Appunti di sanità pubblica

Libri di testo consigliati

I libri che seguono sono consigliati anche per il CdL in Medicina. Va bene qualsiasi testo di igiene si possieda, purché permetta di approfondire quello che viene detto durante la lezione. Le slide costituiscono una traccia degli argomenti che vengono trattati e non hanno la pretesa di essere esaustive.

• Barbuti S, Fara GM, Giammanco G. IGIENE, MEDICINA PREVENTIVA, SANITÀ PUBBLICA. EdiSeS 2014.
• Rose G. LE STRATEGIE DELLA MEDICINA PREVENTIVA. Il pensiero scientifico editore, 1992. Si tratta di un testo che il professore consiglia come lettura agli studenti di medicina, però se fossimo interessati possiamo reperirlo a pochi euro e ci dà delle informazioni o delle idee che possono essere abbastanza interessanti.
• Signorelli C. IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITÀ PUBBLICA. SEU, 2008.

Siti d'interesse

I siti internet che seguono possono esserci molto utili per preparare l'esame perché è possibile trovare anche molte più informazioni di quelle che si possono sentire a lezione. Soprattutto per quanto riguarda le malattie infettive, per esempio, se andiamo su "Epicentro" (sito internet dell'Istituto Superiore di Sanità) possiamo trovare molte informazioni sui vaccini, sulle malattie infettive e così via... Gli altri sono siti in inglese, in particolare: "CDC" (Centro per il controllo delle malattie infettive negli Stati Uniti); "EFSA" (ci potrebbe tornare utile quando parleremo degli alimenti... Anche sul sito del Ministero della Salute possiamo trovare informazioni utili.

• Ministero della Salute
• Istituto Superiore di Sanità
• Ministero dell'Ambiente
• Epicentro
• WHO
• CDC Centers for Disease Control and Prevention
• ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
• EOCD
• EPA U.S. Environmental Protection Agency
• EFSA Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare

Articolazione del corso di igiene

• Cause di malattia: definizione, criteri per valutare le evidenze di causalità, cause necessarie e/o sufficienti.
• Livelli e strategie della prevenzione: promozione della salute, prevenzione primaria, secondaria e terziaria.
• Malattie trasmissibili: definizione, epidemiologia e importanza.
• Le catene dell'infezione.
• I microrganismi: patogenicità, virulenza, carica infettante, serbatoi, sorgenti, portatori.
• La trasmissione: verticale e orizzontale, diretta e indiretta.
• Vie di trasmissione.
• Prevenzione e controllo delle malattie infettive: metodi diretti e indiretti.
• La prevenzione immunitaria: I vaccini.
• Il rapporto salute-ambiente. L'acqua destinata all'approvvigionamento idrico. Inquinamento dell'aria outdoor e indoor. Il benessere termico. I reflui liquidi e solidi.
• Igiene degli alimenti e della nutrizione.
• Le malattie non trasmissibili (quindi le malattie croniche). Educazione sanitaria, promozione della salute, comunicazioni di salute.
• Prevenzione secondaria delle malattie non trasmissibili.
• Gli screening: definizione, principi, metodologie, validità.
• Nozioni di epidemiologia.
• Principi di organizzazione sanitaria (se ci sarà il tempo).

Lezione 1 (27/04/2021)

Concetto di igiene

Rispetto alle discipline cliniche, l'igiene si occupa di problemi "opposti". Mentre le discipline cliniche prendono in considerazione gli effetti di una malattia (quindi una persona va dal medico quando è malato o pensa di esserlo), l'igiene si occupa di capire quali sono le cause di queste malattie per cercare di prevenirle, possibilmente di eradicarle (come è successo per il vaiolo).

L'igiene, quindi, più che della malattia, si occupa più della salute e del suo mantenimento per evitare che si passi nello stato di malattia. Mentre le discipline cliniche si occupano dei singoli (quindi chi sta male ha una sua terapia) e di cura, l'igiene si occupa, oltre che dei singoli, anche soprattutto delle popolazioni (ad esempio, quando si fanno campagne vaccinali, si vaccinano centinaia, migliaia o addirittura milioni di persone). In igiene, la parola chiave è la prevenzione, piuttosto che la cura.

L'igiene è una disciplina multidisciplinare e non è neanche necessario che chi la insegna e chi la mette in atto sia un medico o faccia parte del personale sanitario; nelle discipline cliniche, invece, sono importanti le specialistiche. Sappiamo bene, però, che fa più notizia e clamore un'operazione in cui vengono trapiantati quattro organi contemporaneamente e in cui si salva solo una persona, piuttosto che una campagna vaccinale o un intervento di clorazione dell'acqua durante un'epidemia di colera durante il quale si salvano migliaia (se non milioni) di vite.

L'igiene è la disciplina medica che ha come obiettivo la tutela e la promozione della salute umana. Normalmente questa va a braccetto con la sanità pubblica, la quale è la scienza coinvolta a migliorare la salute della popolazione tramite sforzi organizzati della società, utilizzando tecniche di prevenzione delle malattie, di protezione e di promozione della salute.

La tabella a lato è particolarmente importante (è spesso oggetto di domanda all'esame) in quanto spiega la differenza tra malattie infettive e malattie croniche o non trasmissibili. In passato, le malattie croniche erano chiamate malattie cronico-degenerative; l'OMS ha poi deciso di chiamarle semplicemente "croniche"; attualmente possono essere chiamate malattie croniche, ma si preferisce chiamarle "non trasmissibili". Le malattie infettive, invece, possono chiamarsi anche "trasmissibili".

Quindi, le malattie infettive sono trasmissibili e le malattie croniche sono non trasmissibili. Molto spesso si viene tratti in confusione dal concetto di trasmissibilità perché molti lo confondono con quello di contagiosità. Infatti, una persona può pensare: "le malattie infettive sono contagiose, quelle croniche no". In realtà, non tutte le malattie infettive sono contagiose perché la contagiosità dipende dalla facilità con cui il microrganismo patogeno viene rilasciato all'esterno; quindi, ci sono malattie infettive che non sono contagiose, per esempio il tetano e la malaria, ma sono comunque trasmissibili.

Per quanto riguarda le malattie infettive, i fattori di rischio sono specifici: ogni malattia infettiva riconosce un agente patogeno o eziologico di natura biologica (microrganismi patogeni possono essere virus, batteri, protozoi e così via). Sono specifici, ad esempio esiste il virus dell'influenza e questo non provoca anche la rosolia o la varicella, ma solo l'influenza.

Nelle malattie croniche, invece, si trovano fattori di rischio multipli che possono essere anche di diversa natura, quindi fisici, chimici, biologici e psicologici. Non sono specifici perché, ad esempio, se si prende come fattore di rischio l'obesità, quest'ultima può portare a malattie cardiovascolari, tumori, malattie e complicazioni o disturbi scheletrici (quindi, lo stesso fattore di rischio porta a malattie che possono essere differenti).

Le malattie trasmissibili (infettive) portano poi a una proliferazione di agenti viventi estranei all'organismo (quindi questi microrganismi si moltiplicano all'interno dell'organismo). Le malattie croniche, invece, portano a una degenerazione di costituenti normali dell'organismo.

Una differenza molto importante è che le malattie infettive hanno un breve tempo di induzione, che per quanto riguarda le infezioni si preferisce definire come tempo di incubazione; questo intervallo di tempo è generalmente breve e può andare da ore, giorni, settimane, anche se ci sono malattie infettive dove può essere anche di mesi (poi faremo qualche esempio). Le malattie croniche o non trasmissibili, invece, hanno tempi di induzione che sono molto lunghi: ci sono dei tumori che possono manifestarsi anche dopo trent'anni o quarant'anni dopo l'esposizione (per esempio, quando si è stati esposti a radiazioni oppure nel caso del tumore al polmone - questo non si manifesta dopo una sigaretta o un pacchetto, ma prima che si manifesti deve passare molto tempo).

Le malattie infettive tendono alla acutizzazione, quindi in genere arrivano all'acme abbastanza rapidamente, mentre quelle non trasmissibili tendono a cronicizzare. Le malattie infettive spesso tendono alla remissione spontanea, quindi si guarisce (o si può morire ovviamente), però al contrario delle malattie non trasmissibili, in cui l'esito è generalmente una progressiva ingravescenza.

Storia naturale e attività di tutela della salute

Questa immagine riassume buona parte di quello che verrà detto durante il corso. Spiegazione prof: Si parte da un completo stato di benessere fisico, psichico e sociale (dove c'è la stella verde). Lo scopo della medicina preventiva (parte indicata con il colore nero) prevede la promozione della salute che va di pari passo con lo stato di benessere. Ha lo scopo, insieme alla prevenzione primaria, di eliminare i fattori di rischio facendo in modo che l'organismo non si ammali.

Non sempre, però, la prevenzione primaria ha successo, quindi l'esposizione a sostanze contaminanti, a microrganismi patogeni e ad altri fattori di rischio può avere come esito la malattia. Durante l'esposizione si può usare anche la prevenzione secondaria; tale termine può indurre in confusione: non si sta prevenendo la malattia, ma si sta semplicemente, attraverso gli screening, facendo in modo che una malattia che è in fase latente (quindi in fase asintomatica), ad esempio un tumore, possa essere diagnosticata; quindi, quella malattia, se esiste la possibilità, è anche curata. Questo è quello che succede con il tumore alla mammella: quanto prima viene fatta una diagnosi, anche se non ci sono sintomi, e, nel caso in cui questo test risultasse positivo, la donna potrebbe essere curata; la stessa cosa vale per il tumore del colon retto. In generale, prima si ha una diagnosi, e quanto più precoce è la diagnosi, più sono alte le probabilità di controllare o curare questa malattia.

Una volta superate queste fasi si entra in quella che viene chiamata medicina clinica: a questo punto, il compito degli igienisti è finito e si ha la diagnosi, la terapia, la riabilitazione, l'invalidità, l'assistenza terminale, fino ad arrivare al decesso (stella nera). Quella rappresentata in figura è, quindi, la progressione della storia naturale delle malattie e delle attività di tutela della salute.

Le malattie infettive e croniche

Le malattie infettive riconoscono un agente causale:

• Unico, cioè non ci sono più agenti che possono portare alla stessa malattia;
• Specifico;
• Necessario, perché se non ci fosse il microrganismo patogeno (se non lo si incontri), la persona non si ammalerebbe;
• Non sufficiente, in quanto il fatto che ci sia il patogeno, ossia l'agente causale, non è sufficiente a provocare la malattia, altrimenti saremo sempre tutti malati: fortunatamente possiamo mettere in campo delle difese.

Alla penetrazione di un microrganismo segue la malattia solo in presenza di determinate condizioni favorenti (concause).

Spiegazione prof: L'influenza è provocata dal virus dell'influenza che è unico e specifico, in quanto tale malattia non può essere provocata anche da altri microrganismi. Inoltre, la mera presenza del microrganismo patogeno non è sufficiente a provocare la malattia, per quanto la sua presenza sia necessaria. Quindi, perché si verifichi la malattia, sono necessarie cause e condizioni favorenti.

Storia naturale della malattia infettiva

Nell'immagine è riportata quella che chiamiamo "storia naturale della malattia infettiva". Si parte da uno stato di salute, quindi di completo benessere, in cui si è in qualche modo protetti dalla prevenzione primaria, la quale contrasta l'agente patogeno. Se quest'ultimo riesce a penetrare le difese dell'organismo, si entra nella fase di incubazione (vedremo quali sono i diversi passaggi delle malattie infettive a partire dalla contaminazione fino ad arrivare alla malattia conclamata).

L'incubazione è il tempo che passa dal momento in cui questo microrganismo/agente patogeno ha penetrato le difese dell'organismo fino al momento in cui si sviluppano i sintomi. L'incubazione può essere breve, lunga, più o meno lunga a seconda di varie condizioni.

Una volta comparsi i sintomi, inizia la fase clinica. La prevenzione secondaria, nelle malattie infettive, ha poco successo, se non per quanto riguarda la tubercolosi che ha una storia naturale differente; per le altre malattie non viene utilizzata la prevenzione secondaria, in quanto non ci sarebbe neanche tempo di metterla in atto perché i tempi di incubazione sono molto brevi. Parlando della popolazione femminile, se una donna va oggi a chiedere una prenotazione per una mammografia (ossia lo screening per il tumore della mammella), le dicono di tornare tra un mese, sei mesi, un anno; pensiamo, invece, se una persona ha il sospetto di avere la rosolia, non ha neanche i sintomi e chiede di fare la prevenzione secondaria: la rosolia ha tempi di incubazione molto rapidi (3-4 giorni), quindi non ci sarebbe neanche il tempo.

Per quanto riguarda la tubercolosi, può essere fatto il test tubercolinico (test di Mantoux) che serve per vedere se una persona è entrata in contatto con il micobatterio tubercolare, quindi vedere se è infetta (infetto non vuol dire malato). Siccome nella tubercolosi c'è questo stato di infezione latente che può durare anni, addirittura tutta la vita, oppure pochi giorni prima di passare alla tubercolosi in fase attiva, il test di Mantoux può essere utile perché nel caso in cui fosse positivo, la persona può essere curata in modo che receda dall'infezione e non arrivi alla malattia in fase conclamata. La prevenzione terziaria, invece, è più utile nelle malattie croniche perché si occupa della riabilitazione di persone che hanno avuto un tumore o un'altra malattia e che sono in una fase di mantenimento o di riabilitazione o nella fase terminale.

Le malattie infettive possono avere come esito un esito letale o una guarigione, oppure possono dar luogo a delle sequele.

I fattori di rischio

• Aumentano la probabilità di contrarre una determinata patologia: tuttavia la malattia può svilupparsi anche in loro assenza (causa non necessaria) e la loro presenza non comporta necessariamente la malattia (causa non sufficiente).
• Risultano aspecifici e multipli nelle malattie croniche. Possono essere qualitativi (età, sesso, razza, ecc.) e quantitativi (pressione arteriosa, peso corporeo, ecc.).
• Le malattie croniche sono il risultato di una genesi multifattoriale, al contrario di quelle infettive che riconoscono la loro origine in un unico fattore eziologico (microrganismi ed altri parassiti).

Spiegazione prof: Mentre nelle malattie infettive si parla di microrganismi patogeni come cause necessarie però non sufficienti, nelle malattie croniche si parla di cause non necessarie e non sufficienti. Perché si verifichi una malattia cronica si deve avere un concorso di fattori di rischio. Un fattore di rischio è un fattore in presenza del quale la malattia si verifica con la maggiore probabilità: ad es. il fumo di sigaretta è un fattore di rischio per il tumore del polmone, anche se molti lo considerano quasi un fattore causale; però, il fatto che esistano persone che hanno fumato per tutta la vita e non si sono ammalate e altre che invece non hanno mai fumato e si sono ammalate, porta più facilmente a dire che il fumo di sigaretta è un fattore di rischio importante per il tumore del polmone (tra quelli che fumano si verifica una maggiore incidenza del tumore del polmone).

I fattori di rischio risultano aspecifici e multipli nelle malattie croniche; aspecifici significa che possono portare a differenti malattie (vedi esempio dell'obesità, la quale può portare a tumori, malattie cardiovascolari, ecc.). Possono essere qualitativi, quindi dipendere dall'età, dal sesso, dalla razza, e quantitativi, cioè possono essere misurati.

Le malattie croniche sono il risultato di una genesi multifattoriale, mentre quelle infettive riconoscono la loro origine in un unico fattore eziologico, il quale può essere un microrganismo o altri parassiti.

I fattori causali

• I fattori volgono un ruolo determinante, dimostrato da studi epidemiologici, nella genesi della malattia con la quale sono correlati.
• I fattori causali diretti possono essere:
  • Necessari e sufficienti (es. esposizione alla silice nella silicosi → l'esposizione alla silice potrebbe essere fattore sufficiente perché la persona si ammali di silicosi);
  • Necessari ma non sufficienti (es. micobatterio, ossia il batterio che provoca la tubercolosi, e la TBC → vale per tutte le altre malattie infettive, non è sufficiente la presenza dell'agente patogeno);
  • Sufficienti ma non necessari (es. fumo di tabacco e cancro polmonare, che può insorgere anche in non fumatori).
• Possono esercitare un ruolo indiretto o minore anche altre variabili come basso reddito, stato nutrizionale scadente, ecc. Questi vengono indicati anche come fattori attivanti o favorenti.

Le malattie croniche

Si parte sempre dalla prevenzione primaria. Nella fase pre-clinica si è esposti a numerosi fattori di rischio (indicati con più frecce rosse), quindi non basta un solo fattore di rischio. Se la prevenzione primaria non ha successo...