Riassunto esame Igiene e medicina sociale, prof. Devoti, libro consigliato Argomenti di igiene, Devoti

“Igiene e Medicina sociale”, libro adottato G. Devoti

Esame 7. Tossicodipendenza: malattia cronica indotta da motivi psicologici, di origine sociale ed economica, ma pure dagli effetti biologici delle droghe (v. p.).

• Medioevo: rapporto tra Islamismo e Cristianesimo = utilizzo dell’oppio.
• Scoperta dell’America: ha importato l’uso del fumo.
• Illuminismo ha iniziato a studiare i derivati dell’oppio.
• Oggi: si inventano le droghe artificiali.

Le situazioni collaterali hanno rappresentato un problema sociale?

7.1. Le droghe: generalità

Per "droga" si può intendere "una sostanza chimica naturale o artificiale che è in grado di modificare l'attività mentale del soggetto che l'assume". Nella storia dell'uomo è da molto tempo documentato l'uso di sostanze psicoattive/composti stimolanti, derivate/i da alcune piante, per alterare l'umore, indurre piacere*, migliorare le prestazioni e modificare sensazioni sgradevoli.

*Nel XX secolo la tecnologia biomedica e i chimici farmaceutici hanno arricchito di sostanze sintetiche la lista di questi prodotti, che sono stati creati dai chimici farmaceutici prevalentemente per migliorare il trattamento di quadri patologici, ma attraverso l'utilizzazione clinica spesso sono diventati oggetto di uso non medico come sostanze psicoattive. Alcuni di questi prodotti sono diffusi nel mercato illegale senza l'esistenza di un loro impiego clinico.

7.2 Psicobiologia delle tossicodipendenze

Lo studio adeguato della tossicodipendenza richiede approccio multidisciplinare, che spazi dalla biologia molecolare e cellulare per arrivare sino alla psichiatria ed alla sociologia.

Prima di trattare analiticamente i vari tipi di tossicodipendenze, può essere utile stabilire se esistono aspetti comuni alle varie tossicodipendenze da rendere possibile una interpretazione biologica unitaria di esse. Una caratteristica comune alle tossicodipendenze è il fatto che le sostanze che le inducono possiedono spiccate proprietà motivazionali nel senso che l'esperienza dei loro effetti oggettivi è per il tossicodipendente un fine primario dell'esistenza al pari di stimoli naturali come il cibo, l'acqua, il sesso, ecc..

Tale proprietà motivazionale fa sì che stimoli condizionati da tali sostanze, per essere stati ripetutamente associati ai loro effetti, diventano capaci di scatenare un intenso desiderio di riprovarne gli effetti: questa bramosia intensa viene comunemente definita “craving”. Può essere pertanto considerato l'aspetto patognomonico della tossicodipendenza indipendentemente da variabili individuali, sociali o farmacologiche.

7.3 Proprietà delle sostanze d'abuso

Una proprietà intrinseca, comune a tutte le sostanze d'abuso e che può verificarsi fin dalla prima somministrazione, è quella di provocare effetti gratificanti nei mammiferi, incluso l'uomo. Infatti, tutte le sostanze d'abuso (alcool, eroina, cocaina, anfetamina, nicotina, barbiturici) sono in grado di provocare sensazioni piacevoli o di ridurre quelle spiacevoli, di alleviare la tensione e l'ansia, di migliorare l'interazione sociale ed il tono dell'umore; le sensazioni piacevoli possono essere non più forti di una leggera euforia o molto intense o consistere in una condizione di "magico" distacco dalla realtà.

I meccanismi cerebrali che le sostanze d'abuso utilizzano per produrre questi effetti si trovano nelle aree limbiche del Sistema Nervoso Centrale e si sono sviluppati nel corso dell’evoluzione allo scopo di fornire una motivazione al compimento di funzioni essenziali alla vita del singolo e della specie. Non è un caso infatti, che i meccanismi della gratificazione siano strettamente connessi a comportamenti primordiali come quello alimentare, sessuale e materno. Il cibo, l'acqua, il partner sessuale, la madre per il neonato, il neonato per la madre, sono l'origine di altrettanti stimoli gratificanti.

È probabile che l'evoluzione abbia legato tali sensazioni a questi comportamenti per assicurarne il perseguimento in maniera indipendente dall'ambiente. Così, per esempio, mentre nei vertebrati non mammiferi sono solo specifiche condizioni ambientali a rendere possibile l'accoppiamento, nei mammiferi è uno stato interno, cioè la condizione emotiva connessa al piacere generato dall'accoppiamento stesso, a fornire una motivazione al comportamento.

Questo meccanismo fornisce una spiegazione dell'attrattiva e della capacità di coinvolgimento delle sostanze di abuso e della loro proprietà di sostituirsi ad altri stimoli gratificanti. Ciò spiega anche come solo certe sostanze, quelle appunto dotate di proprietà gratificanti, siano oggetto d'abuso da parte dell'uomo; così, una sostanza non diventa "droga" per pura scelta individuale. Non si conoscono casi di abuso di neurolettici, di antidepressivi, di antistaminici, semplicemente perché questi farmaci non sono in grado di produrre gratificazione.

Le proprietà gratificanti delle sostanze d'abuso, pur riconoscendo una genesi comune in un’azione diretta del farmaco a livello di aree cerebrali di natura limbica (setto, ippocampo) e viscerale (ipotalamo, centri viscerali del tronco cerebrale), derivano da meccanismi neurochimici di natura diversa a seconda della classe farmacologica cui la sostanza appartiene. Il fatto che il punto di attacco delle sostanze di abuso sia diverso a seconda della loro categoria farmacologica non esclude che esista una via finale comune delle loro proprietà gratificanti. Il substrato neurochimico di questa proprietà delle sostanze d'abuso potrebbe essere la loro capacità di liberare/liberano dopamina a livello del nucleo accumbens del sistema limbico del sistema nervoso centrale*.

7.4 Caratteristiche delle sostanze d'abuso

Nel definire un principio attivo come sostanza d’abuso, non sempre ci si attiene a criteri di giudizio sufficientemente asettici, rispetto a contesto socioculturale, ordinamenti giuridici, convincimenti ed abitudini personali. Il termine "abuso", invece, si riferisce, in ogni caso, all'autosomministrazione di una sostanza secondo modalità che si discostano dalle norme mediche e sociali condivise. Il potenziale tossicomanigeno di un farmaco viene, tradizionalmente, messo in relazione alla capacità di determinare:

7.4.1. Tolleranza acquisita

Si manifesta quando dosi progressivamente maggiori di un farmaco devono essere somministrate per ottenere gli effetti farmacologici desiderati. Essa, tuttavia, deve essere considerata un fenomeno generale non limitato alle "droghe", riguardando anche altri farmaci che certamente non provocano auto-somministrazione. Viceversa, sostanze di abuso come cocaina ed amfetamine non determinano tolleranza e mantengono le proprietà eccitanti per prolungati periodi di somministrazione, senza richiedere apprezzabili incrementi di dosaggio.

7.4.2. Dipendenza fisica

Nel DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° ed. 1994), il termine dipendenza è usato per descrivere una condizione nella quale l'individuo fa uso smodato di una sostanza con conseguente compromissione della condizione fisica, stato di angoscia, difficoltà nel controllare i comportamenti volti alla ricerca della sostanza, sindrome d'astinenza in assenza della stessa, tolleranza ai suoi effetti. Semplificando, la dipendenza è caratterizzata da un insieme di sintomi che indicano chiaramente come l'individuo continui a far uso di una sostanza, nonostante i problemi correlati all'uso della stessa.

La dipendenza fisica si instaura, usualmente, quando un farmaco è assunto per un congruo periodo di tempo con concentrazioni ematiche mantenute relativamente costanti per giorni, settimane o mesi. La sua manifestazione sintomatica è la sindrome d'astinenza, che compare quando l'assunzione cronica è sospesa improvvisamente o in seguito alla somministrazione di specifico antagonista.

Si ritiene che l'astinenza sia da considerare come uno stato motivazionale analogo ad una deprivazione biologica (fame, sete, astinenza sessuale ecc.).

Neppure la capacità di indurre dipendenza fisica può essere considerata caratteristica patognomonica delle sostanze di abuso. Dipendenza fisica e tolleranza acquisita sono espressione della capacità di un farmaco di provocare reazioni adattative da parte dell'organismo, ma non costituiscono il requisito minimo che una sostanza deve possedere per mantenere il "drug seeking behaviour" (comportamento di compulsiva ricerca). La dipendenza fisica può però contribuire all'instaurarsi di abuso per evitare la comparsa dei sintomi spiacevoli che seguono la deprivazione. Essa costituisce il substrato biologico del "rinforzo negativo", per il timore, assai vivo nel tossicomane, di sperimentare l'astinenza.

7.4.3 Dipendenza psicologica/psichica

Sebbene la dipendenza psicologica/psichica talvolta non si accompagni a delle manifestazioni fisiche chiaramente quantificabili, si può ragionevolmente assumere che delle modificazioni si verifichino, invece, nel cervello, a livello molecolare e recettoriale.

Concetto fondamentale nella definizione della dipendenza psichica è il "craving”, termine inglese che esprime il desiderio incontrollabile, la bramosia irrefrenabile, che porta il tossicodipendente ad assumere la droga in maniera continuativa. Esistono due componenti di questo fenomeno: una è rappresentata dalla disforia, legata all'impossibilità di ottenere la sostanza desiderata, mentre l’altra è rappresentata dallo stato di "piacere" anticipatorio che precede l'ottenimento della sostanza stessa.

Il "craving" scatena e mantiene il drug seeking behaviour e le ricadute a distanza sono determinate dalla ricomparsa, talora condizionata da fattori esterni, di un "antico" craving non completamente eliminato. Le ricadute sono riconosciute essere la vera malattia del tossicodipendente e la dipendenza psicologica, risulta l'elemento costitutivo fondamentale della tossicodipendenza. È la dipendenza psicologica, dunque, la vera dipendenza, di cui tolleranza e dipendenza fisica sono corollario.

La focalizzazione sugli aspetti della sintomatologia somatico-macroscopica della sindrome di astinenza, ha lasciato ricaduta e craving all'interpretazione delle discipline psicologiche e sociali, essendo, un tempo, inimmaginabile un possibile e specifico correlato biologico sotteso alla sintomatologia comportamentale. In realtà sono moltissime le variabili che agiscono simultaneamente nell'influenzare la probabilità che una persona divenga un consumatore occasionale di droga, o un tossicodipendente. Alcune di queste riguardano la sostanza stessa, altre la persona che ne fa uso, altre ancora sono rappresentate da fattori ambientali.

Per quanto riguarda la variabile "sostanza", le droghe si differenziano anche per la capacità di indurre sensazioni piacevoli immediate negli individui. Sono queste sostanze che inducono un "rinforzo positivo". Il termine rinforzo viene utilizzato per definire la particolare proprietà delle droghe di produrre degli effetti capaci di indurre nel soggetto il desiderio di riprovarli. Maggiore è il rinforzo, maggiore è la probabilità che la sostanza venga abusata.

7.5. Modelli sperimentali di addiction

Le proprietà di rinforzo di una droga possono essere misurate agevolmente negli animali. Generalmente, i ratti e le scimmie nei quali sia stato opportunamente inserito un catetere venoso connesso con una pompa regolabile da una leva (esperimenti di “self-administration”, auto-somministrazione), imparano rapidamente a lavorare per ottenere iniezioni di droga.

In opportune condizioni gli animali di laboratorio possono diventare dipendenti da sostanze (alcool, tabacco, droghe, farmaci, cibo) e tutti i mammiferi gradiscono e si autosomministrano, con le stesse modalità, le stesse sostanze di cui l'uomo abusa. Questo indica che alla base dell'abuso di sostanze farmacologicamente attive ci sono meccanismi legati a processi biologici tanto importanti da essere rimasti così invariati, nel corso dell’evoluzione, da essere comuni ad animali ed uomo.

Attualmente i criteri di inclusione fra le sostanze di abuso sono fondamentalmente due:

• La volontaria auto-somministrazione da parte di mammiferi non umani.
• L'acuta stimolazione del sistema limbico.

Addiction senza sostanze: gioco d’azzardo, internet, shopping, sesso, lavoro ecc.

7.6 Storia naturale della dipendenza

È possibile distinguere varie fasi e stadi nel rapporto tra soggetto e sostanza d'abuso che conduce alla tossicodipendenza. Sebbene l'operatore venga a contatto prevalentemente con lo stadio più conclamato di questo rapporto, cioè quello della tossicodipendenza, è chiaro che questa è il risultato di un processo durante il quale il rapporto con la sostanza d'abuso si evolve in forme che non sono classificabili come tossicodipendenza ma che non sono meno importanti e degne di attenzione, se non altro perché costituiscono la premessa della tossicodipendenza stessa.

Ciascuna di queste fasi non necessariamente evolve in quella successiva.

Come ogni comportamento motivato la tossicodipendenza comporta tre fasi:

• La fase di acquisizione si attua attraverso vari meccanismi. Inizialmente il soggetto deve imparare a distinguere tra gli effetti piacevoli e quelli spiacevoli della sostanza d'abuso. Infatti tutte le sostanze d'abuso hanno sia proprietà gratificanti che avversive che possono coesistere in una stessa dose. In una seconda fase il soggetto acquisisce stimoli incentivi (apprendimento incentivo) la cui percezione genera "craving" più o meno spiccato. In questo primo stadio della t. il consumo può essere ancora saltuario.
• Nel periodo di mantenimento si consolidano i comportamenti acquisiti ed il soggetto diventa incapace di controllare il "craving".
• Fase dell’estinzione del comportamento d'abuso. Per alcuni soggetti questa fase rientra nella storia personale spesso grazie anche ad un tempestivo ed efficace intervento terapeutico; per altri invece non fa in tempo ad instaurarsi o è interrotta da una ricaduta.

7.7 Dati epidemiologici

Al pari di quanto succede in Europa prosegue anche nel 2013 il trend del calo dei consumi di sostanze stupefacenti in Italia. I dati, che emergono dalle indagini campionarie riferibili agli anni 2012 e 2013, elaborati dall'Osservatorio Italiano delle Droghe del Dipartimento Politiche Antidroga, evidenziano che il 95,04% della popolazione, tra i 15 e 64 anni, non ha assunto alcuna sostanza stupefacente negli ultimi 12 mesi.

Il confronto del trend dei consumi di stupefacenti negli ultimi 11 anni evidenzia un'iniziale e progressiva contrazione della prevalenza dei consumatori di cannabis caratterizzata da una certa variabilità fino al 2008, da una sostanziale stabilità nel biennio successivo 2010-2012, e una tendenza all'aumento nell'ultimo anno. La cocaina dopo un tendenziale aumento che caratterizza il primo periodo fino al 2007, segna una costante e continua contrazione della prevalenza di consumatori fino al 2012, stabilizzandosi nel 2013. Per l'eroina si osserva un costante e continuo calo del consumo fin dal 2004, anno in cui si è osservata la prevalenza di consumo più elevata nel periodo di riferimento.

L'indagine 2013 sui soggetti tra i 15 e 19 anni ha invece sottolineato un lieve aumento di consumatori di cannabis che hanno dichiarato di aver usato la droga almeno una volta nell’ultimo anno. I consumatori di sostanze stimolanti, invece, seguono l'andamento, in lieve calo, della cocaina fino al 2011, ma negli ultimi due anni si osserva una lieve tendenza alla ripresa dei consumi soprattutto nel nord.

Per quanto riguarda i soggetti tossicodipendenti con bisogno di trattamento risultano essere circa 438.500 con un tasso 11/1.000 residenti di età compresa tra i 15 e i 64 anni. Di questi circa 277.700 (7,1/1.000 residenti) non risultano essere in trattamento presso i Servizi di assistenza.

Di particolare interesse nell'ambito del fenomeno dei consumi di sostanze stupefacenti è il consumo di più sostanze psicoattive, legali e illegali, connotato in letteratura con il termine "policonsumo". I dati mostrano che la combinazione alcool, tabacco e cannabis è la più diffusa, e rappresenta il 64% dei policonsumatori.

7.8 Criteri di classificazione

Le sostanze di abuso possono essere classificate secondo criteri:

• Giuridici (legali e illegali).
• Di pericolosità (leggere e pesanti = caffeina/cocaina/allucinogeni, barbiturici).
• Di preparazione (naturali, semisintetiche e sintetiche = vedi vari riferimenti).
• Farmacologici (in base a caratteristiche farmacodinamiche e strutturali = + accettata).

I criteri giuridici risentono delle legislazioni dei singoli Stati. Ogni società accetta alcune sostanze come lecite e ne condanna altre come illecite. In Italia, negli U.S.A. e nella gran parte dei Paesi dell'Europa Occidentale, alcool etilico e nicotina sono considerate vere "droghe nazionali". In alcuni Paesi Mediorientali la cannabis è tollerata mentre gli alcolici sono proibiti.

Nelle zone andine del Sud America, le foglie di coca sono usate per sedare la fame e migliorare la possibilità di eseguire lavori pesanti ad elevata altitudine. Distinguere le sostanze lecite dalle illecite, in molti casi, dipende più che dalla loro effettiva tossicità, dal giudizio sociale.

Organi di controllo nazionali e sovranazionali pubblicano, e periodicamente aggiornano, le Schedule delle Sostanze Controllate. In Italia il DPR 309/90 all'art.14 ha classificato le sostanze stupefacenti e psicotrope, suddividendole in 6 tabelle. La tab. 1 comprende l'oppio e i suoi derivati, la coca e i suoi derivati, le sostanze amfetaminiche, gli allucinogeni