva il muscolo tarsale di Müller, che dà solo un modesto contributo all'apertura palpebrale (è un elevatore secondario della palpebra superiore). Nella paziente in foto, la sindrome di Horner è conseguenza di una dissezione dell’arteria carotide, dove la presenza di una ricca collateralizzazione ha fatto in modo che la paziente manifestasse esclusivamente ptosi, enoftalmo e una lieve cefalea. Una totale disfunzione del simpatico cervicale (non osservata in foto) causa, in più, alterazioni pupillari (anisocoria).
• Blefarospasmo è una distonia focale caratterizzata dalla chiusura persistente e involontaria delle palpebre per contrazione spastica del muscolo orbicolare della palpebra (innervato dal VII n.c.). Si tratta spesso di un’alterazione funzionale dei gangli della base, spesso caratterizzata anche da torcicollo e crampo dello scribano, mentre altre volte è conseguenza di una lesione del nervo faciale con successiva re-innervazione, dove le fibre nervose rigenerate vanno in cortocircuito e causano iperattività del muscolo orbicolare.

Meccanismi patogenetici e diagnosi neurologica

• 4) Una stessa manifestazione clinica può essere determinata da molteplici meccanismi patogenetici [es. un deficit di forza può derivare da compressione midollare (acquisita) o paraparesi spastica (genetica)]. Uno stesso sintomo presenta un ampio spettro di possibili cause:
• Cause genetiche, dove gli elementi che supportano la nostra ipotesi possono essere:
  • Familiarità: da indagare con attenzione perché esistono fenotipi molto diversi tra loro all’interno della stessa famiglia. Es. distrofia miotonica: non indagheremo soltanto la presenza di patologie muscolari con fenomeni di miotonia in famiglia ma anche la presenza di una cataratta giovanile che ci orienta fortemente; es. l’accumulo di TDP43 è tipico sia della SLA che della demenza fronto-temporale.
  • Lenta progressione dei sintomi (si manifesta dai primi anni di vita e ricostruendo la storia del paziente possiamo capire come si fosse già presentata la malattia in maniera paucisintomatica)
• Cause acquisite
  • Patologie vascolari
  • Psicogene, da considerare sempre dopo aver indagato quella organica
  • Degenerative
  • Infettive
  • Paraneoplastiche
  • Autoimmuni

Sarà fondamentale categorizzare la patologia perché una leucoencefalopatia ereditaria può essere esaminata con i dovuti tempi mentre una polineuropatia acuta dovrà essere analizzata con tempestività.

• 5) Una stessa alterazione genetica può dare origine a fenotipi completamente diversi. Per chiarificare ed enfatizzare questo concetto si pone il paragone con il movimento di un pendolo: tanto più l’alterazione genetica può dare fenotipi variabili (il pendolo effettua oscillazioni più ampie), maggiore sarà la difficoltà diagnostica.

Viene mostrato un video di due fratelli, dove nel fratello apprezziamo non tanto un deficit elementare di forza ma di movimento finalizzato, cioè non riesce a pettinarsi e coordinare i gesti che gli permettono di raggiungere l’obiettivo (deficit delle prassie) mentre la sorella, invece, presenta un disturbo puro di forza, con atrofia dei muscoli, senza alcuna alterazione cognitiva. A fronte di un'unica anomalia genetica (per entrambi la diagnosi era di SLA), questi due pazienti hanno due spettri di malattia differenti.

Diagnosi clinica e strumenti diagnostici

• 6) Per molte patologie neurologiche, in particolare per quelle al confine con la psichiatria, la diagnosi è puramente clinica, gli esami strumentali sono solo di supporto o di esclusione. Si può notare, infatti, come gli strumenti diagnostici possano a volte indurci in errore, tant’è che la clinica dev’essere sempre prevalente e deve precedere l’eventuale esame strumentale.

Ad esempio:

• Emorragia subaracnoidea (in genere dovuta ad una rottura di un aneurisma cerebrale), in alcuni pazienti (2%) con sintomi classici (cefalea intensissima, vasospasmo) può presentare una TC iniziale negativa (con la RM si vedrebbe ma non possiamo farla a tutti i pazienti per i costi elevati). In questa circostanza è fondamentale basarsi sulla clinica poiché se ci fidassimo della sola TAC (che nelle prime ore dopo l’ictus, ad esempio, è negativa) non verrebbe, così, diagnosticata una condizione ad elevatissimo rischio di morte.
• Ischemia cerebrale: la TC eseguita in acuto (nelle prime ore) può essere completamente normale e, nel caso del circolo posteriore, anche la RM può risultare normale, quindi il paziente non viene trattato appropriatamente (le alterazioni sono solo cliniche ed ematiche, è necessaria la trombolisi).
• Patologie midollari (“il midollo è la tomba del neurologo”, se non arriviamo in tempo il paziente avrà danni irreversibili) in cui vengono eseguiti esami neuroradiologici cerebrali o del tratto lombosacrale con diagnosi spesso tardiva.
• Patologie neuromuscolari: la presentazione iniziale di condizioni ad elevato rischio di insufficienza respiratoria (e quindi morte, in assenza di un trattamento appropriato), come la sindrome di Guillain-Barré, l’intossicazione da tossina botulinica o la miastenia gravis, può far pensare a patologie del tronco dell’encefalo o del midollo e, quindi, orientare l’iter diagnostico terapeutico in una direzione completamente errata.
• Disturbi funzionali (gruppo delle paralisi isteriche): dobbiamo riconoscere se abbiamo una paralisi funzionale si ha rischio di esecuzione di indagini e trattamenti ingiustificati (es. trombolisi se pensiamo ad un ictus) con possibile danno iatrogeno.

Alla luce di questo si comprende come il neurologo debba effettuare un’anamnesi estremamente accurata, analizzando ed interpretando quanto il paziente gli comunica (fatta eccezione per la psichiatria): questo rappresenta un passaggio fondamentale che, secondo alcuni studi, permette di arrivare già ad una diagnosi nell’80% dei casi (es. un paziente con intossicazione botulinica presenterà inizialmente un disturbo dell’accomodazione che potrà portarlo a riferire una sensazione di vertigine).

Esame neurologico essenziale

• Esame fondo dell’occhio
• Prove anti-gravitarie (come prova di forza)
• Riflesso alla luce
• Movimenti rapidi ed alternati degli occhi