Sanità pubblica (SSN, leggi, salute e prevenzione, l'infermiere)

Sanità pubblica

Sanità pubblica

Indice

• Definizione e origine pag. 2
• Modelli pag. 3
• Organizzazione del SSN pag. 4-6

Salute

• Definizione e approcci pag. 8
• Determinanti di salute pag. 9
• Promozione/prevenzione + screening pag. 11
• Sorveglianza sanitaria pag. 12

Documenti internazionali

• Organizzazione Mondiale WHO pag. 13
• Conferenza Alma Ata
• Progetto Salute per Tutti
• Carta di Ottawa ’68 pag. 14
• Conferenza di Vienna ‘88
• Health 21
• Dichiarazione di Monaco pag. 15

Documenti nazionali

• PSN pag. 16
• ‘98/00 – 06/08 – 11/13 pag. 18

Profilo professionale dell’infermiere

Profilo professionale dell’infermiere pag. 20-21 (739/94)

Iter normativo della professione

Iter normativo della professione pag. 22 (42/99 – 251/00 – 43/06)

Codice deontologico

Codice deontologico pag. 22-25

Igiene ed epidemiologia

• Igiene pag. 25
• Epidemiologia pag. 25
• Descrittiva pag. 26
• (Prevalenza, incidenza, misure di rischio)
• Analitica pag. 29
• (Studi di coorte, cross-sectional, caso-controllo)
• Errore in epidemiologia pag. 30
• Gli indicatori pag. 30-33

Ruolo dell’infermiere in sanità pubblica

• Ruolo dell’infermiere in sanità pubblica pag. 34 Pag. 1
• Public Health Nurse pag. 36
• Servizi territoriali pag. 37
• Assistenza domiciliare pag. 38-39

Definizione

La sanità pubblica è quella scienza volta a migliorare la salute della popolazione mediante sforzi organizzati della società, utilizzando tecniche di prevenzione e protezione dalle malattie e promozione della salute. È una disciplina che non pone l’attenzione sul singolo, ma sulla popolazione e ha sicuramente diversi obiettivi, tra cui:

• Aumento della speranza di vita
• Miglioramento della qualità della vita
• Prevenzione delle malattie

La sanità pubblica opera in diversi ambiti; alcuni di questi:

• Epidemiologia
• Igiene degli alimenti
• Igiene edilizia, civile e ambientale
• Medicina veterinaria
• Prevenzione malattie infettive e malattie cronico – degenerative

Le origini della sanità pubblica

Fino al 1700 si è definita come “meccanismi di separazione fisica e simbolica”; ciò significa che le attività erano finalizzate i malati e sospetti malati da quelli sani e l’organizzazione di queste era affidata agli organi di polizia che avevano il compito di proclamare la quarantena, segregare gli ammalati, distruggere e bruciare i beni e gli indumenti delle vittime.

Con il secolo dei Lumi e la Rivoluzione Francese abbiamo trasformazione sociali, politiche e culturali tanto da modificare anche il concetto di salute e malattia. La salute non è più vista come un problema individuale e clinico ma è affiancato anche ai problemi biologici e sociale.

Con la rivoluzione industriale e l’urbanizzazione, cambia il concetto di sanità pubblica e la malattia è considerato un danno anche sociale per cui vanno combattute le cause che determinano miseria, sfruttamento del lavoro, condizioni di vita insalubri.

In Inghilterra vengono emanate una serie di Leggi per regolamentare il lavoro nelle fabbriche, nel 1948 viene infatti approvata la Legge per l’istituzione di un servizio nazionale di sanità pubblica (Public Health Act) e nominati medici di sanità pubblica (Medical Officer of Health).

Anche in Germania, governata al momento da Bismark, vediamo un miglioramento sugli aspetti igienistici che di conseguenza miglioravano le condizioni di vita delle persone (utopia igienista). Pag. 2

È invece in America che nasce la vera definizione moderna di sanità pubblica (Winslow); s’intende la scienza e l’arte di promuovere la salute, prevenire le malattie e prolungare la vita.

I modelli di sanità pubblica

Modello Bismark (tedesco)

Si fonda proprio grazie a Bismark che nel 1883 istituisce l’assicurazione obbligatoria contro le malattie attraverso le casse sociali, alimentate per due terzi degli operai e un terzo dagli imprenditori (versamento di indennità per le prime 13 settimane di malattia). Chi non faceva parte veniva iscritto d’ufficio all’assicurazione comunale.

Nel 1885 si aggiunge l’assicurazione contro infortuni sul lavoro a carico del datore di lavoro.

Nel 1889 è istituita l’assicurazione contro l’invalidità o la vecchiaia.

È quindi un modello di organizzazione sanitaria basato sull’assicurazione sociale, rafforzato da un aiuto da parte dello Stato per quei gruppi di persone più vulnerabili. È quindi considerato un modello misto e seguono questo modello la Germania, la Francia, l’Olanda, il Belgio, il Giappone e la Svizzera.

Modello Beveridge (inglese)

Istituito da Henry Beveridge, economista britannico, nel 1942 sviluppa “il rapporto sulla sicurezza sociale i servizi connessi” ossia la base per proporre l’istituzione di un Servizio Sanitario Nazionale fondato su 3 principi fondamentali:

• Universalità di accesso
• Finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale
• Gratuità delle prestazioni al punto di erogazione

È un modello universalistico per cui le prestazioni vengono erogate alla popolazione in maniera universale, equa, gratuita. Aderisce anche l’Italia, la Spagna, il Canada e i paesi scandinavi.

Modello americano

Differisce sia da quello misto che da quello universalistico in quanto in America l’assistenza sanitaria è di tipo assicurativo. Lo Stato Americano infatti riteneva che l’assistenza sanitaria non doveva essere sovvenzionata dalla spesa pubblica e si definiscono comunque due modelli:

• Una riforma parziale generata da interessi settoriali Pag. 3
• Un sistema che oscilla tra l’assicurazione (modello privato) e uno sistema sociale sovvenzionato in parte dallo Stato (definito da Roosevelt come “Social Security Act”) fino ad arrivare a due programmi di assistenza: il medicare (assistenza per gli anziani) e il medicade (assistenza per i poveri)

Organizzazione sanitaria nazionale

Primo periodo

Va dalla fondazione dello stato italiano fino alla seconda guerra mondiale. Il primo esempio di legislazione sanitaria è stato il Regolamento napoleonico del 1806 con cui si istituiva la polizia medica, dipendente del Ministero dell’interno.

Con l’Unità d’Italia iniziarono diversi progetti per creare una vera e propria legislazione e la prima legge fu la Legge Crispi – Pagliani (1888) intitolata “Tutela dell’Igiene e della Sanità Pubblica – Testo Unico delle leggi sanitarie 1907 e 1934” questa legge segna un importante svolta nella storia della sanità perché la tutela della sanità pubblica veniva direttamente attribuita allo Stato, che dettava le norme sull’esercizio delle professioni e delle arti sanitarie, sull’igiene del suolo, dell’alimentazione, delle abitazioni, lotta contro malattie infettive.

Sempre durante il primo periodo, durante la seconda guerra mondiale, si sviluppa il sistema mutualistico per categorie dei dipendenti, come INAdEL, INAIL, INAM, enti assicurativi e previdenziali definiti:

• Non territoriali con gestione autonoma e casse organizzate su casse provinciali
• Facevano riferimento a specifiche attività lavorative
• Erano rivolti ai singoli lavoratori e al nucleo familiare a carico
• Prevedevano livelli differenti di assistenza (disparità sociale nel trattamento sanitario)

Il moderno SSN è il risultato di un’evoluzione giuridica e concettuale dell’assistenza sanitaria dal secondo dopoguerra ai nostri giorni.

• Legge Marinotti 132/1968: gli ospedali pubblici vengono considerati enti con soggettività giuridica e allo Stato demanda la tutela del diritto alla salute
• Legge 326/1974: nasce il fondo nazionale per l’assistenza ospedaliera e lo Stato demanda compiti assistenziali alle Regioni Pag. 4
• DPR 616/1977: si individuano le competenze statali, comunali e provinciali

Secondo periodo (immediato dopo guerra)

Approvazione della Costituzione (22 Dicembre 1947) che sancisce i principi fondamentali, ancora oggi in vigore. Il principio cardine è l’Art. 32 che riconosce il diritto alla salute.

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Importante è anche la legge Mariotti 132/68 che definisce il processo di trasformazione degli ordinamenti ospedalieri ma quella che definisce il sistema nazionale è la Legge n. 833 del 23 Dicembre 1978 (riforma sanitaria) con cui si istituisce:

• Nasce il SSN inteso come complesso di funzioni, servizi e attività destinati alla promozione, mantenimento e recupero della salute psico-fisica di tutta la popolazione.
• Nascono le USL (unità sanitarie locali) proprio per assolvere funzioni locali.

Questa legge ha consentito il superamento degli squilibri territoriali e delle differenze socio-sanitarie dei cittadini, sicurezza e tutela dei lavoratori, promozione dell’igiene ambientale, prevenzione di malattie, distribuzione di farmaci e tutela della maternità e dell’infanzia.

Queste impostazioni hanno posto le basi per il diritto alla salute per tutti in una concezione universalistico del servizio socio sanitario.

Il SSN si esprime in 3 concetti cardine:

• Universalità dei servizi
• Equità nell’accesso ai servizi
• Globalità delle prestazioni

È definito multilivello tra:

• Stato à competenze di tipo amministrativo come stilare il PSN (piano sanitario nazionale) che prevede linee generali di indirizzo del SSN. Mediante il PSN si delineano i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere comunque garantite a tutti i cittadini.
• Regioni à ruolo strategico nella programmazione delle prestazioni (delinea il PSR sulla base del PSN)
• Enti territoriali à funzioni amministrative che non erano a carico dello Stato-Regione

Limiti della Legge 833/78

Era lo Stato comunque che aveva maggiore autonomia e potere decisionale rispetto all’organizzazione dei servizi, in quanto le Regioni Pag. 5 non avevano responsabilità economico – finanziaria e anche le USL non avevano natura giuridica.

Inoltre in questi anni si è registrata una crescita verticale della spesa pubblica correlata all’inflazione, all’aumento dei costi di servizi e produzione e una crescita dei consumi; si inizierà pertanto a creare un concetto di cultura aziendale legata a efficienza, efficacia e economicità delle prestazioni sanitarie.

Riforma 412/91

Riforma 412/91: in sintonia con la legge finanziaria del 1992, ha determinato i primi cambiamenti:

• Al Governo spetta il compito di fissare gli standard di assistenza sanitaria
• Alle Regioni viene affidato il compito di ristrutturazione (inteso come gestione) della rete ospedaliera locale, di attuare il modello day-hospital, fronteggiare le spese sanitarie qualora fossero state superiori rispetto a quella parametrica, in autonomia
• Vengono applicati al SSN nuovi modelli organizzativi, di tipo aziendale, per garantire sempre più risultati di efficienza, efficacia e qualità del servizio

Terzo periodo (riordino del SSN)

Decreto Legislativo 502/1992 e successive modifiche 517/1993.

• Si stabilisce la centralità del OSN quale strumento imprescindibile di programmazione sanitaria nell’ambito delle risorse finanziarie.
• Rafforzamento del ruolo delle Regioni (maggiore autonomia e responsabilità nel governo e coordinamento dei sistemi sanitari regionali)
• Aziendalizzazione (USL trasformate in ASL con autonomia giuridica e organizzativa) e accanto ad esse nascono le Aziende Ospedaliere ovvero ospedali di rilievo a livello nazionale finanziate dal fondo sanitario regionale.
• Introduce il vincolo di bilancio aziendale (le aziende devono garantire il pareggio di bilancio tra costi e ricavi ogni anno)
• Adozione di provvedimenti che garantiscono la tutela dei diritti del cittadino (Carta dei Servizi) *
• Introdotti i LUI (Livelli Uniformi di Assistenza) e i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), ossia prestazioni che il SSN deve erogare nel rispetto dei 3 principi
• Introdotto l’accreditamento ossia un processo che autorizza le aziende all’esercizio delle attività sanitarie

* I LEA (servizi essenziali di assistenza) sono servizi e prestazioni essenziali e di qualità che lo Stato deve garantire ai cittadini mediante il SSN, gratuitamente o con pagamento di ticket. Nel 2003, vengono distinti in 3 macroaree:

• 1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro
• 2. Assistenza sanitaria distrettuale Pag. 6
• 3. Assistenza ospedaliera

Obiettivi del DL 502/1992

• Aumentare l’efficacia/efficienza e produttività dei servizi à può essere garantito mediante amministrazioni di tipo imprenditoriali con lo scopo di contenere i costi dei servizi erogati ma garantire la qualità
• Porre rigidi vincoli alla spesa del SSN à pareggio di bilancio tra costi e ricavi che è garantito dal direttore sanitario dell’Asl in questione.

D.Lgs. n. 229 (Decreto Bindi)

Il 19/6/1999 è sancito il il Governo è chiamato a nazionalizzare il SSN e ad adottare un testo unico per una buona organizzazione e funzionamento di esso. Viene introdotto il principio di tutela della salute dei cittadini inteso come bisogno della persona.

• Istituisce maggiore autonomia imprenditoriale alle ASL. Si afferma la più ampia forma di autonomia giuridica ovvero quella di perseguire i propri interessi, sfruttando gli strumenti e l’organizzazione imprenditoriale
• Crea una revisione delle disposizioni sulla dirigenza medica e delle professioni sanitarie
• Introduce la formazione continua in medicina (ECM)
• Le attività sono orientate a criteri di efficacia, efficienza ed economicità

Quarto periodo (federalismo sanitario)

È il periodo che viviamo tutt’oggi ed è fondamentali in quanto si crea il nuovo testo della Costituzione (legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 relative alle modifiche del Titolo V le regioni, le provincie, i comuni) che ridefinisce i ruoli di Stato e Regioni in campo sanitario.

Quindi si ridefinisce come sia di esclusiva competenza statale la determinazione dei LEA garantiti su tutto il territorio nazionale, spetta alle regioni l’erogazione dei LEA e la potestà legislativa nel campo della tutela della salute.

In seguito a tutte queste riforme si sviluppano 2 concetti:

• Aziendalizzazione ovvero il perseguire dei risultati quali efficienza, qualità, contenimento delle spese e di equità di accesso alle cure. Da una parte bisogna garantire l’accesso alle cure a tutti i cittadini su tutto il territorio nazionale, dall’altra parte garantire il contenimento della spesa pubblica
• Regionalizzazione cioè far entrare la politica a livello sanitario non ha avuto effetti positivi in quanto ha bloccato il rinnovamento del SSN Pag. 7

Salute

La salute è uno stato di perfetto equilibrio dell’organismo in piena efficienza funzionale, fisica e psichica e integrato nel suo ambiente sociale. Come già visto, l’art. 32 della Costituzione riconosce la salute come diritto fondamentale dell’individuo.

È un concetto che ha avuto diverse definizioni:

• OMS nel 1947 lo definisce “uno stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale, e non la semplice assenza di malattia o infermità”
• Seppilli nel 1966 “è la condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico dell’individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale” Pag. 8

Questo stato ci completo benessere si raggiunge con la promozione della salute.

Vi sono diversi approcci rispetto a salute e malattia.

L’approccio dualistico, dove i concetti di salute e malattia sono opposti (la salute intesa come assenza di malattia e viceversa).

L’approccio comportamentale che intende la salute come risultato dei comportamenti e delle scelte individuali e sociali.

L’approccio sistemico secondo cui la salute e la malattia riguardano relazioni tra sistemi e l’equilibrio tra essi e l’ambiente esterno.

L’approccio olistico che vede salute e malattia inscindibili e quindi la salute come condizione di armonico equilibrio funzionale.

Per malattia s’intende una condizione del corpo e della mente che diminuisce la probabilità di sopravvivenza dell’individuo o della specie, è l’assenza di salute oppure definita come deviazione dalla normale condizione fisiologia dell’organismo che insorge per azione di fattori nocivi, interni o esterni, si può manifestare con segni e/o sintomi:

• Segno aspetto oggettivo di una patologia che può essere direttamente visibile (esantemi della varicella), individuati con procedure diagnostiche, semplici (misurazione temperatura, pressione) o complessi (es. tumore mammella)
• Sintomo aspetto soggettivo dello stato di salute (mal di testa, stanchezza, dolore). Non sono visibili da altri.

La malattia può essere di tipo:

• Biologica intesa come patologia con alterazioni di organi o apparati. Si parla di disease cioè disordini nella struttura o funzionalità di organi/tessuti che causano la comparsa dei segni e dei sintomi della malattia
• Sociale legata ad aspetti culturali, morali, psicologici. Si parla quindi di illness come qualcosa che vien