Riassunto esame Psicologia dello sviluppo tipico e atipico, Prof. Milani Luca, libro consigliato Lo sviluppo della psicopatologia, Alessandro Zennaro

Lo sviluppo della psicopatologia

Alessandro Zennaro

Capitolo 1 – Cos'è la psicopatologia

Normalità vs. patologia: i modelli

Alcuni autori suggeriscono che la relazione fra sindrome, disturbo e malattia sia gerarchica:

• Sindrome (che si trova al livello gerarchico più basso) è un concetto che rappresenta una costellazione di segni e sintomi che cooccorrono in alcuni individui.
• A un livello intermedio si situa il concetto di disturbo che rappresenta un sottoinsieme di sindromi che non possono essere spiegate attraverso ricorso ad altre condizioni.
• Al livello più elevato si colloca la malattia. Con questo termine si intendono sindromi o disturbi a eziologia nota.

Indipendentemente dagli obiettivi di raffinatezza che si intendono perseguire, la definizione di disturbo mentale rappresenta da sempre un problema anche di natura concettuale, essendo riferibile a concezioni di anormalità indubbiamente molto differenti tra loro.

I 5 principali modelli di concettualizzazioni psicopatologica:

• Modello laico-profano: ogni cultura possiede infatti dei criteri di riconoscimento della sofferenza, della spaventosità e dell'incomprensibilità delle condotte umane e di definizione della anormalità. Tali criteri sono variabili di cultura in cultura e di epoca in epoca.
• Modello legale-giuridico: nel nostro sistema penale, per esempio, la responsabilità criminale è determinata dalla salute mentale della persona accusata nel momento dell'atto criminoso contestato, cioè dalla sua capacità di intendere e volere al momento dell'atto stesso.
• Modelli medico-psichiatrici: nella società occidentale il modello medico prevede che i fenomeni psicopatologici siano conseguenti a un danno biologico dell'individuo.
• Modelli sociologici: quali il costruttivismo sociale, la causazione sociale e la teoria critica.
• Modelli psicologici: che si raccolgono in tre principali gruppi:
  • concezione della normalità/anormalità su base statistica – il concetto di normalità su base statistica è stato delineato da Cohen e sostanzialmente fa coincidere l'anormalità con la rarità di un dato fenomeno psichico o comportamentale;
  • concezione ideale della normalità/anormalità – ogni teoria psicologica assume una concezione della normalità e dell'anormalità sulla scorta della coerenza interna al modello proposto;
  • concezione della normalità/anormalità sulla scorta di specifici comportamenti – indipendentemente dalla teoria psicologica sottostante o dalla frequenza o infrequenza statistica di comparsa, in determinate epoche e in certi contesti socio-culturali, alcuni fenomeni o comportamenti sono considerati anomali, devianti o malati.

La definizione di psicopatologia che proporremo in questo volume: un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando vi è una significativa diminuzione delle sue capacità di intraprendere azioni deliberate e di partecipare alle pratiche sociali della comunità, in maniera adeguata e coerente con il periodo evolutivo in cui si trova.

Breve storia della psicopatologia

Gli antichi

Al pari della nascita della medicina scientifica, anche lo studio del disagio psichico può essere fatto risalire alla Grecia del V secolo a.C. La nascita della polis greca pare aver creato le condizioni di scissura con la tradizione sciamanico-religiosa precedenti per consentire l'affermazione che lo sviluppo di ruoli e professioni socialmente riconosciuti e legittimati dal consenso dei cittadini. La "malattia sacra" di Ippocrate di Kos rappresenta infatti il primo esempio di rottura con la tradizione sacerdotale precedenti, volto alla proposizione di una nuova epistemologia e pratica rispetto alla malattia. L'oggetto in questione è rappresentato da una patologia di interesse psicopatologico: la descrizione, lo studio e la cura dell'epilessia.

Ippocrate tenterà di ricondurre a leggi naturali ogni fenomeno di malattia. Dai Ippocrate in poi l'esperienza del dolore inizia a venir sottratta all'eziopatogenesi teologica per trovare l'ospitalità nella comprensione delle leggi che governano la natura intesa sia come fisiologica sia come patologia. Sia lo studio dell'anatomia sia la convinzione dell'influenza delle variabili ambientali, culturali, politiche e istituzionali sulla condotta umana costituiranno il fondamento scientifico dell'opera di Ippocrate, le cui radici si salderanno tenacemente allo sviluppo dell'intera conoscenza medica per molti secoli.

Un secondo elemento di novità della concezione ippocratica della medicina e della cura è rappresentato dalla storicizzazione del sapere e della pratica medica che riconducono il singolo intervento clinico sullo specifico malato alla tradizione di conoscenza accumulata in precedenza e trasmessa al clinico attraverso un'adeguata formazione professionale. Va precisata la natura sistemica della concezione di organismo proposta dal padre della medicina. Per Ippocrate la salute dipende dall'armonia degli organi e degli umori che circolano nel corpo dell'uomo. “Malattia” quindi è un disequilibrio dell'organismo e particolarmente dei quattro fluidi corporei: il sangue, la bile gialla, la bile nera e il flegma.

Galeno di Pergamo è considerato come colui che ha tramandato la tradizione ippocratica, particolarmente per ciò che attiene alla teoria umorale, sebbene il suo contributo sia da considerare così importante da influire sulla medicina occidentale fino al XVII secolo. L'approccio di Galeno mette in luce la creazione come opera di un singolo agente creatore, elemento che ha probabilmente contribuito al successo e alla diffusione delle sue teorie nel contesto delle grandi religioni monoteiste che è il costrutto del principio fondamentale della pneuma vita da lui definito (anima, alito, spirito). Ci sono tre tipologie di pneuma: quello naturale, prodotto nel fegato e distribuito in tutto il corpo attraverso il sangue, presiede alla motivazione, quello animale, che soggiace ai movimenti, alla percezione e ai sensi e viene accumulato nei ventricoli cerebrali, e infine quello vitale, originato dal cuore, controlla sangue e temperatura corporea oltre che essere alla base del coraggio, delle emozioni e del carattere complessivo dell'individuo.

Cicerone fu probabilmente il primo a scrivere in merito alla possibile volontarietà della sofferenza psichica, mettendo perciò in dubbio le teorie umorali ed eziopatologiche di impostazione organicista precedenti.

Il Medioevo

Questo periodo appare interessante per due aspetti: da un lato, il mutamento di punto di vista rispetto all'età classica, in direzione di un ritorno al ricorso dell'intervento divino o demoniaco quale fattore causale della malattia in generale della malattia mentale in particolare, dall'altro, la profonda commissione di culture, lingue, tradizioni, religioni che tale epoca storica ha rappresentato per l'Europa. Si tratta di un ritorno all'eziologia teologica preippocratica che mette al bando ogni velleità scientifica ed empirica a vantaggio della supremazia sacerdotale e sciamanica. Ciò che differenzierà il medioevo dall'epoche precedenti sarà l'attribuzione causale dei fenomeni che, sebbene da taluni autori venga temperata con la disposizione naturale individuale alla possessione demoniaca, invariabilmente farà ricorso a interventi e influenze divine nella spiegazione di salute e malattia e a roghi o esorcismi quali presidi terapeutici.

Andrea Vesalio giungerà a illustrare alcune importanti scoperte relativamente all'anatomia del corpo e del sistema nervoso. Fra queste, la revisione della convinzione che i nervi fossero entità cave, dapprima accreditata nella versione originale del suo trattato e, successivamente rivista con tanto di mea culpa per l'essersi fidato delle teorie del predecessore senza verificarle di persona attraverso indagine empirica. Egli contribuì per primo al netto miglioramento della conoscenza dell'anatomia umana. Relativamente al cervello, che descrisse in modo decisamente più realistico dei suoi predecessori, sottolineandone la simmetricità e la congiunzione degli emisferi attraverso il corpo calloso, egli ipotizzò un ruolo fondamentale per i ventricoli cerebrali, considerati quali centri di elaborazione dello spirito animale.

Johann Wier accolse la tesi secondo cui il potere allucinogeno dell'unguento causava un viaggio psichico nella fantasia più che nella realtà.

L'età dei Lumi

Michel Foucault nella sua opera classica Storia della follia nell'età classica, il filosofo inizia ad argomentare richiamando la Stultifera Navis di Brant. La nave dei folli richiama la pratica, piuttosto frequente nel tardo medioevo, di isolare e allontanare gli insani della comunità dei normali, allo scopo di preservare la società dall'influenza e dal disturbo da questi arrecato al normale funzionamento delle città e della vita quotidiana. Nella sua opera citerà questo argomento per introdurre la sua argomentazione sul fenomeno del grande internamento. Afferma che il fenomeno del grande internamento rappresenta un salto qualitativo nell'approccio da parte del potere all'insania in quanto fenomeno altro della normalità e della salute psichica. Sostiene che tale fenomeno trova il proprio fondamento nella necessità da parte dell'episteme dominante di relegare all'esterno della comunità dei normali il rifiuto all'incapacità di approcciare razionalmente gli eventi del mondo e la conoscenza stessa. L'autore evidenzia come la segregazione all'interno delle istituzioni abbia messo in luce un atteggiamento verso la follia sia conoscitivo sia custodialistico ed economico, diverso rispetto al passato. Sarà da questo momento in poi che la malattia mentale si de noterà come alterità che dovrà essere mantenuta comunque distinta e controllata attraverso il ricorso al controllo del comportamento.

Philippe Pinel Se fino a questo momento il pensiero degli antichi riconduceva ogni alterazione della mente e del comportamento a un disordine di natura somatica variamente descritto, con il pensiero di Pinel si inaugura la possibilità interpretativa e clinica che l'isomorfismo fra disordini del corpo e della mente possa essere concettualmente errato e che possa riferirsi invece a fenomeni disgiunti e perfino indipendenti. Ipotizza che il ricercare la causa organica di ogni alienazione possa rappresentare l'approccio sbagliato alla comprensione della psicopatologia e che buona parte delle malattie mentali possa essere ricondotta a eventi, scelte o vicissitudini di ordine morale che come tali possono essere trattati.

Viene messa in discussione la concezione tradizionale della malattia mentale per considerare la sofferenza psichica nei termini di disordini psicologici di natura essenzialmente emotiva. Le implicazioni saranno molteplici:

• Lo studio della malattia mentale sarà subordinato a un’attenta osservazione dei pazienti e all'instaurazione di una relazione interessata alle loro vicende da parte del medico.
• Giacché la causa della malattia mentale non dovrà essere ricercata nell’alterazione del funzionamento cerebrale ma anche nei disordini passionali e morali degli individui, le stesse strategie terapeutiche dovranno essere volte a un trattamento morale che sostituisca le errate convinzioni e passioni con altre più ragionevoli e adattive.
• Anche la classificazione delle psicopatologie dovrà essere conseguente a quanto sopra esposto e quindi subordinata a un’osservazione attenta, puntuale e partecipe da parte del medico.

Il sintomo psicopatologico con Pinel inizia a perdere la dimensione di insensatezza precedentemente attribuitagli per divenire manifestazione comportamentale e psicologica degna di interesse portatrice di significato individuale. La negazione dell’eziologia organica e l'ipotesi della matrice passionale delle malattie mentali apre il campo ad approcci e modi di intendere l'indagine psicopatologica che troveranno nell’opera di Sigmund Freud la concretizzazione di un’inversione di rotta epistemologica i cui frutti appaiono non ancora completamente raccolti.

Thomas Willis Ha contribuito alla descrizione del sistema nervoso centrale comprendendone la complessità e l'organizzazione funzionale. Egli lascia in eredità ai posteri la descrizione anatomica e la comprensione fisiologica del sistema vascolare cerebrale denominato circolo di Willis. Fu il primo a coniare il termine neurologia e individuerà il corpo calloso quale sistema di collegamento fra i due emisferi, distinguerà la sostanza grigia dalla sostanza bianca cerebrale e metterà in luce molte strutture corticali nascoste dai solchi cerebrali. L’isomorfismo fra aspetti comportamentali psicopatologici e movimento degli spiriti animali caratterizzerà le sue spiegazioni, considerevolmente più complesse dal punto di vista anatomico rispetto al passato ma ugualmente elementare tradizionali in termini eziopatogenetici.

Franz Joseph Gall È il fondatore della frenologia, precedentemente denominata cranioscopia. Alla base di questo approccio stava l'idea che la forma e le dimensioni del cranio fossero isomorfiche rispetto a quelle delle strutture cerebrali sottostanti e che, sulla scorta di un attento esame e di un'accurata classificazione anatomica del teschio, si potessero inferire caratteristiche caratteriali e psicopatologiche. Se per certi versi è stato un valido neuro anatomista per altri l'importanza della sua opera non sta tanto nella precisa localizzazione delle aree cerebrali sottostanti ad altrettante funzioni psichiche quanto nella concettualizzazione localizzazionista stessa. In quell'epoca si confrontavano due posizioni opposte in merito al funzionamento cerebrale, la prima, localizzazionista appunto e la seconda denominata globalista. Contrapponevano una visione localizzazionista in cui il cervello veniva descritto più come un insieme di organi distinti che come un singolo apparato a una globalista che sosteneva l'unitarietà del cervello e l'indivisibilità delle sue funzioni.

Emil Kraepelin Può essere considerato il principale autore e scienziato essersi occupato della malattia mentale in epoca moderna. La sua opera infatti pone le basi per un approccio classificatorio sistematico delle malattie mentali sulla scorta della definizione e descrizione di complessi sindromici in luogo di sintomi isolati. Giunse rapidamente a contestare l'efficacia diagnostica di sintomi isolati allo scopo di comprendere e classificare le malattie mentali suggerendo l'utilità dell’utilizzo di pattern o costellazioni sintomatologiche tipiche di sindromi specifiche. Individua il criterio prognostico evolutivo quale metodo fondamentale per la classificazione delle psicopatologie. Definì la dementia praecox proprio in ragione del presunto cammino precoce verso la demenza che connotava il decorso della patologia e dei malati. Individuò l’eziologia organica come la causa principale attraverso cui andare a ricercare le ragioni della malattia mentale. I suoi contributi hanno riguardato la schizofrenia, la psicosi maniaco-depressiva, la paranoia, le parafrenie e il morbo di Alzheimer. Nella sua opera i sintomi sono frutto di alterazioni organiche del tessuto cerebrale e quindi privi di significato intrinseco, di valore di comunicazione in quanto atti psicologici dell’individuo e come tali debbono essere indagati e classificati.

Sigmund Freud La teoria psicoanalitica sviluppata da Freud costituisce un corpus di ipotesi relative allo sviluppo e al funzionamento mentale sia normale sia patologico dell’individuo, che offre una visione dell’apparato psichico suddiviso nei suoi aspetti dinamico-funzionali. Concettualizza l'apparato psichico in diversi modi che corrispondono a differenti modelli della mente: il modello topografico, il modello dinamico, il modello strutturale, l'ipotesi economica, l'ipotesi genetica, il punto di vista evolutivo. La grande rivoluzione attuata dalla psicanalisi consiste nella scoperta che non tutto ciò che avviene nella mente è a livello consapevole ma che i fenomeni inconsci giocano un ruolo fondamentale nella vita psichica dell'individuo. Identifica la causa della psiconevrosi in un reale trauma sessuale subito. Successivamente, attribuisce un ruolo fondamentale non a una realtà traumatica ma a fantasie e desideri connesse alla sessualità, in particolare alla sessualità infantile. Nella teorizzazione più matura infine definisce la nevrosi come una reazione in misura patologica messa in atto per far fronte all'angoscia derivante da un conflitto intrapsichico o interiorizzato il relativo esperienze sessuali infantili, generato dall’impossibilità di soddisfacimento pulsionale. Il sintomo nevrotico rappresenta quindi una formazione di compromesso tra gli impulsi e desideri provenienti dal rimosso (Es) e le difese dell’individuo (Io). Ritiene che alla base delle nevrosi ci sia il fallimento della rimozione di esperienze sessuali infantili conflittuali.

Eugen Bleuler Modifica la denominazione di dementia praecox in schizofrenia, smentendo negli aspetti degenerativi di tipo cognitivo ipotizzati dallo psichiatra tedesco, evidenziando la differenza fra il deterioramento cognitivo delle demenze e quello della schizofrenia e insistendo sulla peculiarità psicopatologica di questa sindrome, individuabile nella scissione delle funzioni psichiche. Sosterrà che la schizofrenia sia caratterizzata da due livelli sintomatologici: un primo livello, quello dei sintomi fondamentali a eziologia probabilmente organica, e un secondo livello costituito dai sintomi accessori .