Riassunto esame Psicologia, prof Simonelli, libro consigliato Lo sviluppo della psicopatologia, Zennaro

Capitolo 1. Cos’è la psicopatologia

La classificazione dei fenomeni psicopatologici è necessariamente legata al modo di intendere la psicopatologia dominante in ogni epoca oppure è frutto delle sintesi e dei compromessi fra i punti di vista più rappresentativi in ogni dato momento e contesto socioculturale. Al giorno d'oggi, le classificazioni più note sono il DSM-IV e l'ICD-10. Vi sono molte critiche sensate a questi sistemi di classificazione.

Normalità vs patologia: i modelli

Craighead, Minklowitz e Craighead suggeriscono, sulla scorta del pensiero di Kazdin, che la relazione tra sindrome, disturbo e malattia sia gerarchica:

• Sindrome, che si trova al livello gerarchico più basso, è un concetto che rappresenta una costellazione di segni e sintomi che cooccorrono in alcuni individui. Non implica alcun assunto eziologico o correlato patognomonico, si configura quale insieme di manifestazioni psichiche o comportamentali la cui eziologia è ignota, ma che si presentano frequentemente assieme in alcuni individui.
• Disturbo. A un livello intermedio si situa il concetto di disturbo, che rappresenta un sottoinsieme di sindromi che non possono essere spiegate attraverso il ricorso ad altre condizioni. In altri termini si tratta di una costellazione di sintomi e segni non riferibile ad altro disturbo. Nel DSM-IV la definizione di disturbo è così concepita: sindrome o un modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un individuo ed è associato a disagio, es. un sintomo algico, a disabilità, a un aumento significativo del rischio di morte, di dolore o disabilità, o a un’importante limitazione della libertà. In più questa sindrome o quadro non deve rappresentare semplicemente una risposta attesa o culturalmente sancita a un particolare evento, per esempio la morte di una persona amata.
• Malattia. Al livello più elevato si colloca la malattia. Con questo termine si intendono sindromi o disturbi a eziologia nota.

Già in questa premessa osserviamo come il DSM-IV non si orienti specificatamente a uno sforzo di definizione particolarmente accurato, per esempio collassando i termini “sindrome” e “disturbo” come intercambiabili.

Indipendentemente dagli obiettivi di raffinatezza che si intendono perseguire, la definizione di disturbo mentale in senso lato, vale a dire come nel DSM, rappresenta da sempre un problema anche di natura concettuale, essendo riferibile anche a concezioni di anormalità molto differenti tra loro.

Davis e Bhugra, sulla scorta della rassegna di Pilgrim e di Pilgrim e Rogers, individuano 5 principali modelli di concettualizzazione psicopatologica:

• 1) Un modello laico-profano. Ogni cultura possiede infatti dei criteri di riconoscimento della sofferenza, della spaventosit à e dell'incomprensibilità delle condotte umane e, con essi, di definizione dell'anormalità. Tali criteri sono variabili di cultura in cultura e di epoca in epoca, per esempio il riferimento all'episteme di Foucault più avanti.
• 2) Un modello legale-giuridico. Nel nostro sistema penale, per esempio, la responsabilità criminale è determinata dalla salute mentale della persona accusata nel momento dell'atto criminoso contestato, cioè della sua capacità di intendere e volere al momento dell'atto stesso. L'incapacità di intendere e volere, nei termini legali, viene definita come la condizione di pregiudizio cognitivo che previene la persona dal comprendere e riconoscere la criminalità dei propri gesti oppure le conseguenze dei medesimi sul piano legale e/o morale. Alternativamente è possibile intendere l'incapacità come la diminuzione o la perdita totale, da parte dell'individuo, del controllo sui propri comportamenti. Spesso la definizione giuridica di malattia mentale sconfina e/o coincide con quella medica, talvolta con la concezione del senso comune o laica.
• 3) Uno o più modelli medico-psichiatrici. Nella società occidentale il modello medico prevede che i fenomeni psicopatologici siano conseguenti a un danno biologico dell'individuo, sia esso anatomico, biochimico, neurotrasmettitoriale, genetico, infettivo o altro. Dato l'ancora non ottimale livello di conoscenza circa i fattori eziologici dei fenomeni psicopatologici, la comunità scientifica ha dovuto recedere nelle proprie ambizioni, sia attraverso una descrizione delle psicopatologie in termini sintomatico-sidromici, di natura comportamentale, DSM, sia utilizzando criteri definitori diversi dai meccanismi eziopatogenetici. Kendel, per esempio, concettualizza il disagio psichico in termini di svantaggio evolutivo per l'organismo, che si concretizza in una minore aspettativa di vita e benessere e nella minore probabilità di trasmissione delle proprie caratteristiche genetiche alle generazioni successive. Benché sia indubbio che la maggior parte delle psicopatologie presenta entrambe queste caratteristiche di svantaggio biologico, esistono pur sempre fenomeni che, sebbene equivalenti in termini di svantaggio, difficilmente possono essere concepiti quali fenomeni psicopatologici, per esempio l'essere soldati al fronte, e, al contrario, manifestazioni indubbiamente psicopatologiche che al contempo non presentano tali connotazioni di svantaggio, per esempio le fobie.
• 4) I modelli sociologici, quali il costruttivismo sociale, o teoria del labelling, causazione sociale e teoria critica.
• 5) I modelli psicologici che Davies e Bhugra raccolgono in tre principali gruppi: a) concezione della normalità/anormalità su base statistica; b) concezione ideale della normalità/anormalità; c) concezione della normalità/anormalità sulla scorta di specifici comportamenti.

Concezione della normalità/anormalità su base statistica

Concezione della normalità/anormalità su base statistica. Il concetto di normalità su base statistica è stato ben delineato da Cohen e sostanzialmente fa coincidere l'anormalità con la rarità di un dato fenomeno psichico e comportamentale. Tale modello si scontra con almeno 3 elementi epistemologici:

• Qual è la soglia statistica che definisce l'inizio della patologia. Questa questione può essere esemplificata dall'ambiguità e dall'arbitrarietà scientifica dei cut-off, come nel caso dei fenomeni dispercettivi o deliranti, qual è un livello “normale” accettabile di delirio? Qual è la quantità “normale” di allucinazioni?
• Quali sono le dimensioni rilevanti per la definizione di anormalità. Può, ad esempio, essere discussa attraverso il costrutto di quoziente intellettivo (QI). Giacché si assume che l'intelligenza si distribuisca normalmente, avremo lo stesso numero di soggetti “rari” che possiede un QI inferiore a 70 così come superiore a 130. Tuttavia la letteratura psichiatria è chiarissima nel definire di interesse psicopatologico solo i primi e non i secondi. Al contempo, potremmo esemplificare il problema epistemico anche in modo qualitativo, vale a dire attraverso una discussione sugli aspetti cognitivi e/o di personalità che, qualora “rari”, diventano di interesse psicopatologico. La creatività, infatti, benché rara, non si configura in alcuna cultura come fenomeno di malattia, lo stesso può dirsi per l'altruismo e per moltissimi altri fenomeni psicologici e comportamentali.
• Qual è l'assunto che tutte le condizioni comuni, vale a dire ampiamente diffuse, siano normali. La terza questione è opposta a quella appena discussa, cioè relativa all'assunto di natura implicita che poiché i fenomeni psicopatologici sono infrequenti, quelli comuni sono normali. Nella Germania nazista, lo sterminio di ebrei, rom e prigionieri era un fenomeno piuttosto diffuso, per questo dobbiamo considerarlo normale?

Concezione ideale della normalità/anormalità

Concezione ideale della normalità/anormalità. Ogni teoria psicologica assume una concezione della normalità e dell'anormalità sulla scorta della coerenza interna al modello proposto.

Concezione della normalità/anormalità sulla scorta di specifici comportamenti

Concezione della normalità/anormalità sulla scorta di specifici comportamenti. Indipendentemente dalla teoria psicologica sottostante o dalla frequenza/infrequenza statistica di comparsa, in determinate epoche e in certi contesti socioculturali, alcuni fenomeni/comportamenti sono considerati anomali, devianti, malati. Nel modello comportamentista, ad esempio, i comportamenti vengono acquisiti attraverso processi di apprendimento e talvolta possono risultare maladattivi, devianti o abnormi.

Sia questa concezione sia quella ideale precedente assumono una definizione della psicopatologia coerente con il costrutto di normalità che da esse discende sia in termini ideali sia di devianza comportamentale specifica.

Come si potrà osservare, ciascuno degli approcci sommariamente presentati enfatizza alcuni aspetti dei fenomeni psicopatologici senza apparire in grado di saturarne la complessità attraverso una definizione esaustiva o quantomeno interamente condivisibile. Una proposta in tal senso è stata tentata da Ossorio nel 1985 e poi ripresa in un celebre articolo da Bergner nel 1997. Questo autore, a partire dalla constatazione che non è stato ancora raggiunto alcun consenso condiviso relativo alla definizione di psicopatologia e dei criteri necessari e sufficienti per la sua corretta applicazione, discute le conseguenze scientifiche, cliniche e sociali di tale impasse e ripropone una definizione piuttosto datata discutendone significato e rilevanza.

Secondo Bergner una definizione efficace dovrebbe specificare le condizioni necessarie e sufficienti per l'impiego del termine “psicopatologia”, definendone i criteri di inclusione e di esclusione in modo esplicito e incontrovertibile. Ossorio afferma, quindi, che un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando “vi è una significativa diminuzione delle sue capacità di intraprendere azioni deliberate e, in modo equivalente, di partecipare alle pratiche sociali della comunità”.

Questa definizione sostiene che l'essenza della psicopatologia non sta in una qualche forma di comportamento quanto nell’impossibilità verso di esso, intesa come incapacità di intraprendere alcune azioni, carenza nello svolgerle, deficit nel comprenderne il significato e/o le conseguenze nel trarne piacere e soddisfazione. Al contempo la componente sociale di ogni fenomeno psicopatologico, sia essa intesa come conseguenza per l'individuo o per la comunità sociale, viene considerata e inclusa nella concettualizzazione. È una definizione applicabile nei sistemi nosografici e ateorica. Il problema di tale definizione è che non prende in considerazione la prospettiva evolutiva. Personalmente ritengo che l’aggiunta, alla fine della definizione di Ossorio, del semplice concetto evolutivo potrebbe essere ritenuta soddisfacente.

Ne consegue che la definizione di psicopatologia che proporremo in questo volume potrebbe suonare più o meno così:

• Un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando vi è una significativa diminuzione delle sue capacità di intraprendere azioni deliberate e, in modo equivalente, di partecipare alle pratiche sociali della comunità, in maniera adeguata e coerente con il periodo evolutivo in cui si trova.

Breve storia della psicopatologia

Gli antichi

Al pari della nascita della medicina scientifica, anche lo studio del disagio psichico può essere fatto risalire alla Grecia del V secolo a. C. La nascita della polis sembra aver determinato un distacco dalla tradizione sciamanica-religiosa favorendo l'affermazione di ruoli e professioni socialmente riconosciuti e legittimati dal consenso dei cittadini. La malattia sacra di Ippocrate di Kos (460-377 a. C.) rappresenta infatti il primo esempio di rottura con la tradizione sacerdotale precedente, volto alla proposizione di una nuova epistemologia e pratica rispetto alla malattia. In quest'opera tenterà di ricondurre a leggi naturali ogni fenomeno di malattia, ivi compresa la malattia psichica, in aperta rottura epistemologica con la tradizione precedente di orientamento sacerdotale, che vedeva nella malattia l'intervento punitivo del divino per atti commessi o omessi.

La pratica clinica ippocratica troverà quindi fondamento nella presa di distanza dalle tradizioni precettistiche precedenti, quali per esempio la scuola di Cnido o la scuola Italica, per asserire con forza il primato empirico della scienza medica e la necessità di approfondire le radici eziologiche della malattia al fine di un adeguato approccio alla cura. Sia lo studio dell'anatomia, praticato attraverso la diffusione della dissezione dei corpi come metodo scientifico, sia la convinzione dell'influenza delle variabili ambientali, culturali, politiche e istituzionali sulla condotta umana costituiranno il fondamento scientifico dell'opera di Ippocrate. Un secondo elemento di innovatività della concezione ippocratica della medicina e della cura è rappresentato dalla storicizzazione del sapere e della pratica medica, che riconduce il singolo intervento clinico sullo specifico malato alla tradizione di conoscenza accumulata in precedenza e trasmessa al clinico attraverso un'adeguata formazione professionale. Si può affermare che l'attribuzione a Ippocrate della nascita della disciplina medica sia, quindi, piuttosto fondata.

Al di là di queste considerazioni di carattere più generale, l’argomento psicopatologico non era per nulla marginale nella riflessione ippocratica. Ne delineeremo ora gli elementi principali. Innanzitutto va precisata la natura sistemica della concezione di organismo proposta dal padre della medicina. Per Ippocrate la salute dipende dall'armonia degli organi e degli umori (krasia) che circolano nel corpo dell’uomo. “Malattia” quindi è un disequilibrio nell'organismo (diskrasia) e particolarmente dei 4 fluidi corporei: il sangue, la bile gialla, la bile nera e il flegma. L’esatta attribuzione di questi quattro umori non è mai stata del tutto chiara, cosa siano bile nera e flegma appare del tutto misterioso; comunque, sembra chiaro che le cause delle malattie in generale, e di quelle psichiatriche in particolare, fossero attribuite a un disequilibrio nell’armonia di questi quattro fluidi a vantaggio dell’uno o dell’altro e questo portava a manifestazioni sintomatologiche:

• Eccessivo sangue al cervello portava a manifestazioni comportamentali di agitazione psicomotoria.
• Eccessiva bile nera al cervello portava a malinconia e tristezza.
• Eccessiva bile gialla al cervello portava a comportamenti aggressivi.
• Eccessivo flegma al cervello portava a angoscia e ritiro.

È possibile constatare come il sintomo psicopatologico in qualità di prodotto di un’alterazione somatica, è la concezione più immutata dall’antichità ad oggi. Appare evidente che le considerazioni eziopatogenetiche di Ippocrate sono oggi inadeguate e pressoché ridicole, si pensi per esempio all’idea che il cervello sia sostanzialmente una specie di radiatore cui veniva deputato il compito di raffreddare gli umori corporei; tuttavia appare altrettanto chiaro un aspetto di continuità fino alla venuta di Pinel, e forse anche più recentemente: il ritenere la malattia mentale come una manifestazione comportamentale di un disordine corporeo.

In età romana, benché su assunti diversi, anche fondati su una migliore e più approfondita conoscenza dell’organismo umano, il nesso di causalità fra disordine somatico e sintomatologia psicologica manterrà la centralità della riflessione su eziopatogenesi e cura.

Galeno di Pergamo (129-216 d. C.) è considerato come colui che ha tramandato la tradizione ippocratica, particolarmente per ciò che attiene alla teoria umorale. L’approccio di Galeno mette in luce, da un lato, la creazione (“natura”, physis, singolo) come opera di un agente creatore, elemento che ha probabilmente contribuito al successo e alla diffusione delle sue teorie nel contesto delle grandi religioni monoteistiche e dall’altro, il costrutto del principio fondamentale della vita, da lui definito “pneuma” (“anima, alito, spirito”). Galeno distingue tre tipologie di pneuma:

• 1) Quello naturale, prodotto nel fegato e distribuito in tutto il corpo attraverso il sangue, presiede alla motivazione, nei termini di passione e desideri.
• 2) Quello animale, che soggiace ai movimenti, alla percezione e ai sensi e, attraverso la circolazione sanguigna, viene accumulato nei ventricoli cerebrali.
• 3) Quello vitale, che, originato dal cuore, controlla sangue e temperatura corporea ed è alla base del coraggio, delle emozioni e del carattere complessivo dell’individuo.

A Galeno inoltre va attribuito il merito di aver incrementato le conoscenze sull’anatomia e sulla fisiologia dell’uomo attraverso la pratica costante di esperimenti e dissezioni con animali vivi e con esseri umani. Infatti ha quasi completamente e correttamente compreso:

• La circolazione sanguigna.
• L’ipotesi che colloca la mente nel cervello, anziché nel cuore, come da tradizione aristotelica.
• L’approfondimento sull’anatomia e sulle funzioni dei nervi e del sistema nervoso.

Ha comunque compiuto una serie di errori, tra cui:

• La non perfetta comprensione della circolazione sanguigna, intesa come separatezza dei sistemi arterioso e venoso.
• Il costante ricorso a salassi in luogo delle bendature allo scopo di arrestare le emorragie.

Anche nel caso d